Resfriamento dos recém-nascidos que não preenchem os critérios de resfriamento:
resultados a curto e longo prazo
Cooling neonates who do not fulfil the standard cooling criteria – short- and
long-term outcomes
Elisa Smit
et al
Acta Pediatrica 2015; 104:138–145
Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília
Apresentação:Ana Paula Lottici, Andrea Zappalá, Daniela Megumi e Lorena Amaral
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br - Brasília, 12 de março de 2015
Introdução
• A hipotermia terapêutica (TH) é o tratamento padrão para
crianças com Encefalopatia Neonatal (NE)1,2,3;
• Hipotermia X normotermia (estudos randomizados) usaram
critérios rigosos de admissão e muitos pacientes foram
excluídos devido a :
– Potenciais efeitos adversos;
– Eficácia do tratamento;
• É incerto ainda se se deve oferecer TH para esses pacientes
excluídos de ensaios randomizados4-6;
Introdução
• A despeito da TH, NE é uma condição na qual 50% das crianças
morrem ou sobrevivem com sequelas;
• Não há tratamento disponível atualmente para esse grupo;
• Estudos estão sendo feitos, um dentro do Protocolo e outro Fora
do Protocolo que incluem:
– Mudanças no grau e na duração da TH(NCT01192776)
– Janela de tempo > 6h depois do nascimento(NCT00614744)
– Resfriamento de pacientes com <36 semanas de IG
(NCT01793129)
Uso de hipotermia em pacientes com NE requerendo cirurgia ou
com colapso pos-natal ou com outros diagnósticos subjacentes
tem sido anedoticamente relatados7-11.
Introdução
• São apresentados 36 casos de pacientes
submetidos a TH que preencheram os critérios
originais de admissão para resfriamento
(CoolCap e TOBY) por um período de 6 anos e
foram comparados com os resultados de 18
meses de 129 RN submetidos a TH com os
critérios padrões estabelecidos
Introdução
36
pacientes
SEM os criterios
(CoolCap e TOBY)
X
129
pacientes
COM os criterios
(CoolCap e TOBY)
Pacientes e Métodos
• Dados dos recém-refrigerados admitidos na UTI neonatal do
Hospital St Michael, em Bristol, no Reino Unido:
– Dezembro de 2006 a dezembro de 2012;
Pacientes e Métodos
• Dados:
– Detalhes maternos;
– História gestacional;
– Trabalho de parto;
– Ressuscitação do recém-nascido (RN);
– Apgar;
– Gasometria do cordão umbilical;
– Variáveis clínicas durante o resfriamento;
Pacientes e Métodos
• Dados:
– Exame de sangue de rotina;
– Eletroencefalograma (EEG);
Pacientes e Métodos
• Definições:
– Hipoglicemia: glicose < 46,8mg/dL durante os 3 primeiros
dias de vida;
– Coagulopatia: coagulação anormal ou sangramento ativo
requerendo tratamento com vitamina K, plasma fresco
congelado ou crioprecipitado;
– Trombocitopenia: plaquetas < 50 x 10⁹/L nos 3 primeiros
dias de vida.
Pacientes e Métodos
• Todas os pacientes foram monitorados com o EEG antes,
durante e depois do resfriamento.
• EEG:
– Avalia gravidade;
– Indica resultados precoces (em horas) do primeiro
aparecimento de um traço “normal” no RN:
• Normal: qualquer voltagem normal contínua ou
descontínua;
• Se encontrada uma voltagem normal nas primeiras 36
horas  bom resultado.
