Tamanho materno e tamanho da placenta prevêem doença
coronariana em homens
Eur Heart J. 2011 32(18):2297-303
Apresentação: Eslei Judson Lisboa Leitão, Luciana M. M. Santiago e Tairone Pires Castro
Freitas
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 10 de agosto de 2012
Consultem o Artigo Integral!
• Mother's body size and placental size predict coronary heart
disease in men.
• Eriksson JG, Kajantie E, Thornburg KL, Osmond C, Barker DJ.
• Eur Heart J. 2011 Sep;32(18):2297-303. Epub 2011 Jun 1.
• PMID:
• 21632601
• [PubMed - indexed for MEDLINE]
• Related citations
Introdução
• Pessoas que, embora tenham nascido a termo e tenham peso
ao nascer no limite inferior da normalidade, possuem risco
aumentado de doença coronariana.
• Pensa-se que seja reflexo da Programação Fetal.
• Programação fetal é o processo pelo qual a subnutrição
intrauterina e consequente pequeno tamanho corporal ao
nascimento alteram a expressão gênica e culminam com
alterações em órgãos e sistemas ao longo da vida.
Introdução
• Fatores que influenciam na nutrição fetal:
1.dieta da mãe durante a gravidez
2.dieta ao longo da vida.
São expressos através
3.Metabolismo
de seu peso e altura
4.capacidade placentária de transportar nutrientes da mãe para
o feto
• O peso da placenta correlaciona-se com o peso ao nascer
Feto desnutrido em meados de gestação pode expandir a
superfície da placenta para extrair mais nutrientes da mãe.
Isto gera elevado peso placentário em relação ao peso do RN.
Introdução
Tanto baixo quanto alto pesos placentários (em relação ao
peso de nascimento) têm sido vistos como preditores de
doença cardiocoronariana.
• Isto indica que tamanho placentário está ligado à programação
fetal de doença cardiocoronária.
Peso da placenta é um marcador de tamanho bruto
placentário porque não distingue entre o tamanho da
superfície e o da espessura.
• crescimento da superfície reflete o recrutamento das artérias
espiraladas
• crescimento espessura reflete a profundidade da invasão do
endométrio
• ambos são pré-requisitos para função placentária adequada.
Introdução
• O presente trabalho examina como o tamanho e forma da
superfície placentária se relacionam com doença coronariana.
• A coorte dos nascidos em Helsinki(The Helsinki Birth Cohort)
compreende homens e mulheres nascidos durante 1934-44. O
tamanho da superfície placentária foi rotineiramente
registrado.
• A priori, é provável que a contribuição do tamanho da
placenta para programação fetal dependerá da história
nutricional da mãe
Introdução
Hipótese do presente estudo:
A associação entre baixo peso ao
nascer e doença coronária reflete
combinações do tamanho do corpo
materno e do tamanho da placenta
que restringe a nutrição fetal e
crescimento a a Programação do Feto
Métodos
• Desenho do estudo:
 Coorte prospectivo
Critérios de inclusão: nascidos em Hospital Universitário ou
Hospital Maternidade em Helsinki, durante 1934-44 e que
passaram por clínicas de saúde infantil.
Critério de exclusão: quando migraram da Finlândia ou
morreram (outras causas).
 Participaram 6975 homens
• Variáveis:
 Altura da mãe e peso no final da gravidez
 Idade, paridade e data da última menstruação
 O peso e comprimento do bebê. Foi calculado o índice
ponderal (peso /altura³).
Métodos Estatísticos
• As medições placentárias foram correlacionadas,
• r = 0,58 para comprimento e largura
• r = 0,50 para peso e comprimento
• e r = 0,45 para peso e largura.
• Assumindo que a placenta possui uma superfície elíptica
estimou-se a área de superfície da placenta como o
comprimento × largura × π/4.
• Utilizou-se a diferença entre o comprimento e largura para
determinar o grau de ovalização da superfície da placenta.
• Presumindo uma Constante de densidade estima-se a
espessura da placenta como peso dividido pela área.
Métodos Estatísticos
• Usando o número de identificação pessoal atribuído a cada
cidadão finlandês, os pesquisadores identificaram todas as
internações hospitalares e óbitos por doença coronariana
entre os homens durante 1971-2003
• Ao se determinar no grupo estudado presença de doença
cardíaca e coronariana, foram utilizados códigos da
classificação internacional de doenças (CID) que definem
infarto do miocárdio e cardiopatia isquêmica.
Métodos Estatísticos
• Todas as altas hospitalares na Finlândia são registradas no
Registro Nacional de Alta Hospitalar, e todas as mortes são
registradas no Registro de Nacional de Mortalidade.
