Deveríamos estender as indicações para a hipotermia terapêutica?
EDITORIAL
“SHOULD WE EXTEND THE INDICATIONS
FOR THERAPEUTIC HYPOTERMIA?”
Elie Saliba, França
Apresentação: Mariana Carvalho
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12 de março de 2015
Escola de Medicina da Universidade Católica
de Brasília
Dr. Paulo R. Margotto
e Dda Mariana
Carvalho
Editorial – Hipotermia: Introdução
 A Hipotermia Terapêutica (TH) tornou-se
o
tratamento de escolha para RN com moderada a
severa Encefalopatia Isquêmica (HIE).
 Análises de estudos randomizados demonstram
que
a
TH
melhora
o
quadro
neurodesenvolvimento aos 18-24 meses.
de
Editorial – Hipotermia: Introdução
 Apesar de algumas diferenças nos métodos de
hipotermia, todos os estudos recrutaram pacientes
seguindo critérios de admissão específicos.
 Muitos dos recém-mascidos (RN) foram excluídos
considerando-se potenciais
eficácia, tais como:




efeitos
adversos
e
RN pré-termo;
RCIU
Malformações congênitas
RN que não puderam se submeter ao processo em até 6h de
vida.
Editorial – Hipotermia: Introdução
 Com a disseminação da TH, muitos Centros já
realizam a terapia em RN que não se adequam a
estes critérios dos Estudos.
 Isso ocorre devido à falta de outras intervenções
neuroprotetoras, o que acaba criando pressão em
oferecer a TH a RN fora dos critérios.
 O presente Editorial revisa diversas situações clínicas
onde a Terapia de Hipotermia deve ser empregada
para neuroproteção¹.
Editorial - Hipotermia
 A Encefalopatia Isquêmica moderada/grave em RN
pré-termo (33-35sem) apresenta incidência de 5 em
cada 1000 nascidos vivos, maior que ocorre nos
RN a termo: 1-2/1000 nascidos vivos ².
 A questão é: seria a TH protetora nesses bebês? Eles
possuem o cérebro muito imaturo e existem
evidências de que podem ser vulneráveis a efeitos
adversos sistêmicos?
 Nesses RN há maior injúria, se comparados a RN a
termo, preferencialmente na substância branca
periventricular.
Editorial - Hipotermia
 Mais recentemente, verificou-se em exames de imagem e estudos
post-mortem que há também uma incidência de lesão aguda em
células neuronais, principalmente no núcleo subcortical ³.
 Essas injúrias neuronais estão relacionadas com eventos pré e
pós-natais, como:
 Inflamação sistêmica
 Exposição à isquemia/hipoxia.
É difícil avaliar encefalopatia nos pré-termos extremos, mas para
os RN entre 31-36 semanas que apresentam acidose
metabólica no sangue de cordão, mostram clínica de
encefalopatia ao nascimento e apresentam resultados
neurológicos adversos4.Dois ensaios randomizados incluíram
para a hipotermia RN de 35 semanas ou mais5.
Editorial - Hipotermia
 Portanto, com base em relatos de caso e dados de
registros internacionais, a segurança e efetividade da
TH é confirmada em RN prematuros tardios (3436s).
 Até que seja confirmada, a TH não deveria ser
utilizada em todos os RN pré-termos.
 Na opinião do autor, Elie Saliba, não seria razoável
oferecer a Hipotermia a bebês com menos de 33
semanas de gestação.
Editorial - Hipotermia
 Dados
experimentais e aplicados a humanos
sugerem que a Hipotermia é neuroprotetora se
iniciada até as 6h de vida, antes da fase de
deterioração secundária.
 Durante os testes, a TH foi iniciada por volta das 4h,
mas não houve grande diferença nos resultados.
Ainda assim, os autores defendem o início precoce6.
Editorial - Hipotermia
 Ainda não se sabe porque é que há um período
relativamente prolongado entre o nascimento e o
início da TH, considerando-se que RN de alto risco
podem ser identificados na sala de parto.
 O atraso do início pode ser devido à avaliação clínica
e/ou eletroencefalográfica7.
 O eletroencefalograma, que é simples de ser
implementado e interpretado, deveria facilitar o
acesso ao prognóstico neurológico e a selecionar os
RN que iriam se beneficiar da TH.
Editorial - Hipotermia
 Nos neonatos que não nasceram em Hospital de
referência, pode-se iniciar a Hipotermia 6-12 horas
após o nascimento, dado que o benefício neurológico
se sebropõe ao risco da TH.
 Estratégias para aumentar a janela de início da
terapia (6-24h) estão sendo testadas em modelos
experimentais (NCT00614744).
Editorial – Hipotermia
 Não existem estratégias neuroprotetoras específicas
atualmente para o tratamento do acidente vascular (AVC)
agudo perinatal.
 A maioria dos neonatos com AVC isquêmico arterial que
apresentam convulsões focais com >12h de vida
encontram-se inicialmente bem ao nascer.
 Entretanto a Encefalopatia pode ser uma característica de
apresentação de acidente vascular cerebral perinatal, o que
pode conduzir ao diagnóstico de asfixia.
 3-5% dos RN com encefalopatia hipóxico-isquêmica
apresentam infartos focal na neuroimagem8.Estes RN
apresentam pior neuroprognóstico.
Editorial – Hipotermia: AVC
 Evidências recentes sugerem que a Hipotermia está
associada à redução das convulsões em RN com HIE
e AVC isquêmico arterial9. Esta associação não foi
observada no grupo-controle que não recebeu TH.
 Para um RN resfriado por suspeita de HIE, no qual é
feito um diagnóstico revisado de AVC, parece
razoável continuar a resfriá-lo na ausência de
hemorragia intracraniana.
Editorial – Hipotermia - AVC
 Não existem ainda Ensaios Clínicos Randomizados
que evidenciem o efeito da TH em RN com AVC
isquêmico, o que indica que a evidência do benefício
ainda não foi comprovada.
 Existem diversos ensaios realizados em adultos com
hipotermia após AVC. Não foi observada
consistentemente redução da mortalidade nem
melhora neurológica.
Editorial – Hipotermia: Colapso
 Colapso pós-natal inesperado no 1° dia de vida em
RN aparentemente saudáveis vem aumentado (risco
de morte:33-50%).
 Os maiores fatores de risco são:




