É hora de implementar o
clampeamento tardio do cordão
Time to implement delayed cord clamping
McAdams RM
Obstet Gynecol 2014;123:549-52
Apresentação: Gustavo Lima Almeida Pimpão
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 21 de outubro de 2014
• 2012- American College of Obstetriciams and
Gynecologists Comitte, junto à American Academy of
Pediatrics sustentam a tese de que esperar 30-60
segundos após nascimento do prematuro abaixo do
nível da placenta é benéfico,incluindo a melhora da
circulação transicional com:
• Redução da necessidade de uso de inotrópicos, melhor
estabilidade hemodinâmica, menor necessidade de
hemotransfusão assim como, menor taxas de
hemorragia intraventricular (todos os graus) e
enterocolite necrosante1,2.
• Apesar dos bons resultados muitas instituições não
adotaram.
• Pouco se sabe sobre o motivo da prática atual, algumas
citações da literatura de 1960 sugerem que clampeamento
tardio esta associado à hiperbilirrubinemia. Outro fator
seria que o clampeamento imediato inicia o terceiro
estágio do trabalho de parto e que acreditava-se diminuir o
risco de hemorragia pós-parto.
• Muitos estudos avaliaram os riscos e benefícios.
demonstrando segurança.
• Revisão por Rabe et al5 (15 ensaios foram realizados
analisando um total de 738 prematuros entre 24 e 36) que
revelaram um pico maior de bilirrubina comparado com
outros RN com clampeamento rápido (sete ensaios, 320
RN, que apresentaram uma diferença média de 15,01
mmol/L, intervalo de confiança de 95% [IC] 5,62 – 24.40
mmol/L).
• Ao avaliar aumento do uso de fototerapia em RN com
clampeamento tardio, três estudos foram realizados
(totalizando 180 RN pré-termo) Conclusão:
estatisticamente insignificante (RR = 1.21; 95% CI 0,94 –
1,55)5.
• Mais razões para o clampeamento tardio do cordão nos
prematuros referem-se a melhora do neurodesenvolvimento destes
RN de alto risco: em 2011, houve 56.931 RN de muito baixo peso ao
nascer (menos de 1.500 g) nos EUA6. A prevalência de hemorragia
intraventricular diagnosticado por ultrassonografia de crânio nestes
RN chegava a 30%7. Com prejuízo cognitivo, comportamental, de
atenção, ou outros déficits em 25-50% dos recém-nascidos de
muito baixo peso, incluindo grandes déficits motores (por exemplo,
paralisia cerebral) em 5-10%8.
• Clampeamento tardio pode diminuir a taxa de hemorragia,
diretamente e indiretamente, pelo menor emprego de
hemotransfusão que também expõe ao risco de hemorragia
intraventricular, além de gerar custos.
• A revisão de meta-análise de Rabe et 5 al sobre o momento de
clampeamento em prematuros não demonstrou uma clara diferença entre
clampeamento tardio e imediato em comparação no que se refere a
hemorragia intraventricular grave (graus 3-4).
• NO ENTANTO:
• Houve uma associação para uma taxa de risco menor quando todos os
tipos de hemorragia intraventricular foram considerados ( 10 ensaios, 539
recém-nascidos, RR 0.59 , 95% CI 0,41-0,85 ). Dado que o clampeamento
tardio do cordão pode diminuir hemorragia intraventricular por quase 50%
1, na qual a cada 15 RN 1 deixará de ter hemorragia intraventricular, logo,
clampeamento tardio para todos os recém-nascidos de muito baixo peso
poderia evitar 3795 casos anuais de hemorragia intraventricular nos EUA.
• Adicionalmente, para cada 8 prematuros tratados com o atraso no
clampeamento do cordão, seria evitado uma transfusão sanguínea2,5.
• A transfusão sanguínea tem riscos para aumento do atraso do
neurodesenvolvimento, hemorragia intraventricular e enterocolite
necrosante 9.