• Ao todo, 655 homens tinham sido admitidos ou tinha morrido
de doença coronariana.
• O valor equivalente para as mulheres era de 166 e, portanto,
restringe nossas análises aos homens.
Métodos Estatísticos
• O ponto final para a análise de sobrevivência foi a primeira
admissão ao hospital com doença arterial coronariana, ou a
morte pela doença.
• A mediana da idade no final do seguimento foi de 60,8 anos
(intervalo interquartil 58,4-63,2).
• Foi usado modelo de riscos proporcionais de COX para calcular
as razões de risco para doença cardíaca coronária para um
aumento unitário nas medições maternas, placentárias,
tamanho de nascimento e a duração da gestação.
Métodos Estatísticos
• Para determinar a significância estatística de tendências na
doença coronariana, as medidas foram analisadas como as
variáveis contínuas, embora eles sejam apresentados nas
tabelas como grupos.
• Os testes de significância foram bicaudais e foi P= 0,05 como
o limite de significância estatística.
• Subdividiram-se as mães de acordo com o seu índice de massa
corporal médio na gravidez
Métodos Estatísticos
• Também examinaram as primíparas e multíparas
separadamente
• os processos de placentação são diferentes nas primeiras e
posteriores gestações.
• Software usado foi o SPSS versão 15.
Resultados
•Houve 655 casos de doença
coronária, dos quais 211
morreram.
•A Tabela 1 mostra o
tamanho médio das mães,
das placentas, e recémnascidos. Nem a altura da
mãe, peso, idade, nem
paridade previu doença
cardíaca coronária. Ademais,
a doença não estava
relacionado com a duração
da gestação.
O QUE SIGNIFICA O hazard ratio?
Consultem (na página 83)
Estatística computacional: Uso do
SPSS - o essencial
Autor(es): Paulo R. Margotto
Hazard ratio: análise de regressão de Cox para análise multivariada
(interpretação semelhante a odds ratio)
Resultados
• A Tabela 2 mostra hazard ratio para doença coronariana de
acordo com o tamanho do corpo dos homens e o tamanho da
placenta no momento do nascimento.
• A doença foi associada com baixo peso (dados não mostrados,
P =0,0006) e mais fortemente com índice ponderal baixo
(Tabela 2).
• Hazard ratio aumentou com a redução da largura da
superfície placentária (P = 0,01).
• Não houve a mesma tendência de aumento do hazard ratio
com o tamanho da superfície, no entanto, AUMENTOU assim
que a diferença entre o tamanho e a largura aumentou ou
seja, quando a superfície placentária tornou-se mais oval
(Tabela 2).
Tabela 2
Resultados:
• Houve uma interação estatisticamente significativa entre os
efeitos da ovalização e a altura da mãe (p=0,03) : tendência a
doença cardiocoronariana com uma superfície oval placentária
foi limitada aos homens com mães de baixa estatura.
• Observou-se que se o efeito de ovalização variou com a
paridade da mãe. Tabela 3 e Figura 1 mostram que o efeito
limitou-se a homens cujas mães eram primíparas.
• Nestes homens a taxa de risco para doença coronariana foi de
1,14 (95% intervalo de confiança 1,08-1,21; P < 0,0001) para
cada centímetro de aumento da diferença entre o
comprimento e a largura da superfície placentária.
• A interação entre os efeitos de ovalização e paridade materna
era fortemente significante estatisticamente (Tabela 3).
• A interação não foi alterada por exclusão de gestações
complicadas por pré-eclâmpsia.
Resultados
• As mães foram subdivididas em torno da mediana de seus
índice massa corporal durante a gravidez (26 kg/m²).
 Entre os homens cujas mães eram baixas, os efeitos de uma
placenta oval na doença coronariana tardia não diferiram nos
dois grupos maternos de índice de massa corporal.
 A Tabela 4 mostra, no entanto, que entre os homens cujas mães
eram altas, havia diferentes associações entre o tamanho da
placenta e doença coronariana nos dois grupos de índice de
massa corporal.
• Nos homens cujo índice de massa corporal da mãe foi acima
da mediana, a doença coronariana foi associada com o baixo
peso da placenta e pequena área placentária (Tabela 4).
 Nestes homens a razão de risco foi de 1,25 por 40 cm² de redução
da área de superfície (1,10-1,42, P= 0,0007) .
Resultados
• Efeitos da baixa área da placentação em toda a gama de
índices de massa corporal das mães: aumentou risco de
doença coronariana progressivamente com o aumento do
índice de massa corporal materno (P para a interação = 0,01).
• Nos homens cujo índice de massa corporal da mãe ficou
abaixo da mediana (Tabela 4),a doença coronariana foi
relacionada a uma alta relação entre peso placentário e peso
ao peso de nascimento e uma alta proporção de área
placentária no peso de nascimento (P = 0,02).