Pacientes e Métodos
Critérios padrões para a entrada dos pacientes para TH,
definidos pelos ensaios CoolCap e Toby:
– Lactentes ≥ 36 semanas de IG, com pelo menos um dos
seguintes:
• Apgar ≤ 5 em 10 minutos;
• Acidose (pH <7) dentro de 60 min do nascimento do
sangue do cordão umbilical ou qualquer sangue arterial
ou venoso ou amostra de sangue capilar;
• Déficit de base ≥ 16 mmol/L nos primeiros 60 min do
nascimento;
Pacientes e Métodos
– Lactentes ≥36 semanas de IG, com pelo menos um dos
seguintes:
• Moderada a grave encefalopatia baseado no estado de
consciência e pelo menos um dos seguintes:
– hipotonia;
– reflexos anormais;
– sucção fraca ou ausente;
– convulsão clínica;
Pacientes e Métodos
• Apresentar no EEG nos primeiros 30 min de nascido um
dos seguintes:
– atividade de fundo normal com convulsões > 5 min;
– fundo moderadamente anormal;
– atividade suprimida ou convulsão definida;
Pacientes e Métodos
• Critérios de exclusão:
– Pacientes resfriadas após 6 hrs;
– Pacientes com colapso pós-natal;
– < 36 semanas de IG;
– Pacientes com patologias cardíacas, cirúrgicos, e com
grandes hemorragias cranianas;
– Julgamento risco-benefício do médico e pais na admissão
do paciente.
Pacientes e Métodos
• Todas as crianças foram acompanhadas até os 2 anos de
idade, com avaliação do desenvolvimento neurológico
(Escalas de Bayley de Desenvolvimento Infantil -2ª edição
BSID-II) inicialmente, e a partir de junho de 2012 a 3ª edição
do BSID (3ª edição BSID-III), convertendo esse último para ter
uma igualdade entre os dois.
•
Mau resultado foi definido como:
– Morte ou taxa de desenvolvimento mental e/ou
psicomotor com índice de desenvolvimento < 70.
Pacientes e Métodos
• O software SPDD 19.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA) foi utilizado
para análise;
• Variáveis contínuas foram descritas utilizando média com
desvio padrão ou mediana com intervalo interqualtil, quando
aplicável;
• Para comparação de dois grupos, o t-teste foi utilizado. Para
comparação entre as médias de duas amostras, foram
utilizados os testes U-Mann Whitney (dados não
paramétricos) e o Fisher (proporções).
Pacientes e Métodos
• Para comparar múltiplos grupos o teste de ANOVA com o
teste post hoc de Tamhane foi utilizado;
• Os dados que não seguiram uma distribuição normal, foi
utilizado o teste de Kruskall-Wallis;
• O quiquadrado de Person foi utilizado para dados categóricos.
Pacientes e Métodos
• Foram utilizado níveis de p < 0,05.
• Valores preditivos positivos e negativos foram calculados para
os EEG que não normalizaram com 36 horas, prevendo um
mau resultado e os que normalizaram antes disso, previam
um bom resultado.
Resultados
6 anos de estudo
52% nascidos fora
16 (44%) nascidos
fora
Resultados
11 resfriados tarde
10 colapso pós natal
6 pré termo
36
5 hemorragia craniana
2 diagnóstico pré natal de doença
cardíaca
Na tabela 1 as características
Dos 36 e 129 RN
2 diagnóstico cirúrgico
Resultados
Resultados
• Como esperado, as crianças com colapso pós-natal
apresentaram Apgar normal com piora do pH e base excess na
1° hora pós colapso;
• O resultado foi semelhante às crianças que preencheram os
critérios de entrada, com consequente evento hipóxicoisquêmico;
• Em relação às complicações não houve diferenças
significantes entre os dois grupos(Tabela 2).
