Promovendo a transição fisiológica ao nascimento:
Reavaliação da reanimação e momento de
clampeamento do cordão
Promoting physiologic transition at birth: Re-examining resuscitation and the
timing of cord clamping
S. Niermeyer, S. Velaphi / Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2013;18: 385e392
Apresentação: Juliana Ferreira Gonçalves
Coordenação: Evelyn Mirela
HRAS/HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 26 de maio d 2014
NEONATOLOGIA
Resumo:
 O clampeamento tardio do cordão umbilical é recomendado para
prematuros que não necessitam de reanimação;
 No entanto, a abordagem no recém-nascido (RN) com sinais de
comprometimento fetal, prematuridade extrema, extremo baixo
peso ao nascer ou apnéia prolongada ainda não é clara;
 Estudos experimentais em animais mostram que o clampeamento
tardio do cordão após o inicio da respiração promove estabilidade
cardiovascular nos primeiros minutos após o nascimento;
NEONATOLOGIA
 Ao invés de atrasar o clampeamento do cordão por um período
fixo antes do início da reanimação um conceito mais fisiológico de
temporização surgiu, a primeira respiração;
 Ainda são necessários mais estudos para avaliar os benefícios da
reanimação com o cordão intacto.
NEONATOLOGIA
Introdução
 1.1 Casos:
1. RN de 29 semanas, apresentação pélvica, nascido de parto cesárea com
anestesia peridural, bolsa rota no ato, líquido claro. Ao nascer, apresentou
braços flexionados, porém não chorou. RN foi recebido em campos
aquecidos e posicionado corretamente. O RN respira entre 10-15 seg , feito
estímulo tátil suave, não foi observado excesso de secreção por esse motivo
não foi aspirado. Evoluiu com melhora do padrão respiratório mantendo
respiração espontânea após 45 seg. O clampeamento do cordão é feito com
1 min. O bebê evoluiu com melhora progressiva da respiração e tornou-se
mais ativo a medida que foi se aquecendo. Necessitou de CPAP à 30 % e a
frequência cardíaca (FC) manteve se > 100 bpm.
NEONATOLOGIA
2.
RN de 29 semanas, nascido de parto cesárea. Ao nascer, apresentou braço
flexionados, porém não chorou. Ao ser recebido, imediatamente foi
clampeado o cordão umbilical. RN evoluiu com apnéia e hipoatividade
mesmo após aquecimento. Foi submetido à CPAP com FiO2 30% e
apresentou queda da FC para 70bpm. Foi iniciado VPP sendo necessário o
aumento da FiO2 para 60%. Após 3 minutos o RN adquire respiração
espontânea e evolui com aumento da FC para >100bpm.
NEONATOLOGIA
 Diretrizes de reanimação neonatal atuais recomendam a rápida
avaliação logo após o nascimento para avaliar necessidade ou
não de reanimação neonatal (1);
 3 perguntas de avaliação rápida :
RN a termo?
Está respirando?
Bom tônus
muscular?
NÃO
Reavaliação subsequente da
FC e respiração. Se
necessário utilizar
algorítimo de reanimação.
Passos iniciais da
reanimação: prover
calor, secar, aspirar,
estímulo tátil.
NEONATOLOGIA
 O clampeamento do cordão deve ser adiado por pelo menos 1
min em RN que não necessitem de reanimação porém, as
evidências são insuficientes para recomendar um tempo de
fixação naqueles que necessitem de reanimação (2);
 De um modo geral quando os passos iniciais são fornecidos com
o cordão umbilical intacto, o RN estabelece uma respiração
espontânea normal e precisa apenas de CPAP e uma baixa
concentração suplementar de oxigênio;
NEONATOLOGIA
 Quando o cordão umbilical é clampeado imediatamente após o
nascimento há um risco maior de apnéia e queda do débito
cardíaco levando a necessidade de pressão positiva;
 Maiores concentrações de oxigênio são necessárias para
alcançar uma saturação adequada;
 A FC normal e respiração espontânea são alcançados alguns
minutos após ventilação com pressão positiva;
 Barcroft (3) relatou que a bradicardia ocorre no feto em resposta
a oclusão do cordão umbilical
NEONATOLOGIA
 O RN que ainda não apresentou a primeira respiração espontânea
o clampeamento precoce do cordão umbilical pode levar à
bradicardia;
 Dawes et al (4,5), realizaram uma experiência em macacos onde
observou que mesmo em fetos privados de ventilação adequada
se o sangue e a pressão mantiverem acima de um limiar crítico
pode-se conseguir rapidamente a restauração do ritmo cardíaco,
retorno da respiração espontânea e pressão arterial
proporcionando ventilação positiva.