• Nestes homens o hazard ratio foi de 1,07 (1,02-1,13, P = 0,01)
por aumento de 1% no peso da placenta / relação peso de
nascimento.
Resultados
• Em nenhum dos três fenótipos placentários que predisseram
doença cardíaca coronária (Tabelas 2 e 4) a doença foi
associada com a espessura da placenta.
• Interação com peso ao nascer:
• Não houve interação entre os efeitos exercidos pelo tamanho
placentário e os exercidos pelo peso ao nascer na origem da
doença coronariana tardia
• A classe social:
• Tamanho da placenta não estava relacionado com a classe social
da mãe ou a classe social dos próprios homens.
• As associações entre o tamanho da placenta e doença
coronariana foram pouco alteradas pelo ajuste de uma ou outra
classe social.
Discussão
•Os autores relataram que três combinações de tamanho do
corpo materno e do tamanho da placenta predizem sobre
doença cardiocoronariana tardia nos homens.
• A doença foi associada com
• uma superfície placentária ovalada em mães baixas
• uma pequena superfície placentária em mães cujos altos índice
de massa corporal era acima da mediana
• uma grande superfície placentária em relação ao peso de
nascimento em mães altas cujo índice de massa corporal foi
abaixo da média
• Os três fenótipos placentários maternos podem refletir três
situações diferentes em que um feto se torna desnutrido; este
fato programa a doença cardiocoronariana
Discussão
• Essas associações foram independentes da classe
social dos homens ou de seus pais.
• Em cada combinação de tamanho do corpo
materno e do tamanho da placenta dos bebês
que desenvolveram a doença coronariana, houve
tendência desses pacientes apresentarem um
baixo índice ponderal, indicando que eram mal
nutridos.
Discussão
• Causas de desnutrição fetal:
•
Estado nutricional da mãe e seu metabolismo limitam a
disponibilidade de nutrientes na superfície da placenta ou
afetam adversamente o desenvolvimento da função
placentária.
• Assim, as previsões de doença coronariana, de acordo com o
tamanho e forma da placenta, são condicionadas pelo
tamanho do corpo da mãe.
• Por esta razão, a análise requer subgrupos de mães definidos
pelo seu tamanho corporal.
Discussão
Fenótipos Placentários:
1. Superfície Oval da placenta:
• A alteração da implantação placentária compromete seu
crescimento em largura gerando superfície ovalada. Ex: préeclâmpsia (geralmente ocorre em primíparas).
• Conclusão: superfície placentária ovalada é marcador de
placentação precoce alterada em primíparas, leva à desnutrição
fetal e programa doença coronariana.
• Associação entre placenta oval e doença arterial coronariana foi
restrita aos homens cujas mães eram primíparas (Figura 1).
• Associação entre placenta oval e doença arterial coronariana foi
restrita aos homens cujas mães eram baixas – menor taxa
metabólica, menor síntese protéica durante gestação. Isso torna
seus fetos mais vulneráveis a desnutrição caso haja placentação
inadequada
Discussão
2.
•
•
Superfície placentária pequena:
Redução da área de superfície e do peso da placenta.
Gravidez normal :
• crescimento placentário (depende da parede uterina) precede o
crescimento fetal (depende da disponibilidade de nutrientes).
•
A restrição do crescimento placentário põe em risco a nutrição do
feto no meio da gestação.
• Em mães bem nutridas essa restrição pode exercer efeito benéfico
(fetos crescem muito rapidamente)
•
A área da placenta diminuída previu doença coronariana em mães
altas e com índice de massa corporal acima da mediana durante a
gravidez.
• Especularam que mães eram bem nutridas, fetos tiveram restrição do
crescimento na metade da gestação, por isso, eles tiveram um baixo
índice ponderal de nascimento.
Discussão
3. Superfície da placenta aumentada:
•
O peso e área de superfície das placentas eram grandes em
relação ao peso de nascimento.
•
Desnutrição leva a resposta compensatória placentária
(expansão de sua área) que pode ser benéfica.
• Caso compensação seja inadequada (feto continua a ser mal
nutrido), haverá necessidade de partilhar seus nutrientes
com essa placenta aumentada e o feto pode tornar-se
magro.
Discussão
• Essa resposta compensatória só ocorre caso a mãe esteja bem
nutrida antes de engravidar.
• A associação entre doença coronária e uma grande área da
placenta em relação ao peso ao nascer só ocorreu em homens
cujas mães eram altas porém com índice de massa corporal
abaixo da mediana durante a gravidez.
• Alta estatura materna indica uma boa nutrição antes da gravidez
• Índice de massa corporal baixo pode indicar má nutrição durante
a gravidez.