• Assim, NÃO ADOTAR A PRÁTICA DO ATRASO DO CLAMPEAMENTO DO
CORDÃO: PODE EXPOR AS CRIANÇAS A UM RISCO DESNECESSÁRIO DE
ATRASOS NO NEURODESENVOLVIMENTO, PARALISIA CEREBRAL E
Deficiência de Ferro e Anemia
•A não implementação do atraso do clampeamento do cordão acarreta
consequências desfavoráveis
•25% dos RN no mundo são afetados por anemia e deficiência de ferro em
metade dos casos 10. Tal deficiência pode afetar o desenvolvimento
neurológico10, mesmo como moderada deficiência de ferro sem anemia 11.
Clampeamento tardio diminui a anemia e a deficiência de ferro. Sem custos e
de forma segura.
•A anemia afeta por volta de 24,8% 10 de 385046 nascimentos no mundo/dia,
igualando a 95491 casos de anemia e metade destes casos, são afetados por
deficiência de ferro, igualando a 47745 casos (33/minuto)
•Em analogia ao “minuto de ouro” (Helping Babies Breathe,
http://www.helpingbabiesbreath.org suporte à temperatura, estimulação a
respiração, ventilação assistida para a prevenção da lesão hipóxica após o
nascimento) temos “o minuto de ferro”, no qual sangue rico em ferro é
transfundido da placenta para o RN promovendo estabilidade hemodinâmica.
•Assim, o clampeamento tardio do cordão pode ter importante papel em
uma população enorme afetada por deficiente neurodesenolvimento.
• Os ensaios sobre o atraso do clampeamento do cordão nos
RN a termo tem consistentemente evidenciado ser seguro
para as mães e os bebês.
• McDonald et al4 recentemente revisaram 15 estudos,
perfazendo um total de 3.911 mulheres e recém-nascidos,
comparando o atraso do clampeamento do cordão (definido
como o clampeamento >60 segundos após o parto ou até a
cessação de pulsação do cordão) com o clampeamento
realizado dentro de 60 segundos após o nascimento:
-nenhuma diferença foi mostrado para o desfecho
primário de grave
hemorragia pós-parto (RR 1.04, 95% CI 0,65-1,65) ou para
uma hemorragia pós-parto de 500 mL ou mais ((RR 1.17, 95%
CI 0,94-1,44). Embora menos neonatos no grupo de
clampeamento precoce do cordão necessitou de fototerapia
para icterícia (sete ensaios, 2.324 recém-nascidos, RR: 0,62,
95% CI 0,41-,96), não houve uma significativa
diferença para o resultado primário de mortalidade neonatal
(recém-nascidos a termo, RR 0.37, 95% CI 0,04-3,41).
• Uma metanálise de Hutton e Hassan12 (15 ensaios clínicos
controlados, incluindo oito randomizados e controlados
revistos por ​por McDonald et al) comparando o atraso no
clampeamento do cordão (pelo menos, dois minutos depois
do nascimento, n=1,001) com clampeamento precoce
(imediatamente após o nascimento, n-911), mostrou em
neonatos a termo benefícios para o atraso do clampeamento
do cordão que se estenderam para além do período neonatal:
-o clampeamento tardio do cordão foi associado com uma
redução de 47% no risco estimado de anemia; em 33% de
redução do risco de deficiência de estoque de ferro nas
idades de 2-3 meses e os valores de ferritina mais elevados
durante os primeiros 6 meses após o nascimento.
• -o clampeamento tardio do cordão aumentou a policitemia
assintomática, mas não foi associado a qualquer dano
significativo medido
necessidade de fototerapia para tratar a icterícia neonatal
ou internação em Unidade de Cuidados Intensivos.
• O American College of Obstetrician and Gynecologists
Committee Opinion não advoga o atraso do clampeamento
do cordão para neonatos a termo
• No entanto, os ensaios tem consistentemente mostrado
benefícios
Clampeamento tardio do cordão em neonatos a termo,
promove maior reserva de ferro, previne anemia além do
período neonatal e é mais fisiológico do que o clampeamento
precoce do cordão.