 Especialmente RN prematuros extremos, muito do volume
fetoplacentário fica na placenta (6), o que pode ser necessário
expansão de volume para restaura a FC.
NEONATOLOGIA
 O atraso no clampeamento do cordão pode facilitar a transição
fisiológica da hemodinâmica ao nascimento;
 Para crianças que não sofreram graves injúrias intra-útero, a
abordagem proposta pode
reanimação na sala de parto.
diminuir
a
necessidade
de
NEONATOLOGIA
Fisiologia da transfusão placentária
 Durante a vida fetal, a distribuição do volume sanguíneo feto-
placentário sofre alterações de acordo com a evolução da
gestação;
 No inicio da gestação há um maior volume de sangue circulante
na placenta, quando a gestação já está avançada há um maior
volume de sangue circulante no feto;
 No minutos iniciais após o nascimento a transferência de sangue
da placenta para o feto persiste através da veia umbilical;
NEONATOLOGIA
 O fluxo sanguíneo da placenta para o feto é maior no primeiro
minuto porém persiste até a constrição das artérias umbilicais
que acontece quando a pulsação do cordão cessa;
 O volume de sangue transferido ao RN nesse período varia entre
25-40 ml/kg e depende de uma série de fatores decorrentes da
gestação, início da respiração, contrações uterinas e posição
relativa da placenta e da criança (7-9);
 O clampeamento tardio do cordão umbilical tem benefícios
imediatos e tardios;
NEONATOLOGIA
 Dentre os benefícios imediatos destaca-se os efeitos na
adaptação cardiopulmonar;
 Em prematuros, observa-se a redução da necessidade de
transfusão de sangue, redução da incidência de hemorragia
intraventricular e enterocolite necrosante (10);
 Em RN a termo há um aumento do hematócrito ao nascimento
melhorando os níveis de ferro e diminuindo o risco de anemia na
infância (11);
NEONATOLOGIA
Clampeamento do cordão imediatamente antes do início da
respiração
 Brady e James (14) sustentam a hipótese de que o clampeamento
imediato do cordão umbilical antes da expansão do pulmão, leve
uma queda na resistência do leito vascular placentário. Dessa forma,
não há alteração leito vascular pulmonar onde a resistência continua
elevada resultando na estimulação de barorreceptores aórticos e
consequentemente em bradicardia reflexa;
 O pinçamento do cordão umbilical antes do inicio da respiração
resultou em diminuição do fluxo de saída do ventrículo direito e
persistentemente em um baixo fluxo sanguíneo pulmonar levando
ainda a grandes flutuações de pressão arterial e fluxo sanguíneo da
carótida;
NEONATOLOGIA
Clampeamento do cordão umbilical após inicio da respiração
 Bhatt et al (16) compararam 2 grupos de modelos experimentais
de cordeiro onde era realizado o clampeamento tardio (após o
início da respiração) e precoce (antes do início da respiração) do
cordão umbilical;
 Foi possível concluir que o estabelecimento da expansão
pulmonar prévia através do clampeamento tardio do cordão
resulta em frequência cardíaca estável e aumento progressivo
do fluxo sanguíneo pulmonar e carotídeo;
NEONATOLOGIA
 O grande foco dos estudos randomizados vem sendo os RN
prematuros extremos e RN que requerem reanimação, com
adicionais informações clínicas a respeito do impacto do atraso
do clampeamento do cordão nos RN que necessitam.
 Poucos estudos foram publicados ressaltando os efeitos a curto
prazo do clampeamento tardio do cordão nesse grupo;
 Kaempf et al (18), avaliaram os efeitos do clampeamento tardio
em 249 RN e entre eles, RN de muito baixo peso e baixo peso ao
nascer menores que 35 semanas;
NEONATOLOGIA
 Foi possível evidenciar que o Apgar do 1º minuto foi melhor nos
bebês com clampeamento tardio (45 seg) além de menor índice
de reanimação em sala de parto. Não foi evidenciado diferença
na temperatura dos RN com clampeamento tardio ou precoce;
 Em um outro estudo (19) muito semelhante em RN de muito
baixo peso e abaixo de 30 sem, não foi evidenciado diferença
nos valores de Apgar no 1º ou 5 º minuto e não houve alteração
na prevalência de intubação na sala de parto. A incidência de
temperaturas <36,3º foi menor entre as crianças que foram
submetidas ao clampeamento tardio do cordão assim como
enterocolite necrosante e perfuração intestinal.