Discussão
• Formas que desnutrição fetal e tamanho placentário podem
iniciar doença coronariana:
• Desnutrição fetal (refletida no baixo peso ao nascer) – prevê
fatores de risco para doença coronariana (hipertensão arterial
sistêmica, diabetes mellitus, síndrome metabólica) e alterações
estruturais no miocárdio das crianças
• Superfície oval placentária - pode ser um marcador de
desnutrição fetal ao longo da gestação e pode ser associada com
os fatores de risco supracitados.
• Pequena superfície placentária - efeitos diretos sobre o
desenvolvimento do coração em ovelhas (suprime a proliferação
de miócitos fetais e deprime a taxa de maturação de
cardiomiócitos).
Discussão
• Ao nascimento - quantidade insuficiente de cardiomiócitos e
árvore coronária inadequada. Maturação ocorrerá ao longo da
vida.
• na coorte de nascidos em Helsinki a área da placenta reduzida
está associada com insuficiência cardíaca crônica tardia.
• As alterações metabólicas decorrentes da expansão
placentária no meio da gestação são evidentes no fim da
mesma gravidez.
• Peso placentário elevado em relação ao peso de nascimento está
associado a hipertensão futura. Causa: redução do quantidade
de néfrons
Discussão
• Limitações do Estudo:
As medições da placenta foram feitas durante a rotina prática
de obstetrícia de 70 anos atrás. Medições de rotina dos
diâmetros placentários cessaram em Helsinki em 1970. Nós
discutimos os procedimentos simples utilizados com pessoas
que trabalharam como parteiras naquela época.
A qualidade das medições não foi rotineiramente verificada,
assim como não existem exames de rotina de outras medidas
clínicas, como pressão arterial. O peso médio da placenta foi
acima da média registrada em uma recente série de trabalhos
na Europa.
• Explicação possível para tal fato: o cordão e as membranas não
foram cortados antes da pesagem.
• Isto tornaria as estimativas de espessura placentária menos
precisas.
Discussão
• Limitações do Estudo:
Os erros de medição tenderiam a diminuir a associação entre
o tamanho da placenta e doença arterial coronariana na vida
adulta.
As mães do estudo foram pesadas no final da gestação e não
foram capazes de distinguir os efeitos da massa corporal prégravidez dos ganho de peso durante a gravidez.
O estudo foi restrito a pessoas que tinham visitado clínicas de
acompanhamento infantil.
• Maioria visitava estas clínicas, porém tais visitas foram
voluntárias.
Discussão
• Limitações do Estudo:
As pessoas podem não ser representativas de todos que
agora vivem em Helsinki, embora a distribuição de classe social
na época do nascimento tenha sido semelhante ao da cidade
como um todo.
Identificaram os homens com doença cardiocoronariana por
meio do registro nacional de alta hospitalar e registros de
mortalidade. A validade desses registros foi bem estabelecida.
Discussão
• Limitações do Estudo:
A apuração de doença cardíaca coronária começou em 1970
quando o registro da internação foi estabelecido. Podem,
portanto, ter omitido alguns homens que desenvolveram a
doença em uma idade excepcionalmente jovem.
Os resultados do estudo não podem ser estendidos para as
mulheres entre os quais a doença cardíaca coronária está
associada com baixa estatura ao nascer, em vez de magreza.
Nós não temos dados sobre o padrão de fatores de risco
coronariano entre os homens e, portanto, não é possível
determinar até que ponto as associações entre a doença
cardíaca coronária e tamanho da placenta materna são
mediadas por esses fatores de risco.
Conclusão
•Três combinações de tamanho do corpo materno e do tamanho
da placenta previram doença coronariana tardia nos homens.
•A doença foi associada com
• (i) uma superfície oval placentária em mães baixas
• (ii) uma pequena superfície placentária em mães cujos altos
índice de massa corporal era acima da média
• (iii) a superfície aumentada da placenta em relação ao peso ao
nascer em mães de altura cujo índice de massa corporal estava
abaixo da mediana.
Em cada combinação, os bebês que mais tarde desenvolveram
doença coronariana tenderam a apresentar um baixo índice
ponderal, indicando que eles foram desnutridos.
Conclusão
• Os pesquisadores especularam que as variações em três
processos de desenvolvimento da placenta normal, levem à
desnutrição fetal e programem doença cardíaca coronária.
• O estudo sugere que o tamanho corporal da mãe determina
se o fenótipo placentário programa uma doença coronariana,
• Porque reflete a disponibilidade de nutrientes na superfície da
placenta
• Porque afeta o desenvolvimento e a função da placenta.