Resultados
Resultados
Comparação de taxas de complicações de subcategorias indviduais
que não preencheram os critérios padrões de TH com os que
preencheram os critérios:
Coagulopatia:
•Houve diferenças significativas (p=0,003);
– Foi mais prevalente nas crianças com mais patologias cranianas;
– Tempo de permanência:
•Foi maior nas crianças que não cumpriram os critérios (p=0,019);
– Pois as crianças com condições associadas precisavam de mais
tempo no Hospital;
Resultados
• Resfriados tarde (n=11)
– Mediana de início do resfriamento foi de 7,8h (IQR 6,8-8,5h);
– Temperatura alvo foi alcançada com a mediana do intervalo tempo de
10,5h (IQR 10-15h);
5
4
2
• Entraram nos critérios A e B com início do resfriamento incerto, com má interpretação do
aEEG (critério C)
• Atraso do início da hipotermia terapêutica
• Presença de respiração primária
• 2 hipertensão pulmonar persistente
• Encefalopatia neonatal foi reconhecida tarde
• 1 após alta hospitalar
• 1 morreu por falência múltipla de órgãos por severa hipóxia isquêmica
•
Resultados
Colapso pós-natal (n=10):
– Médiana de idade foi de 75min (15 min-32h);
– Mediana do tempo para começar a hipotermia terapêutica seguindo o colapso foi 2h
(5min-5.33h);
3
3
2
2
–
–
–
–
–
• Enquanto mamavam
• Enquanto estavam sendo ajudados por parentes
• Apresentaram uma convulsão
• Encontrados inconscientes no berço
1 pneumotórax bilateral (Não se sabe se estava presente antes do colapso);
1 hiperinsulinismo;
1 deficiência da Acetil CoA desidrogenase;
Nenhuma morreu;
38% MDI/PDI < 70;
Resultados
• Prematuros tardios (n=6):
– Média da IG 34+6 weeks (range 34+0–35+4);
– Mediana da duração da ventilação: 3,5 dias .
– Uso de CPAP: 0,5 dias.
– O₂ suplementar: 3 dias.
– Nenhuma criança morreu.
– 25% teve MDI (desenvolvimento mental)/PDI (desenvolvimento
psicomotor )<70.
1
• Hipertensão pulmonar  NO 
hemorragia pulmonar no dia 6
Resultados
• Grande hemorragia craniana (n= 5) :
– Coagulopatia foi mais prevalente nas crianças com grande
hemorragia craniana (p= 0,0004) em comparação às que
cumpriram os critérios;
– 2 mortes :
• Falência múltipla de órgãos relacionadas à asfixia
perinatal grave e choque hemorrágico;
– 2 dos sobreviventes tinha MDI e/ou PDI <70;
– Só a criança com hemorragia intraventricular bilateral teve
um resultado normal;
Resultados
4 hemorragia
subgaleal
5 hemorragia
craniana
1 hemorragia
intraventricular
bilateral
2 associadas a
fraturas de crânio
Resultados
• Doença cardíaca (n=2):
– 1 com transposição de grandes vasos foi resfriado 1 h depois
do nascimento e realizado septostomia atrial de emergência
no 1° dia e HT resultado BAYLEY normal;
– 1 com defeito no septo ventricular + coarctação de aorta
HT 6h;
• Falência múltipla de órgãos, convulsão e hipertensão
pulmonar morreu no 2ª dia;
– Não houve diagnóstico genético!!
Resultados
• Diagnóstico cirúrgico (n=2):
– 1 com hérnia diafragmática à esquerda com compressão
cardíaca por 20 min;
• BAYLEY normal;
• HT 2h após nascimento;
– 1 Atresia do esôfago com fístula traqueoesofágico + defeitos
do septo ventricular e displasia multicistica do rim esquerdo:
• Necessitou de compressões cardíacas por 3 min;
• HT 4,5h após nascimento;
• Cirurgia após 5h do nascimento;
Resultados
• Diagnóstico cirúrgico (n=2):
– Resultado em 18 meses PDI 50 e MDI 74;
– Nenhuma criança teve complicações pós operatórias;
– A cirurgia não foi adiada, e resfriamento foi ininterrupto.