• Embora o efeito do atraso do clampeamento do cordão possa
ser mais aparente em regiões com uma alta prevalência de
anemia em neonatos e crianças13 é provável que tenha um
efeito importante em todos os recém-nascidos, independente
da região em que o nascimento ocorra.
Metas
• Padronizar o processo de clampeamento para todos os
recém-nascidos, tanto termo e pré-termo, provavelmente
resultará em uma aplicação generalizada mais ideal e
proporcionar uma proteção contra agravos da prática.
UMA PRÁTICA PADRONIZADA ELIMINARIA VARIAÇÃO DE
CONDUTA
• Para os RN termo e prematuros, deve ser realizada ao nível
do intróito para partos vaginais e nas coxas da mãe acima
do nível do útero durante partos cesáreos, enquanto
espera para clampear o cordão umbilical.
• O tempo deve ser adiado por 2-3 minutos em neonatos
a termo e 30-60 segundos em recém-nascidos
prematuros para melhorar transfusão placentária.
Contra-indicações
• Clampeamento tardio do cordão não é
recomendado em casos de:
•
•
•
•
•
•
Hipotensão grave materna;
Descolamento prematuro de placenta;
Rompimento de previa vasa;
Placenta prévia;
Nó do cordão umbilical;
Suspeita de asfixia perinatal.
Contra-indicações
• Outras contraindicações potenciais para
clampeamento tardio cabo incluem:
• Suspeita de síndrome de aspiração de mecônio;
• Anomalias fetais que requerem reanimação
imediata (por exemplo, hérnia diafragmática
congênita);
• Infecções maternas (por exemplo,
imunodeficiência humana e hepatites virais;
ORDENHA DO CORDÃO
A Ordenha Cordão é uma alternativa ao
método de transfusão placentária para
clampeamento tardio do cordão umbilical: a
transfusão placentária poderia ser alcançada
sem prejudicar os esforços de reanimação
neonatal em muitos destas situações.
A ordenha do cordão minimiza o potencial de
interferência na reanimação
ORDENHA DO CORDÃO
• Procedimento:
ordenha manual de um segmento de
20 cm de cordão aproximadamente em direção ao umbigo
por aproximadamente 2 segundos Esta técnica é repetida
três quatro vezes antes de clampear o cordão. Para este
procedimento, o recém-nascido é mantido ou abaixo do nível
da placenta se parto vaginal ou ao nível do placenta se
cesariana.
• A ordenha do cordão não tem sido ainda estudado na mesma
extensão que foi estudado o clampeamento tardio do cordão,
mas parece ser seguro com benefícios similares14-16.
• Os ensaios de ordenha do cordão são promissores. No
entanto, são necessários estudos com suficiente poder para a
confirmação da sua eficácia, especialmente na redução da
transfusão sanguínea e hemorragia intraventricular nos
recém-nascidos pré-termos.
• As vantagens do clampeamento tardio do cordão advém de
suficientes evidências que mostraram segurança desta
técnica2,4,5,12.
• As instituições que implementarem o clampeamento tardio do
cordão deverão observar diminuições na incidência de
hemorragia intraventricular, permitindo a melhoria potencial
em resultados neurológicos a longo prazo em recém-nascidos
prematuros.
• Monitoramento a curto e longo prazo dos resultados de recémnascidos tratados com clampeamento tardio cabo permitirá
aprofundar o entendimento desta intervenção promissora e
seus efeitos resultantes sobre os resultados para todos os
recém-nascidos
• Como o minuto de ouro, o minuto de ferro
oferece uma janela de intervenção que
poderia melhorar os resultados do
desenvolvimento neurológico de recémnascidos. Para aqueles privilegiados o
suficiente para participar do nascimento de
recém-nascidos, há uma necessidade de uma
maior valorização e consciência de que
minutos preciosos podem contar mais.
Conclusão
• Momento ideal para clampeamento do cordão
pode ser a diferença entre desenvolvimento
normal ou anormal do sistema neurológico do
RN; Já foram realizados estudos suficientes que
comprovam a eficácia da medida.
• As instituições que adotaram a medida devem
observar quedas na taxa de hemorragia
intraventricular, melhorando a longo prazo o
desenvolvimento neurológico nos pré- termos.