Financiamento
•Este trabalho foi financiado por
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British Heart Foundation, a Academia da Finlândia
Paivikki e Sohlberg Sakari Foundation
Fundação de Pesquisa finlandesa Diabetes
Fundação Finlandês para a Investigação Cardiovascular,
Sociedade Médica finlandesa Duodecim
Yrjö Jahnsson Foundation
Finska Lakaresa ¨ llskapet
M. Lowell Edwards Endowment
•Conflito de interesse: nenhum declarado.
ABSTRAT
Consultem também:
Entrevista do Dr. David Barker
(a Paloma Oliveto, do Correio Braziliense (6/6/2011)
Uma estrutura fina e gelatinosa, que se desenvolve na gestação e é descartada depois do
parto. É quase tudo o que a maioria das pessoas sabe sobre a placenta. Esse órgão
temporário, porém, tem um papel muito mais importante que proteger o bebê. Graças
a ele, a gravidez evolui e o feto consegue receber os nutrientes necessários para se
desenvolver. Problemas no tamanho da placenta podem ter consequências futuras
muito mais graves do que se pensa. De acordo com um estudo publicado pelo
European Heart Journal, doenças cardíacas na vida adulta estão relacionadas à
anatomia do órgão.
Autor de best sellers nos Estados Unidos, o médico David Barker, diretor de
uma fundação que leva seu nome e pesquisador do Centro de Estudos do Coração de
Oregon, estuda, desde a década de 1970, o vínculo entre doenças crônicas e vida
uterina. Seu artigo mais recente baseou-se em um estudo epidemiológico na Finlândia,
com dados de 6.975 homens nascidos entre 1934 e 1944, uma época em que os
hospitais registravam o peso da criança ao nascer, assim como o da placenta. Os
arquivos também tinham informações sobre o peso, a altura e a idade da mãe no fim
da gestação.
Usando um número de identificação pessoal que cada cidadão finlandês recebe quando
é registrado, os pesquisadores conseguiram identificar todas as admissões em hospitais
e mortes por doenças coronarianas desses homens, no período entre 1971 e 2003. No
total, eles descobriram 655 casos de problemas cardíacos (infarto do miocárdio e
isquemias) na população estudada — 211 pacientes morreram em decorrência disso.
Em entrevista ao Correio, Barker explica que o estudo se concentrou no sexo
masculino porque as mulheres são menos vítimas de doenças coronarianas do que os
homens.
• A partir de métodos estatísticos, os cientistas constataram que o peso,
a altura e a idade das mães não estavam relacionados à probabilidade
de se desenvolver problemas no coração. O baixo peso ao nascer, o
índice ponderal menor do que a média e o tamanho da placenta,
contudo, tinham associação com as doenças na vida adulta.
“Tanto o peso baixo da placenta quanto o alto, proporcionais ao peso
da criança ao nascer, foram fatores de risco para o desenvolvimento
de doenças coronarianas no futuro. Isso indica que o tamanho da
placenta faz com que o feto ‘programe’ as doenças do coração”, diz o
artigo.
• “O coração já está completo no nascimento, e sua estrutura, que
determina o risco futuro de doenças coronarianas, é moldada pela
estrutura da placenta, por meio da qual o coração bombeia o sangue e
o feto recebe os nutrientes”, afirma Barker. Ele explica que o órgão
temporário, que também é parte do bebê dentro do útero, captura os
nutrientes do sangue da mãe e os transporta até o feto. Para o
cientista, “o desenvolvimento da placenta e os alimentos que ela
fornece são a chave para a saúde da vida inteira”,
•
IMPORTÂNCIA
A placenta tem três funções fundamentais. “Ela é o portão entre a mãe e o bebê,
transferindo comida da mãe e resíduos do feto; ela produz os hormônios necessários para
manter a gravidez; e protege o bebê do sistema imunológico da mãe, que poderia atacá-lo
caso o identificasse como um ser estranho, já que metade dos genes do feto vêm do pai”,
enumera o cardiologista. O desenvolvimento do órgão começa quando o embrião se implanta
no útero da mãe, cerca de oito dias depois da concepção. Na 10ª semana de gravidez, a
placenta já é totalmente funcional. Por ser um órgão tão importante, qualquer anomalia pode
resultar em problemas futuros. No estudo, os cientistas descobriram três combinações entre o
corpo da mãe e o formato da placenta que indicam a probabilidade de a criança sofrer de
doenças cardíacas na idade adulta.
