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(Encefalopatia hipóxico-isquêmica)
Marília Carolinna Milhomem Bastos
RESIDENTE EM NEONATOLOGIA (R3)-HRAS/HMIB
Coordenação: Marília Aires
www.paulomargotto.com.br
Brasíçia, 10 de julho de 2014
*
A hipotermia terapêutica por
72 horas é uma modalidade de
tratamento efetiva nos RN
com moderada a severa
encefalopatia hipóxicoisquêmica(EIH) e deve ser
adotada como cuidado padrão
para estes RN.
* Melhora a sobrevida sem
incapacidade motora
* Minimiza as taxas de
paralisia cerebral
* Melhora o desenvolvimento
mental e psicomotor
* > ou = 36 semanas de idade
*
CRITÉRIO A:
ASFIXIA AO NASCER
gestacional (IG) ao nascimento,
moderada a grave encefalopatia
hipóxico-isquêmica com ou sem
convulsões associada a qualquer um
dos seguintes :
* - Apgar <5 aos 10 minutos de vida
* -ressucitação prolongada no momento
do nascimento (por exemplo,
compressões torácicas e/ou intubação
ou ventilação com máscara por 10
minutos)
* - acidose grave (pH<7,1) em sangue do
cordão ou gasometria dentro de 1hora
de nascido ou déficit de
base(>12mmol/L) no cordão ou sangue
do recém-nascido (RN) colhido ainda
na primeira hora de vida.
* LETARGIA , ESTUPOR OU
COMA associado a um dos
seguintes:
*
* - hipotonia
* -reflexos anormais,
CRITÉRIO B :
ENCEFALOPATIA
incluindo oculomotor ou
anormalidades pupilares
* -sucção ausente ou fraca
* Convulsões clínicas
* Achados encefalográficos
anormais
* DPP (descolamento
prematuro da placenta)
* Sangramentos maternos
importantes: placenta
prévia, rotura uterina
* Politrauma ou Parada
cárdiorrespiratória)
* Bradicardia fetal
* Compressão umbilical
* Hipotensão materna
*
* Situações que diminuam o
fluxo sanguíneo placentário
no trabalho de parto e intraparto
* Desvitalidade do RN após
nascer com necessidade de
manobras de ressucitação
* Desequilíbrios ácido-básicos
(relacionados à hipoxia e/ou
isquemia)
* Alterações neurológicas
* A evolução neurológica do RN é critério crucial
para a indicação da estratégia neuroprotetora.
* O RN que evoluiu nas primeiras horas de vida
com variações do tônus muscular, dos reflexos
da postura e do nível de consciência, após
eventos relacionados à asfixia perinatal, tem
indicação de hipotermia.
*
* Há a necessidade do diagnóstico de EIH moderada
ou grave nas primeiras 6 horas de vida.
* Apenas para RN a termo ou próximo ao termo
(estudos só incluiram RN com IG>35 semanas) .
* A necessidade de a indicação se dar nas primeiras
6 h de vida está relacionada ao fato de a eficácia
neuroprotetora só ocorrer quando iniciada
precocemente, ainda na fase de latência após o
evento hipóxico-isquêmico primário, antes do
estabelecimento da reperfusão.
*
* -34,5º (mantendo a Tº da
cabeça entre 33 e 34º
* - 33,5º
*
* A comparação entre estudos que usaram
hipotermia leve (T>34 Cº) e moderada (3234ºC) mostra que os pacientes submetidos à
hipotermia moderada têm menor risco de
morte, sequelas neurológicas, atraso cognitivo
ou psicomotor e paralisia cerebral, comparados
aos que receberam resfriamento leve.
* Como fazer:
* Capacete provido de uma unidade de
esfriamento controlada por termostato,
acoplado a uma bomba que faz circular a
água, cuja Tº inicial é de 8 a 12ºC.
* A temperatura do capacete é ajustada para
manter a Tº retal entre 34 e 35º.
* Inicialmente o berço é desligado por cerca
de 25 minutos para acelerar o resfriamento
e depois é religado quando a Tº retal
estiver em torno de 35,5º.
* Deve-se controlar de forma contínua as Tº
da pele abdominal, nasofaríngea e
fontanelar.
* A forma mais eficiente de se alcançar um
ajuste adequado e evitar grandes
variações se dá por meio de colchões
térmicos.