NEONATOLOGIA
Um paradigma refinado
 O
clampeamento tardio do cordão umbilical até o
estabelecimento da respiração, promove uma transição mais
fisiológica da hemodinâmica ao nascimento, levando a benefícios
aos prematuros e crianças deprimidas;
 Praticamente todos os sistemas e órgãos são acometidos durante
a transfusão placentária e a transfusão mais fisiológica pode
minimizar o risco de complicações;
NEONATOLOGIA
 Medidas
como a administração esteróide pré-natal na mãe,
clampeamento tardio do cordão e uso de baixas concentrações de
oxigênio durante a reanimação são medidas simples e de grande
impacto para em países pobres ou subdesenvolvidos;
A avaliação dos passos iniciais (secar, fonte de calor, aspiração) são
medidas que podem ser instituídas com o cordão ainda intacto;
 Embora os passos iniciais de reanimação possam ser realizados no
abdome ou peito da mãe, tal posicionamento dificulta a ventilação e
aumentam a preocupação com relação a força hidrostática que pode
levar ao retorno do sangue do feto para a placenta;
NEONATOLOGIA
 A ventilação com pressão positiva pode ser realizada sobre uma
superfície plana adjacente à mãe, mantendo o cordão umbilical
intacto;
 A reanimação dos RN nascidos de cesárea é ainda mais complexo
devido a necessidade de equipamento estéril.
NEONATOLOGIA
Ordenha do cordão umbilical
 O atraso no clampeamento do cordão pode interferir no sangramento
materno, colocando em risco a vida da mãe;
 Dificuldade de posicionamento do RN na reanimação;
 Dificuldade de proteção térmica em RN de muito baixo peso;
-> Nesses casos a ordenha do cordão antes do clampeamento torna-se
uma alternativa. O procedimento de ordenha pode ser realizado em
18±5 segundos (42), em contraste com 30-180 segundos
recomendados, aumentando a transferência de sangue da placenta
para o bebê.
NEONATOLOGIA
 O aumento do volume de sangue nos pulmões após a ordenha
do cordão é benéfica;
 Os RN prematuros após ordenha do cordão apresentaram maior
pressão arterial média em admissão na UTI, aumento da
oxigenação cerebral e melhora na função diastólica do VE (45);
 Essas crianças mantém maiores níveis de pressão arterial,
sistólica e diastólica com 48 horas de nascimento e maior FC com
12 horas de nascimento (46);
NEONATOLOGIA
 A média de volume transferido para o feto através da ordenha
varia de 75- 125 ml (43,48) havendo um aumento do volume de
sangue em até 22% e aumento do hematócrito em até 45% (49);
 Poucas são as evidências associadas aos efeitos adversos do
procedimento (realizado por 3-5 vezes - 42,45,47,51,52); 10
vezes por 5 minutos pode ser maléfico ao RN (50).
NEONATOLOGIA
Lacunas no conhecimento e áreas para pesquisa
 Registro de tempo para o inicio de respiração e tempo de
clampeamento de cordão sobretudo em crianças participantes
de pesquisas caracterizando melhor reanimação e resultados a
longo prazo de hemorragia intracraniana, displasia
broncopulmonar, enterocolite necrosante, transfusões de sangue
ou neurodesenvolvimento;
 Dados mais precisos sobre alterações à curto prazo nos na
hemodinâmica (sinais vitais e exame físico);
NEONATOLOGIA
 Solicitação de exames;
 Modificadores potenciais da transfusão placentária;
** Mais estudos envolvendo todos os aspectos relacionados ao
clampeamento do cordão umbilical devem ser disponibilizados
para uma melhor compreensão sobre o assunto.
NEONATOLOGIA
 Em suma:
O atraso no clampeamento do cordão até que o
RN estabeleça a respiração ou que esteja
sendo ventilado, melhora o estado
hemodinâmico logo após o nascimento.