No caso de mulheres baixas, na primeira gestação e com uma placenta em
formato oval, o risco está associado à largura: cada centímetro a mais na diferença
entre o comprimento e a largura aumenta em 14% as chances de a criança sofrer de
problemas coronarianos na idade adulta. Placentas pequenas em mulheres altas e
pesadas aumentam o risco em 25% para cada 40cm² de redução do tamanho do órgão
(comparando-se a um normal). Já entre as mães altas e muito magras com placentas
grandes, a probabilidade cresce 7% para cada 1% de aumento do órgão, também
comparando-se a um normal. Barker lembra que, para excluir qualquer outro fator de risco
externo, como alcoolismo e tabagismo, os cientistas pesquisaram a fundo a ficha médica dos
homens que compuseram o estudo.
•
O cardiologista explica que, na primeira combinação, uma placenta com superfície
oval indica que a implantação do órgão foi interrompida no início da gravidez, causando a
má nutrição do feto, o que, de acordo com ele, está relacionado ao desenvolvimento de
doenças cardíacas na vida adulta. Na segunda combinação, a explicação é que o
subdesenvolvimento da placenta afeta, no meio da gestação, o crescimento do feto, também
porque restringe sua capacidade de absorver os nutrientes da mãe. O último caso relacionase à forma como a mãe se alimenta durante a gestação. “Altura indica boa nutrição antes da
gravidez, mas o índice corporal baixo mostra uma pobre ingestão de alimentos nutritivos
durante a gestação”, diz.
Para um dos coautores do estudo, Eero Kajantie, do Departamento de Cuidados
Primários da Universidade de Helsinki, mais estudos precisam ser feitos para comprovar a
relação entre o formato da placenta e o risco de desenvolvimento de
• doenças coronarianas na idade adulta. Ele, porém, não tem
dúvidas de que a nutrição na fase intrauterina é fundamental
para a saúde do indivíduo. “Doenças crônicas são o produto
do estado nutricional da mãe e do desenvolvimento do feto.
Não é apenas uma consequência de um estilo de vida pouco
saudável na vida adulta”, diz ao Correio. Por isso, ele defende
que, quanto mais a gestante cuidar da alimentação, maior a
proteção que estará oferecendo ao filho, para o resto da vida.
PESO DA PLACENTA
Significado perinatal do peso da placenta
Paulo R. Margotto
• Há evidências, a partir dos estudos de Barker e cl (1993), com
recente confirmação experimental (Johnston, 1995) de uma forte e
independente associação entre pressão arterial na meia idade e peso
ao nascer/peso da placenta (a hipertensão ocorre com maior
freqüência nos indivíduos que tiveram baixo peso ao nascer com
placenta grande). Moore e cl (1996) observaram esta associação
também em crianças na idade de 8 anos (aumento da pressão
diastólica de 0,7 mmHg para cada aumento de 100g no peso da
placenta). Olsen (1994) relatou menor QI nas crianças entre 18 e 42
meses com baixo peso ao nascer combinado com placenta grande.
Eriksson e cl (2000) relataram que crianças que desenvolveram mais
tarde hipertensão arterial e diabetes tipo 2 tiveram placentas
pequenas, além de serem menores ao nascer. Os autores sugeriram
que a hipertensão pode originar da restrição do crescimento intrauterino seguido de um acelerado crescimento pós-natal como
resultado de melhores condições de vida. A restrição do crescimento
leva a uma permanente redução do número de células nos rins e em
outros tecidos e a subsequente aceleração do crescimento pode levar
a uma excessiva demanda metabólica a esta limitada massa celular.
Programação nutricional no feto e recém-nascido (IX
Congresso Iberoamericano de Neonatologia, SIBEN,
Belo Horizonte, 20-23 de junho de 2012)
Autor(es): William Hay (EUA]). Realizado por Paulo R.
Margotto
Temos a possibilidade de melhorar o crescimento e
desenvolvimento ao longo da vida, evitando uma vida de ônus
de doença, além do custo financeiro que vem com isto. Assim
podemos melhorar significativamente os problemas
associados às condições econômicas pelo mundo agora,
simplesmente cuidando melhor através da pesquisa e da
atenção médica dos nossos bebezinhos.
• Então, os distúrbios do desenvolvimento, incapacidades
crônicas, asma brônquica, deficiências cognitivas, síndrome
metabólica câncer e distúrbios psiquiátricos e outros, como
autismo e Alzheimer poderiam ser evitados.
• ESTA É A MINHA MENSAGEM. A Programação é real e o seu
desempenho com os bebes através da pesquisa e da atenção
médica vai fazer uma diferença para a vida destes bebês,
trazendo a eles grandes benefícios.
Curvas de Crescimento Intrauterinas
elaboradas por Paulo R. Margotto, a partir de
uma população de 4413 RN de Brasília, após
as exclusões de fatores clássicos interferentes
no crescimento
[Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies].
Margotto PR.
J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21. Portuguese.