* Os RN são colocados sobre colchões com
um sistema de água ciculante , cuja Tº é
ajustada, por servocontrole , pela
temperatura retal ou esofágica do
paciente (em berços aquecidos desligados
que serão religados para ajuste fino da
temperatura).
* RESFRIAMENTO ARTESANAL:
* Usa-se berço de calor radiante desligado,
os gelpacks resfriados são posicionados no
dorso ou na lateral do corpo do paciente
até atingir o alvo de 33,5º. Monitoriza-se
de forma contínua a Tº retal ou esofágica.
*
* Lembrando: os gelpacks devem ser cobertos
com plástico poroso para facilitar a
higienização, sendo necessária atenção
especial à pele do paciente, de modo a evitar
lesões e queimaduras pelo frio.
* Uma vez iniciada a hipotermia, ela deve ser
mantida por 72 horas
*
*
MANEJO RESPIRATÓRIO
* A VENTILAÇÃO MECÂNICA não é
mandatória.
* Em geral é necessária em
virtude dos distúrbios
respiratórios causados pelo
quadro neurológico ou próprio
do aparelho respiratório
(hipertensão pulmonar,
pneumonia aspirativa ou
infecciosa).
* Caso seja necessária, a Tº dos
gases umidificados no circuito
deve ser habitual (próxima dos
37ºC) pois o resfriamento dos
gases inalados pode promover
o surgimento de secreções
espessas em VA e obstrução da
cânula traqueal.
* A hipotermia influencia nos gases sanguíneos
facilitando a diminuição da PaCO². Uma vez
que a hipotermia pode levar à vasoconstrição
cerebral é preciso avaliar a necessidade de
corrigir os parâmetros da ventilação mecânica
(VM).
* Se nas primeiras 6 horas de vida , o paciente
evoluir com hipertensão pulmonar grave com
necessidade de óxido nítrico inalatório (iNO)
e/ou outros vasodilatadores pulmonares, com
grande labilidade da PaO², a hipotermia está
CONTRAINDICADA.
*
* A diminuição da frequência cardíaca
*
MANEJO
HEMODINÂMICO
(FC) é comum ( 80-90 bpm) ,
observando-se um padrão de
bradicardia sinusal (fazer
monitorização cardíaca).
* Caso persista < 60bpm deve-se,
primeiramente, aquecer levemente
o paciente, até atingir T 34ºC.
(manter neuroproteção). Se a
bradicardia persistir deve-se iniciar
Atropina(0,01 a 0,03 mg/kg/dose), a
cada 15 minutos.
* O uso de inotrópicos não é raro
(hipotensão e choque), mas não é
mais frquente do que nos pacientes
com EHI tratados de modo rotineiro,
sem resfriamento.
* A hipotermia só é contra-indicada
se houver choque refratário e/ou
bradicardia persistente.
* Há uma supressão da medula
*
MANEJO HEMATOLÓGICO
óssea, a hipotermia pode levar
também à anemia e leucopenia
(baixa produção e aumento da
marginalização e do
extravasamento tecidual).
* A hipotermia pode levar à
plaquetopenia e aumentar o
risco de sangramento e CIVD,
principalmente se os níveis
oscilam próximos à T =32º ou
menos.
* Assim a hipotermia é contraindicada em caso de
sangramento ativo nas
primeiras 6 h de vida.
* As plaquetas devem ser
*
mantidas acima de
50.000/mm³.
* A indicação de transfusão de
hemácias deve ser a rotina
do Centro.
MANEJO HEMATOLÓGICO
* A recuperação da contagem
de leucócitos ocorre em 72h
após o reaquecimento.
* A persistência da baixa
contagem de leucócitos
ocorreu nas crianças com
lesão do SNC mais grave.
*
MANEJO METABÓLICO
* Jejum oral+ SOG aberta para
descompressão.
* Lembrar que na EHI há aumento
do risco de sangramento
gástrico, úlcera de estresse,
gastrite hemorrágica e
enterocolite necrozante.
* Aporte hídrico deve levar em
conta a possibilidade de edema
cerebral e de secreção
inapropriada de ADH, além da
IRA iniciando-se com aporte de
60-80ml/kg (reavaliação
contínua de acordo com
diurese,eletrólitos e quadro
clínico).
* Se hipotensão: Dobutamina (515ug/kg/min) ou Adrenalina –
0,05ug/kg/min).
* A hipotermia pode levar à
*
hipocalcemia e
hipomagnesemia.