Resultados
• Achados do EEG e resultados (morte e desabilidade) (Tabela 3)
– Naqueles que não normalizaram com 36h mostraram alto valor
preditivo com piores resultados
80% fora dos critérios
88% dentro dos critérios
36 que não
entraram
4 (11%)
Morreram
9 (33%)
MDI e/ou
PDI < 70
129 que
entraram
20 (16%)
Morreram
22 (29%)
MDI e/ou
PDI < 70
– Resultados de morte e incapacidade
• 44% dos for a dos critérios
• 45% dentro dos critérios
– Crianças com hemorragia craniana tiveram piores resultados
Resultados
Discussão
• A TH é largamente implementado como tratamento padrão para os
RN com encefalopatia isquêmica; sendo provável que as indicações
sejam redefinidas nos próximos anos;
• Neste artigo foram descritos vários pacientes que foram
beneficiados com a TH, mesmo os que não haviam indicações para
tal terapia;
• Os RN deste estudo (que não preenchiam os critérios) toleraram a
TH e as complicações, assim como os RN que tinham indicações,
com exceção daqueles com hemorragia subgaleal.
Discussão
• Limitações do estudo:
– n pequeno;
– Este estudo teve 18 meses de seguimento e ocorreum em um
único Centro;
– A coleção de dados foi realizada de forma que possibilitaram
comparar com outros estudos. O que permitiu avaliar eventos
adversos e uma revisão retrospectiva e analise de caso raros.
Resultados: morte / incapacidade de 45%
(similar aos estudos randomizados de TH).
Discussão
• Resfriamento tardio:>6 horas
– O reconhecimento do NE (Encefalopatia Neonatal) nem sempre é
precoce, e permanece incerto os efeitos protetores da TH;
– Em animais, observa-se efeito deletério do TH, quando atrasado em
12h nos caso de hipoxemia isquêmica severa18;
– Uma revisão dos registros encontrados no CoolCap e TOBY, evidenciou
que 2,2% das crianças foram resfriadas com mais de 12h pos natal19;
– Neste estudo, 11 crianças foram resfriadas tardiamente. Apesar disto,
não indicou que os resultados foram piores;
Discussão
• Resfriamento tardio:>6 horas
– Maiores números são necessários para melhor análise;
– Resultados do estudo de TH tardia estão sendo
aguardados(NCT00614744)
• Ate a disposição destes resultados, não está recomendado TH
após 12h de vida.
– Atrasos desnecessários para iniciar a TH devem ser evitados;
– Resfriamento passivo deve ser iniciado para os RN que preenchem os
critérios A e B. (Maior atenção nos caso de incerteza e nos caso com
falta de EEG nas primeiras horas);
Discussão
• Colapso pós-natal:
– Este é a primeira reportagem do sucesso de TH em crianças com colapso
pós-natal (PNC);
– Crianças com PNC podem ser vistas como crianças que tiveram uma lesão
isquêmica após o nascimento;
– O colapso é usualmente de origem primaria respiratória, levando a
hipoxemia, seguido de acidose, bradicardia e isquemia, com fluxo
sanguíneo reduzido ou ausente;
– Alguns casos pode ter havido uma vulnerabilidade cerebral por causa de
algum evento hipóxico ou isquêmico, no perinatal ou pelo processo
inflamatório;
Discussão
• Colapso pós-natal:
– Incerteza do inicio do tempo de isquemia , o que influencia
diretamente o impacto sobre a TH;
– A maioria das crianças após a PNC preencheram todos os critérios de
entrada para TH, com exceção do Apgar, como o esperado.
– Entre 1 nov de 2008 e 30 nov 2009 the British Paediatric Surveillance
Unit coletaram informações de 45 caso de PNC súbito e não
esperado8. Destes, 3 crianças receberam TH após o colapso e 1
morreu.
– Um outro estudo9 descreveu 26 crianças com PNC, sendo 5
desenvolveram grau 2 de NE e 4 foram submetidos a TH.
– Apesar de RN com AVC poderem apresentar colapso no período
neonatal, nenhum deles fez isso no nosso estudo.
Discussão
• Colapso pós-natal:
– Dos RN encefalopatas, do presente estudo, que preencheram os
critérios para TH, 3 apresentaram infarto de artéria cerebral posterior
ou média na ressonância magnética, após o período de resfriamento;
• Todos os três necessitaram de tratamento anticonvulsivante.