PMID:
14689030
[PubMed]
Artigo Integral
TESE DE DOUTORADO (Centro Latinoamericano de
Perinatologia e Desenvolvimento Humano-CLAP/ OPS /
OMS, Montevideo, Uruguai) CRESCIMENTO INTRA-UTERINO:
Percentis de peso, estatura e perímetro cefálico ao nascer de
recém-nascidos únicos de gestações normais e
Autor(es): Paulo R. Margotto
Margotto, PR
Margotto, PR
Margotto, PR
Margotto, PR
Margotto, PR
Curvas de crescimento
intrauterino: uso de curvas
locais
• [Intrauterine growth curves: the use of local growth charts]
• Margotto PR.
• J Pediatr (Rio J). 2001 May-Jun;77(3):153-5. Portuguese. No
abstract available.
• PMID:
• 14647575
• [PubMed - as supplied by publisher]
• Free Article
• Uma causa de subestimação diagnóstica do RN com retardo do crescimento
intra-uterino (RCIU) é a utilização de curvas inapropriadas de peso em
função da idade gestacional. As curvas de crescimento fetal devem ser
baseadas em fetos com crescimento normal, devendo assim ser excluídos
RN cujas mães tiveram fatores ligados a gestação com risco de retardo do
crescimento, principalmente mães fumantes, mães com pré-eclâmpsia,
eclâmpsia, hemorragia no 2º e 3º trimestres, hipertensão arterial, anemia
crônica, diabetes, gestação múltipla e fumantes e RN com malformação e
natimortos4.
• Entre os distúrbios hipertensivos que comumente ocorrem na gestação
(hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia ,eclâmpsia, hipertensão crônica e
pré-eclâmpsia associada a hipertensão crônica), a pré-eclâmpsia severa e a
eclâmpsia são as mais significativamente associadas à restrição do
crescimento fetal (OR =1,97 95% IC: 1,43 - 2,73 e OR = 1,95 95% IC: 1,14 3,37, respectivamente)19.
• Estudo recente relata que o fumo no 2º trimestre da gestação afeta o
crescimento fetal independentemente da idade, nível socioeconômico, nível
educacional e raça. Nenhuma característica parece proteger contra o efeito
do cigarro no feto20.
• Ao se comparar dados antropométricos, devemos usar o melhor padrão de
comparação derivado da nossa população, selecionada através da exclusão
de fatores que interfiram no crescimento intra-uterino, para sabermos o
quanto estamos longe do padrão de excelência.
•
A Curva de Lubchenco et al.17 é uma das curvas mais utilizadas entre nós. Apesar da sua
importância histórica, foi realizada quando não se conheciam muito dos fatores que
alteram o crescimento fetal. Assim, ao classificarmos nosso RN utilizando a curva de
Lubchenco et al17, muitos RN pequenos para a idade gestacional (PIG) seriam classificados
como RN adequados para a idade gestacional (AIG) e RN AIG seriam classificados como
grandes para a idade gestacional, uma vez que valores absolutos de peso na curva de
Lubchenco et al.16 são os menores já relatados na literatura, especialmente nas idades
gestacionais mais avançadas.
• Há uma substancial diferença nas várias curvas de crescimento intra-uterino na definição do
percentil 10, que é o percentil de corte mais utilizado na definição do RN PIG. No estudo
que realizamos no Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP)21,
envolvendo um número final de 4.413 RN após as exclusões de condições que afetam o
crescimento intra-uterino (fumo, hipertensão, anemia, malformações, anemia crônica,
hemorragia no 2º e 3º trimestres, diabetes, gestação múltipla), detectamos diferenças
bastantes evidentes entre vários estudos nacionais e internacionais, chegando a 660g na
semana 32, 302g na semana 36, 448g na semana 38, 590g na semana 40 e 441g na semana
42. Assim , um mesmo RN pode ser PIG em um estudo e AIG em outro, gerando resultados
conflitantes no estudo de fatores de riscos para o RN com crescimento intra-uterino
retardado e nos estudos de prognósticos deste RN22.
• Comentando sobre curvas de crescimento intra-uterino, Tanner18 questiona qual padrão
deve ser usado em Uganda: o de Boston ou o da Inglaterra, os padrões globais de Uganda
ou os padrões derivados do grupo de melhores condições identificado em Uganda. Na
opinião do autor, o último é o que dever ser utilizado.
• Portanto, para uma melhor definição de risco de morbimortalidade neonatal, acreditamos
que a curva de crescimento intra-uterino a ser usada deveria ser derivada de uma
população representativa das gestantes da região, com base na demografia, nos fatores de
risco e no resultado perinatal.
•
Crescimento fetal e neonatal. Por que não utilizar
curvas nacionais?
• [Fetal and neonatal growth. Should we use national growth
charts?].