* Variações da glicemia , do
potássio e do sódio
(hiponatremia dilucional).
* Normoglicemia é
MANEJO METABÓLICO
fundamental para evitar
mais agravos neurológicos.
* Manter balanço hídrico (BH)
médio diário negativo
(diminuiu o risco de morte
em 90 dias).
* Cáculo do BH a cada 6-8h.
* Monitorização diária de eletrólitos.
* Verificação da glicemia de 6/6h.
* Vigiar acidose metabólica e funções renal e
hepática.
* Nutrição parenteral total deve ser iniciada assim
que houver estabilidade hidroeletrolítica.
* Cuidados com a pele: mudança de decúbito,
hidratação e exame cuidadoso para evitar necrose,
inflamação e infecção cutânea.
*
* DEVE SER TRATADA TÃO
*
LOGO HAJA MANIFESTAÇÃO
CLÍNICA.
* Fenobarbital—dose de
ataque 10 a 20 mg/kg
* Atentar para insuficiência
MANEJO DAS CONVULSÕES
hepática ou renal—dosar
nível sérico do Fenobarbital.
* Ultrassom
transfontanelar
para avaliar possivel
complicação com
hemorragia intraventricular.
* APÓS 72 HORAS .
* Deve ser feito de forma lenta , elevando-se a
Tº retal em 0,5º C por horas, até atingir a Tº
central de 36,5 a 37ºC--- o que levará cerca de
12 h. Depois disso a Tº deve ser monitorada de
forma con´tinua para se evitar a hipertermia.
* Chance de deterioração clínica e convulsões
caso seja feita de maneira rápida.
*
*
* USO DE OPIÓDES : Fentanil
MANEJO DA DOR
contínuo 1mcg/kg/h.
* O opióde tem propriedades
neuroprotetoras e abole o
estresse e a resposta
metabólica hormonal à
hipotermia.
* O resfriamento pode aumentar
os níveis de fentanil
(Citocromo P450)
* SEDAÇÃO: CUIDADO>Midazolam: não deve ser
rotina(risco devido ao seu
menor clearence com o
resfriamento)
Referências
* Guinsburg R,Figueiras SAN, Santos AMN. Asfixia
perinatal grave no recém-nascido e o uso de
hipotermia terapêutica: uma análise crítica. PRORN
(PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA),
Ciclo 9 módulo 2, páginas 75 a 89. Diretores
acadêmicos: Renato S. Procianoy e Cléa R.
Leone.Editora Artmed.
* Margotto PR. Hipotermia terapêutica na
encefalopatia hipóxico-isquêmica (Protocolo).
* Zaconeta AM Zaconeta, Gonçalves FC, Margotto PR.
Asfixia Perinatal. In Margotto PR. Assistência ao
Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição,
2013, pg 393-398
Hipotermia terapêutica na Encefalopatia
hipóxico-isquêmica (Protocolo)
Autor(es): Paulo R. Margotto
*BALANÇO HÍDRICO
-Durante o processo de resfriamento ocorre retenção hídrica (diminuição da
perda hídrica pela vasoconstricção da pele pela hipotermia) com consequente
hiponatremia dilucional.
*DROGAS
-analgesia: fentanil 1µ/kg/min
-opíóide tem propriedades neuroprotetoras e abole o estresse e a
resposta metabólica e hormonal á hipotermia; o resfriamento pode aumentar os
níveis de fentanil (metabolizado pela sistema citocromo P450, especificamente
a isoforma CYP3A4/5, uma enzima fortemente dependente da temperatura).
-sedação
-midazolam: o seu uso não deve constitui uma rotina, devido ao
menor clearance com o resfriamento ( (diminuiu em 11,1% para cada grau de
queda da temperatura central a partir de 36.5°C)
-antibióticos: gentamicina (5mg/kg): se consegue melhor o alvo de
concentração sérica de gentamicina (<2mgl-1) com o espaçamento da
administração para cada 36 horas
Hipotermia sistêmica após encefalopatia neonatal:
resultados do neo.nEuro.network RCT (Uso de opióide
no recém-nascido em hipotermia terapêutica)
Autor(es): Georg Simbruner, Rashmi A. Mittal, Friederike
Rohlmann. Apresentação: Fábio Coelho Neto; Márcio Ramos;
Thiago Rocha Moura; Márcia Pimentel de Castro; Paulo R.