• Um destes, normalizou em 18 meses.
• Outro desenvolveu hemiplegia e deficiência auditiva profunda.
• E o outro teve um atraso no desenvolvimento global .
– Nenhum estudo randomizado está investigando os efeitos de TH em
RN com ACV, então evidências recentes são limitadas a casos
reportados;
– Um estudo com 15 casos RN com AVC focal, mostrou que 5 crianças
que receberam TH tinham completa ausência de convulsão20;
Discussão
•
RN pré-terno tardio:
– A idéia de incluir em pré-termos tardio não é atual. Já existem estudos
que incluem RN com < 3621 e até mesmo com mais ≥ 3522,23.
– Com base nos resultados do presente estudo e de outros, sugere-se que
TH seja aplicada para RN pré-termos com idade gestacional de 340-366
semanas, até que se tenha maiores s evidências para outros menores
prematuros.
– As manifestações clinicas são mais difíceis de serem observadas, podendo
dificultar os que deveriam receber a TH.
– Estudo recente24 RN com 33-35 semanas, 2,5% tinham acidose e destes
27% desenvolveram sinais clínicos de NE.
– Um grande estudo 25, observou a Ressonância de 55 RN entre 26 – 36
semanas e encontraram uma alta incidência de injuria nos gânglios da
base, tronco e córtex branco. Resultados após 2 anos mostraram 32% de
mortalidade, 26% paralisia cerebral, 10% comprometimento leve e 32%
normal.
– Estudos estão sendo realizados para melhor avaliação da TH.
Discussão
• RN pré-terno tardio:
• Há projetos de estudo com a TH em RN entre 33-35 semanas
como moderada ou severa NE (sem recurtamento
ainda):NCT01793129;
• Outro estudo investiga a TH (33,5 graus por 48 horas) na
severa enterocolite necrosante nos RN<7OOg-CollNECNCT01330576)
• Há relato de 1 caso de RN sob TH com 34sem6dias26 (o
tratamento foi suspenso antes de 72 horas devido a
bradicardia sinusal, sangramento cutâneo e redução do
número de plaquetas).
Discussão
• Hemorragia craniana severa:
– A preocupação com coagulopatia, tem resultado em relutância em
resfriar crianças com hemorragia craniana severa;
– Em uma metanálise de 7 estudos27 comparando normotermia X
hipotermia, 354 de 1188 crianças com NE, desenvolveram
coagulopatia.
• Nenhum efeito significativo na coagulopatia foi visto em crianças
resfriadas.
• Na mesma revisão, uma metanálise de 4 estudos não mostraram
um efeito de resfriamento na coagulopatia.
• Em vistas dos achados deste estudo, em relação às crianças com
hemorragia subgaleal, a TH não é recomendada.
• Evitar a hipertermia e tratamento precoce agressivo da
coagulopatia, mesmo antes dos resultados da coagulação estarem
disponíveis, são essenciais. Reestabelecendo a coagulação, o
reaquecimento para 35,5ºC deve ser considerados.
Discussão
• Condições cirúrgicas e cardíacas:
– Crianças não foram incluídas nos estudos por preocupações
hemodinâmicas e sistêmicas;outros autores tem usado com
sucesso o resfriamento nestas crianças7,10,11;
– Hipotermia é usualmente utilizada em bypass cardiopulmonar,
para correções cardíacas congênitas, com a meta de preservar o
cérebro, rins e coração de danos isquêmicos;
– O “Neonatal ECMO Study of Temperature” randomizaram RN com
idade gestacional ≥35 sem e <29 dias para oxigenação
extracorpórea (ECMO) para uma temperatura de 34oC ou 37oC.Os
resultados não mostraram melhora no neurodesenvlvimento no
grupo randomizado para hipotermia28.