Conclusão
• Como o minuto de ouro, o minuto de ferro
oferece uma janela de intervenção que aumenta
os estoques de ferro previne anemia além de ser
uma medida fisiológica que poderia melhorar os
resultados do desenvolvimento neurológico no
RN, prática sem custos com benefícios e poucos e
raros malefícios.
• Há necessidade de uma maior valorização e
conscientização de que tais minutos preciosos
podem fazer grande diferença.
Clampeamento imediato do cordão umbilical é prática comum
nos EUA, porém poucas evidências sustentam os benefícios de tal
prática. Muitos ensaios demonstraram que o clampeamento
tardio no RN pré termo e termo é seguro e benéfico. Em prétermos o benefício se expressa de forma mais evidente, uma vez
que gera uma maior estabilidade hemodinâmica, diminuindo a
necessidade de drogas inotrópicas, transfusões, menor taxa de
enterocolite necrosante e hemorragia intraventricular (todos os
graus), dentre outros benefícios. Nos RN pré-termo e a termo a
prática foi associada a menor taxa de anemia, com efeitos
duradouros, com importante benefício do desenvolvimento
neurológico. A não implementação ignora tais benefícios
podendo gerar efeitos deletérios desnecessários.
Resumo
Nota do Dr.. Paulo R. Margotto
Consultem também!
Entendendo a transição hemodinâmica ao
nascimento (Hoje, 1a Cirurgia Ex-Útero Intraparto
no HRAS/HMIB/SES/DF!)
Autor(es): Marlyn B. Escobedo . Realizado por Paulo R.
Margotto
Clicar Aqui!)
•
Entendimento da Transição Hemodinâmica ao Nascimento, Palestra proferida pela Dra.
Marlyn Escobedo (Estados Unidos) no 5o Simpósio Internacional de Neonatologia ocorrido
entre 27 e 29 de março de 2014 em Gramado (RS). Escobedo, a partir do estudo de Bhatt S
enfatiza A IMPORTÂNCIA DE SE LIGAR O CORDÃO UMBILICAL APÓS O ESTABELECIMENTO
DA RESPIRAÇÃO, melhorando a estabilidade cardiopulmonar durante a transição imediata
para a vida neonatal após o nascimento do pré-termo. Quando o nascimento é a termo, o RN
respira rapidamente, mas o pré-termo, de 29 semanas isto não ocorre; ele poderia ser
estimulado suavemente, dar a ele um tempinho para ele respirar e fazer o clampeamento a
seguir. Lógico esta é uma situação em que encontramos o RN razoavelmente bem ao
nascimento. Isto tem a ver com o que foi dito aqui: ser suave e gentil com o bebe ao nascer,
porque nos bastidores, quando o RN respira,mesmo que não chore muito alto, a capacidade
funcional residual começa a se restabelecer , a resistência vascular pulmonar cai e o débito
do VD vai para os pulmões e o sangue oxigenado retorna para o AE e a pressão do AE
aumenta e ocorre o fechamento do forâmen oval. O principal é que ocorre o enchimento do
VE e o débito do VE melhora, a perfusão pulmonar continua a aumentar. Há uma reversão
do fluxo no canal arterial, embora não feche imediatamente e depois clampeamos o cordão
e o bebê fica tranquilo e nós também. Pensar nas Cataratas do Iguaçu quando estivermos na
Sala de Parto recepcionando estes bebês. Esta catarata é o fluxo que chega aos pulmões e
queremos que este fluxo chegue aos pulmões do bebê ao fazer esta transição. Susan
Niermeyer e Velaphi, quando não possível retardar a ligação do cordão, considerar a
ordenha!).
Promovendo a transição fisiológica ao nascimento:
Reavaliação da reanimação e momento de clampeamento do
cordão
Autor(es): S. Niermeyer, S. Velaphi . Apresentação: Juliana Ferreira
Gonçalves
OBRIGADO!
Doutorandos Gustavo Lima, Hélis Souza, Vinicius Bastos e Thiago Taya