Margotto
•USO DE ANALGÉSICO OPIÓIDE DURTANTE A HIPOTERMIA
* Thoresen et al mostraram falta de neuroproteção da hipotermia em
leitões com severa encefalopatia hipóxico-isquêmica não sedados.
* Os opióides tem propriedades neuroprotetoras, como demonstrado
aumento dos seus níveis em mamíferos em hibernação e pode ter
efeito mais pronunciado durante a hipotermia por abolir o estresse10
e as respostas metabólica e hormonal a hipotermia.
* Os níveis de morfina são aumentados durante a hipotermia devido as
características farmacocinéticas e diminuição da eliminação.
* Os efeitos e o papel da morfina necessitam de ser validados em
adicionais ensaios da morfina
O efeito da aplicação da hipotermia terapêutica no balanço de fluidos e na
incidência de hiponatremia em recém-nascidos com moderada ou grave
encefalopatia hipóxico-isquêmica
Autor(es): Chatchay Prempunpong, Ionut Efanov, Guilherme Sant’Anna
([email protected]). Apresentação: Leandro Pádua, Ricardo Freire,
Paulo R. Margotto/Márcia Pimentel de Castro
* Durante hipotermia de corpo inteiro (whole body hypothermia), há
estímulo (independente da integridade do sistema nervoso central)
que leva a pele a produzir forte vasoconstrição (esta
vasoconstricção depende da ativação local de nervos adrenérgicos),
o que pode diminuir o fluxo sanguíneo cutâneo, levando a um
decréscimo da perda hídrica transcutânea  retenção hídrica.
* Um balanço hídrico médio diário negativo foi associado de forma
independente a uma diminuição do risco de morte em 90 dias (OR
0,318, IC 95% 0,24-0,43, p <0,0001) e com aumento do tempo de
sobrevivência (p <0,0001), bem como diminuição hospitalização em
terapia intensiva após correção para múltiplas variáveis de
confusão21.
* A maior retenção hídrica observada no presente estudo
provavelmente é secundária à diminuição da perda hídrica em
consequência à vasoconstricção da pele pela hipotermia e não
devido a deficiente função renal, uma vez que os níveis de
creatinina foram menores no grupo pós- hipotermia
Alterações nos leucócitos circulantes em um ensaio
clínico de hipotermia terapêutica para síndrome
hipóxico- isquêmica neonatal
Autor(es): Jenkins DD, Lee T, Chiuzan C et al . realizado por
Paulo R. Margotto
Relativa leucopenia em 60-72 horas correlacionou como um
resultado adverso no grupo da hipotermia.
*Os dados do presente estudo
são consistentes com
imunossupressão sistêmica com o tratamento de hipotermia.
(possíveis mecanismos para estes efeitos da hipotermia
incluem supressão da medula óssea e diminuição da
produção de leucócitos)
*Em neonatos hipotérmicos, a persistência de menor número
de leucócitos após o reaquecimento é observado em lactente
com mais grave lesão no sistema nervoso central
Asfixia perinatal
Autor(es): Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha
Gonçalves, Paulo R. Margotto
* Á luz das evidências mais atuais, o uso da hipotermia terapêutica para estes
recém-nascidos, iniciando dentro das primeiras 6 horas de vida, melhora a
sobrevida sem incapacidade motora, com menores taxas de paralisia cerebral e
maiores índices de desenvolvimento mental e psicomotor. a Academia Americana
de Pediatria recomenda que RN > 36 semanas de gestação com encefalopatia
hipóxico-isquêmica de leve a moderada receba hipotermia terapêutica. A
hipotermia terapêutica deve ser administrada por profissionais capacitados,
mediante protocolos claramente definidos similares aos utilizados nos ensaios
clínicos publicados (iniciar nas primeiras 6 horas de vida, por 72 horas com
reaquecimento em 4 horas) e nas Instituições com recursos para tratamento
multidisciplinar e acompanhamento longitudinal. A hipotermia apresenta
complicações como hipotensão arterial, bradicardia severa, obstrução da cânula
traqueal por secreções secas e trombocitopenia Vários ensaios multicêntricos
controlados sobre hipotermia induzida (33,5°C a 34,5°C) em recém-nascidos, com
idade gestacional ≥ 36 semanas, apresentando encefalopatia hipóxico-isquêmica
de leve a moderada, demonstraram que os RN resfriados tiveram mortalidade
significativamente mais baixa e menor deficiência no desenvolvimento
neurológico no acompanhamento de 18 meses.