Em situações onde o atraso do clampeamento
do cordão não for possível, ordenha do
cordão pode conseguir resultados
semelhantes ao atraso no clampeamento do
cordão.
CONSULTEM TAMBÉM!
Estudando juntos!
Dr. Paulo R. Margotto
Como melhorar o débito cardíaco no recémnascido ventilado?
Autor(es): Benjamim J Stenson (UK). Realizado
por Paulo R. Margotto


Há um estudo do Japão (Hosono S, Mugishima H, Fujita H,
Hosono A, Okada T, Takahashi S, Masaoka N, Yamamoto T.
Blood pressure and urine output during the first 120 h of life in
infants born at less than 29 weeks' gestation related to umbilical
cord milking. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009
Sep;94(5):F328-31) randomizaram 40 RN prematuros entre 24 e
28 semanas (20 com clampeamento imediato e 20 após breve
período de ordenha; alguém segura 30 cm de cordão umbilical
cheio de sangue e 10 cm/segundo ordenha o sangue de volta para
o RN e depois deixa o cordão encher novamente). Os grupos
foram semelhantes. A hemoglobina inicial foi significativamente
maior no grupo da ordenha (16,5 versus 14,1g%). Durante as
primeiras 12 horas, a pressão arterial foi significativamente maior
no grupo da ordenha. O débito urinário foi, nas primeiras 72
horas, significativamente maior no grupo com ordenha do
cordão. Acho interessante esta conduta para o RN que está mal
ao nascer: ao fazer a ordenha por 10-20 segundos podemos dar
ao RN a oportunidade de ter um volume sanguíneo maior, o que
pode fazer toda a diferença no prognóstico. No entanto, há certa
preocupação de que esta ordenha vigorosa do cordão possa ter
um efeito sobre o endotélio dos vasos sanguíneos e jogar coisas
ruins para o sangue. Precisamos de mais pesquisas antes de
concluir que é uma prática segura.
 Mudanças na pressão arterial sistólica e
diastólica nos primeiros 120 minutos de
vida (Milked: grupo com ordenha do
cordão
 Mudanças no volume urinário nas
primeiras 120 horas (Milked: grupo
com ordenha do cordão
Renimação Neonatal-Condutas 2011
Autor(es): Jucille Meneses (I Congresso
Paraibano de Saúde Materno-Infantil, 30/3 a
1/4/2011, Campina Grande)
Novas Normas de Reanimação Neonatal-2010
Autor(es): Jeffrey M. Perlman, Jonathan Wyllie,
John Kattwinkel et al. Realizado por Paulo R.
Margotto e Olivier Wing
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OS PRINCIPAIS TÓPICOS NEONATAIS EM 2010 FORAM OS SEGUINTES:
-a progressão para o próximo passo após a avaliação inicial é agora definida pela
avaliação simultânea de dois sinais vitais: a frequência cardíaca (FC) e a frequência
respiratória (FR|). A oximetria de pulso deve ser usado para avaliar a oxigenação devido
à avaliação da cor não ser confiável.
-para os RN a termo é melhor iniciar a reanimação com ar do que com oxigênio 100%
-a administração de oxigênio suplementar deve ser regulado pelo misturador de ar e
oxigênio (blender) e a concentração administrada deve ser guiada pelo oxímetro de
pulso
-as evidências disponíveis não dão suporte ou refutam a aspiração endotraqueal
naqueles RN com líquido meconial, mesmo que nasçam deprimidos
-a taxa de compressão torácica/ventilação deve permanecer em 3:1 para os RN, a menos
que a parada seja de etiologia cardíaca, quando deve ser considerada maior taxa (15:1)
-considerar o uso da hipotermia terapêutica para os RN a termo e próximo do termo
com síndrome hipóxico isquêmica moderada a severa, mediante protocolo (iniciar nas
primeiras 6 horas de vida, por 3 dias e reaquecimento em 4 horas) e seguimento destes
bebês.
-descontinuar a reanimação se após reanimação adequada não houver batimentos
cardíacos após 10 minutos. Não há evidências disponíveis para qualquer recomendação
naqueles RN que se mantêm com FC <60 e >0.
-atrasar o clampeamento do cordão por 1 minuto nos RN que não requeiram reanimação; as
evidências são insuficientes para recomendar ou refutar o tempo de
clampeamento do cordão naqueles que requeiram reanimação
OBRIGADA!
Dr. Juliana F. Gonçalves