Conclusão
• Os 36 pacientes não tiveram diferenças significativas
quanto as complicações do resfriamento e no
resultado final;
• Pacientes com grande hemorragia craniana tiveram mais
problemas de coagulação e um pior resultado final:
– Não recomendam o resfriamento desses pacientes;
• O tempo de recuperação do EEG com padrão contínuo ou
descontínuo se mostrou um bom preditor para maus
resultados em todos os grupos;
Conclusão
• Na ausência de dados de ensaios, este estudo observacional
provê evidência para considerar TH em pacientes com NE que
não preenchem os critérios preconizados para resfriamento;
• Deve-se ter cautela, considerar caso a caso e fazer a rigorosa
monitorização de perto quando quiser ampliar os critérios de
admissão.
Referências
NOTA DO EDITOR DO SITE, Dr. Paulo R.
Margotto
• Consultem também! Estudando
Juntos! Aqui e Agora!
• Como está a temperatura cerebral
em relação à temperatura central
durante o processo de hipotermia
terapêutica?
• Hipotermia no RN com enterocolite
necrosante?
Temperatura cerebral em neonatos com encefalopatia hipóxicoisquêmica durante a hipotermia terapêutica
Autor(es): Wu Tai-Wei . Apresentação:Guilherme Sales, Paulo Sergio Zerbini,
Rodrigo Borduni, Paulo R. Margotto
• Durante a hipotermia terapêutica a temperatura do
cérebro a se mostrou maior do que a da temperatura
central: 34 ± 1,1°C vs 33,1 ± 0,3 °C
• Este achado está de acôrdo com o consenso geral de que a
temperatura cerebral é 0,5 a 1,0 °C maior que a temperatura
central.
• A temperatura cerebral e o gradiente entre a temperatura
cerebral-retal foi significativamente maior nos RN com
encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) grave em relação aos
RN com EHI moderada (Figura a seguir). Este achado é
semelhante ao descrito nos pacientes com severa lesão
traumática cerebral e sugere que a temperatura alvo usada
no resfriamento terapêutica não seja efetiva na diminuição
da temperatura cerebral nos RN com EHI grave.
Nesse meio tempo, The Optimizaing (Deeper Longer,) Cooling
Trial (NCT01192776) pode lançar alguma luz sobre a eficácia
de mais tempo e / ou mais profunda hipotermia terapêutica
em recém-nascidos com EHI grave
Leve hipotermia controlada em recém-nascidos prematuros com
enterocolite necrosante avançada (redução da temperatura da
incubadora ou berço de calor radiante)
Autor(es): Hall NJ, Simon E et al. Realizado por Paulo R. Margotto
•
A síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO) em lactentes com enterocolite
necrosante (ECN) está associada com significante morbimortalidade. O envolvimento de um
sistema de órgãos fora do trato gastrintestinal (incluindo os sistemas da microcirculação,
cardiovascular, hepático coagulação e renal) ocorre em > 80% das crianças com ECN
avançada.
O objetivo do presente estudo foi determinar a viabilidade e segurança dos do uso de leve
hipotermia controlada em prematuros com ECN e SDMO, antes de investigar a eficácia de
hipotermia leve em um ensaio clínico randomizado e controlado.
• A idade gestacional ao nascimento foi de 27 semanas (26-30), o peso na admissão foi de 1,1
kg (1,0-1,7), e idade de admissão foi de 31 dias (12-45). Foram 10 RN controles e três
grupos de 5 RN em três diferentes temperaturas (35.5oC. 34.5oCe 33.5oC.A temperatura
central foi mantida dentro do intervalo alvo em 90% (88% - 97%) do tempo pretendido.
Relações estatisticamente significativas foram identificadas entre a temperatura central e
freqüência cardíaca (P<0,0001), pH (P<0001), excesso de base, (P<0,003) e dinâmica do
coágulo sanguíneo (mais tempo para a formação do coágulo inicial, menor taxa de
formação de coágulos e diminuição na força de coágulo; todos com P<001), tal como
avaliado por tromboelastografia. Não foram observados problemas clínicos maiores ou
eventos adversos durante o resfriamento ou reaquecimento. Em comparação com o grupo
não resfriado, não houve aumento nenhum na mortalidade, hemorragia, infecção ou a
necessidade de agentes inotrópicos nos recém-nascidos que foram resfriados. A análise das
concentrações de citocina inflamatória suporta a ausência de uma resposta inflamatória
rebote após o reaquecimento.