• Lopes JM.
• J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):3-4. Portuguese. No
abstract available.
• PMID:
• 14689027
• [PubMed
• O estudo do crescimento intra-uterino e extra-uterino vem despertando
interesse de Obstetras e Neonatologistas há muitos anos. Nas décadas de
60, 70 e 80 várias curvas de crescimento foram produzidas em todo o
mundo com características próprias de cada país ou de uma determinada
região de um mesmo país (1,2,3,4). Estas curvas têm sido utilizadas para
estimativas do crescimento fetal, para classificação dos recém nascidos em
relação à adequação para idade gestacional, para avaliação do risco fetal ao
nascer e para acompanhar o crescimento pós-natal de prematuros.
• Em relação às curvas de crescimento intra-uterino, sabemos que existe uma
variabilidade considerável quando comparamos curvas de diferentes
autores, resultado de diferentes metodologias de coleta e análise de dados.
A curva de crescimento intra-uterino de Lubchenco, uma das mais utilizadas
em nosso meio, foi produzida em Denver, uma cidade fora do nível do mar,
não contemplou exclusões de patologias que afetam o crescimento intrauterino e foi realizada numa época onde desconhecíamos muitos fatores
que afetam o crescimento intra-uterino (1).
• Em relação às curvas do crescimento com prematuros construídas de forma
longitudinal, existe também muita variabilidade, determinada não só pelos
fatores acima citados, mas também pela evolução clínica destes prematuros
no berçário, a política de alimentação e o tipo de fórmula empregada.
Neonatologistas não chegaram a um consenso sobre o padrão de referência
para o crescimento a ser utilizado. Devemos objetivar ganho ponderal
semelhante ao intra-uterino? É melhor um RN "maior" - padrão alimentado
com fórmulas lácteas para prematuros, cuja aquisição ponderal é devida a
maior depósito de água e gordura - ou um RN "menor" - padrão do RN
alimentado com leite da própria mãe - com deposição semelhante de
proteína, mas menos tecido gorduroso? O leite da própria mãe tem
quantidades suficientes de proteína e minerais para o pré-termo?
• No Brasil, estes temas têm sido objeto de Teses de Mestrado, Doutorado,
publicações e monografias, resultando na produção de curvas de
crescimento para as regiões estudadas. Qual a situação atual no Brasil em
relação à utilização destas curvas? Não tenho dúvida de que a maioria dos
Serviços utiliza "alguma curva". Na prática, estamos utilizando as curvas
nacionais, ou ainda continuamos a utilizar as curvas realizadas em outros
países? Qual seria a curva mais apropriada para uso como padrão no Brasil?
É válido falar em uma única curva para todo o Brasil, país com dimensões
continentais e tantas diferenças regionais? Apesar de não termos resposta
para muitas destas perguntas, penso que já é hora de tentar chegar a um
consenso. Certamente curvas nacionais são mais apropriadas que curvas
internacionais.
• Neste número o Jornal de Pediatria publica dois estudos relacionados ao
tema:
• Barbieri e colaboradores descrevem os resultados obtidos no
acompanhamento de 141 pré-termos com idade de 26 a 36 semanas e
apropriados para a idade gestacional. Trata-se de um trabalho que, apesar
do número pequeno de recém nascidos com idades gestacionais abaixo de
30 semanas, mostra a dinâmica do crescimento pós-natal de recém nascidos
apropriados para a idade gestacional, com uma desaceleração característica
dos primeiros dias de vida, com recuperação próxima ao termo, um
comportamento observado na maioria dos trabalhos publicados na
literatura e constatado na nossa prática clínica diária.
• Margotto conduziu um trabalho em Brasília, com 4.413 recém
nascidos, um grupo selecionado após exclusões de
intercorrências maternas que pudessem afetar o crescimento
fetal. O número de recém nascidos utilizado para a construção
da curva foi adequado em quase todas as idades gestacionais,
sendo que, como a maioria dos trabalhos abaixo de 31-32
semanas, o número de RN é bem menor. Esta curva mostra
valores maiores que a curva de Lubchenco entre 30 e 37
semanas, indicando as possíveis diferenças quanto à
classificação dos RN, dependendo da utilização de uma ou
outra curva e estabelecendo padrões para a região central do
País. O próximo manual de assistência ao recém nascido
editado pelo Ministério da Saúde deverá adotar estes gráficos
como referência.
• Temos aqui uma boa oportunidade para iniciar a discussão a
respeito da curva de crescimento a utilizar em nosso meio.
OBRIGADO!
DdoTairone Pires Castro Freitas,Dda Luciana M. M. Santiago,
Dr. Paulo R. Margotto e
Dr. Eslei Judson Lisboa Leitão