Contato pele a pele não supervisionado
Primeiras tentativas de aleitamento
Posições asfixiantes
Falta de supervisão
Apesar de não ter ensaios que investigaram o efeito da
TH nesses bebês, há evidência clínica de injúrias
cerebrais por hipoxia na ressonância magnética , que
poderiam se beneficiar da TH.
Editorial – Hipotermia: Conclusão
 Até agora existem poucos dados sobre outras
possíveis indicações para a Hipotermia.
 Novos usos seriam sugeridos para Enterocolite
Necrosante avançada ou como adjuvante no
tratamento de Hiperamonemia e encefalopatia
metabólica10.
 Novos Ensaios para comprovar os usos acima
deveriam ser considerados.
Editorial
– Hipotermia
- Conclusão
Editorial
– Hipotermia
 Com o Resfriamento entrando na prática clínica,
antecipa-se que haverá discrepâncias significativas
entre as condições de implementação nos Ensaios
Clínicos e o que realmente ocorre na prática.
 O Editor fortemente recomenda que se a TH for
utilizada fora de um Ensaio Clínico, os médicos
devem utilizar os protocolos publicados, fazer followup dos sobreviventes e submeter os dados aos
registros nacionais.
Referências Bibliográficas
 1. Smit E, Liu X, Jary S, Cowan F, Thoresen M. Cooling neonates




who do not fulfil the standard cooling criteria - short- and long-term
outcomes. Acta Paediatr 2014; Aug 27. doi: 10.1111/ apa.12784.
[Epub ahead of print].
2. Chalak LF, Rollins N, Moriss MC, Brion LP, Heyne R, Sanchez
PJ. Perinatal acidosis and hypoxic-ischemic encephalopathy in
preterm infants of 33 to 35 weeks’ gestation. J Pediatr 2012; 160:
388–94.
3. Bell JE, Becher JC, Wyatt B, Keeling JW, McIntosh N. Brain
damage and axonal injury in a Scottish cohort of neonatal deaths.
Brain 2005; 128: 1070–81.
4. Salhab WA, Perlman JM. Severe fetal acidemia and subsequent
neonatal encephalopathy in the larger premature infant. Pediatr
Neurol 2005; 32: 25–9.
5. Jacobs SE, Berg M, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis
PG. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy.
Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD003311.
Referências Bibliográficas
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7. Chevallier M, Ego A, Cans C, Debillon T. French Society of
Neonatology. Adherence to hypothermia guidelines: a French
multicenter study of full term neonates. PLoS ONE 2013;
8: e83742. 8. Cowan F, Rutherford M, Groenendaal F, Eken P,
Mercuri E, Bydder GM, et al. Origin and timing of brain lesions in
term infantswith neonatal encephalopathy.Lancet2003; 361: 736–
42.
9. Harbert MJ, Tam EW, Glass HC, Bonifacio SL, Haeusslein LA,
Barkovich AJ, et al. Hypothermia is correlated with seizure absence
in perinatal stroke. J Child Neurol 2011; 26: 1126–30.
10. Hall NJ, Eaton S, Peters MJ, Hiorns MP, Alexander N,
Azzopardi DV, et al. Controlled hypothermia in preterm neonates
with advanced necrotizing enterocolitis. Pediatrics 2010; 125:
e300–8.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
 Consultem o estudo de Smit E et al
Resfriamento dos recém-nascidos que não preenchem os
critérios de resfriamento: resultados a curto e longo prazo
Autor(es): Elisa Smit et al. Apresentação:Ana Paula Lottici, Andrea
Zappalá, Daniela Megumi, Lorena Amaral, Paulo R. Margotto
Na ausência de dados de ensaios, este estudo observacional
provê evidência para considerar hipotermia terapêutica em
pacientes com encefalopatia neonatal que não preenchem os
critérios preconizados para resfriamento;
Deve-se ter cautela, considerar caso a caso e fazer a rigorosa
monitorização de perto quando quiser ampliar os critérios de
admissão.
OBRIGADA!
Ddas Ana Lottici,Lorena, Daniela, Andréia, Dr. Paulo R. Margotto, Ddas Mariana, Blenda,
Ana Lamounier e Elisa