A hipotermia terapêutica controlada é viável e segura em recém-nascidos prematuros, baixo
peso ao nascer com enterocolite necrosante e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos.
Estudos adicionais de eficácia estão agora garantidos
Hipotermia Terapêutica-Evidências
Recentes (7o Simpósio
Internacional do Rio de Janeiro, 2426 de junho de 2010)
Seetha Shankaran (EUA).
Realizado por Paulo R. Margotto
• ESTUDO COOL CAP , (Selective head cooling with mild systemic
hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial.
Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM,
Polin RA, Robertson CM, Thoresen M, Whitelaw A, Gunn AJ. Lancet. 2005
Feb 19-25;365(9460):663-70).
• O estudo incluiu 234 RN a termos com EIH moderada ou grave através de
um exame neurológico e com EEG de amplitude integrada (aEEG) anormal.
Houve um resfriamento colocado na cabeça com esta temperatura; a
duração foi de 72 horas e o resultado foi morte ou incapacidade
neuromotora (esta ocorreu em 66% no grupo controle versus 55% no
grupo resfriado. OR 0.61; 95% IC de 0.34-1.09, p=0.1, sem significação
estatística importante). Os investigadores decidiram observar o efeito do
resfriamento separadamente para RN com alterações graves no aEEG
comparados com os menos graves. Os RN com alterações graves no aEEG
não tiveram nenhum benefício do resfriamento. No entanto, nos neonatos
com alterações no aEEG menos grave, a maioria teve benefício real.
•
•
ESTUDO TOBY (Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial
encephalopathy.Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak
E, Kapellou O, Levene M, Marlow N, Porter E, Thoresen M, Whitelaw A,
Brocklehurst P; TOBY Study Group. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1349-58.
Erratum in: N Engl J Med. 2010 Mar 18;362(11):1056.Artigo Integral).
Agora, o último estudo e o mais recente e o maior até o momento é o ensaio
TOBY trial (Total Body Hypothermia for Neonatal Encephalopathy Trial), conduzido
por Azzopardi DV et al, em -2009. Compreendeu 325 RN a termo com EHI severa
recrutados nas primeiras 6 horas de vida. Passando por um resfriamento total do
corpo com temperatura retal de 33-34ºC por 72 horas e o resultado primário foi
óbito ou incapacidade grave no período de 18 meses.O que se mostrou: não houve
qualquer diferença significativa em relação ao óbito ou incapacidade motora entre
os dois grupos. Entretanto, se observamos a sobrevida sem anormalidades
neurológicas, é mais alta no grupo resfriado (44%) versus 28% no grupo não
resfriado, uma diferença significativa (risco relativo: 1.57; 95% IC de 1.16 to 2.12;
P=0.003. A taxa de paralisia cerebral foi mais baixa no grupo resfriado (risco
relativo: 0.67; 95% CI, 0.47 to 0.96; P=0.03) e o MDI(índice de desenvolvimento
mental) e o PDI (índice de desenvolvimento psicomotor) foram maiores no grupo
resfriado.
Finalmente, consultem o Editorial de
Saliba E (França):
Deveríamos estender as indicações para a hipotermia terapêutica?
Autor(es): Elie Saliba. Apresentação: Mariana Carvalho, Paulo R. Margotto
• Nos neonatos que não nasceram em Hospital
de referência, pode-se iniciar a Hipotermia 612 horas após o nascimento, dado que o
benefício neurológico se sebropõe ao risco da
TH.
• Estratégias para aumentar a janela de início da
terapia (6-24h) estão sendo testadas em
modelos experimentais (NCT00614744).
OBRIGADA!
Dda. Lorena, Dda. Daniela, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Andréia, Dra. Mariana e
e Dda. Ana