Hipotermia
Terapêutica
Alexandre Serafim
Hospital Anchieta/Brasília/DF
Brasília, 15/9/2010
www.paulomargotto.com.br
Hipotermia Terapêutica Neonatal
I - Caso Clínico
O bebê nasceu na última terça-feira, às 17h10,
no Hospital Regional de Ceilândia (HRC), mas
teve de ser levado às pressas para a UTI
neonatal do hospital. Ele respira com a ajuda
de aparelhos.
O menino de 52 centímetros e 3,450 quilos
precisou ser reanimado por um pediatra e,
agora, luta pela vida.
Lembrando:
=
Na sala de parto: FC < 60, flácido.
Intubado, massagem cardíaca, adrenalina
1x. Gasometria do cordão umbilical: pH =
6,8, pCO2 = 80, BE = -30. Apresenta
gaspings com 4 minutos de vida, Apgar 1,4
e 5 @ 1, 5 e 10 minutos; nenhum
movimento espontâneo até 30 minutos de
vida.
•Ventilado com bolsa-máscara com O2 a
100%
•Cat umbilical venoso e arterial, SF 20
mL/kg
•Convulsões começam com 1 hora de vida
– fenobarbital 20 mg/kg
•Apresenta sangramentos – colhidos TP,
TTPa, Fibrinogênio
•Gasometria com 1,5 h/vida: pH =
7,03/24/173/-23
•Glicemia 163 mg%
•Transportado pelo SAMU para UTIN –
Anchieta; recebe bic Na 2 mEq/kg durante
o transporte
•Chegada à UTIN-Anchieta:
•Neuro: não apresenta respiração
espontânea; tônus e reflexos diminuídos;
reflexos de tosse presentes.
•Cardiovascular: sem sopros, pulsos ok, PA
= 52/24, FC = 160
•Temperatura de 36,6 ºC
•Laboratório: Na 133, Uréia = 20, Cr 1,5,
INR 2,12, Htc = 41,1%, Plaq 179 000, TGO
315, TGP 48
•Evolução Clínica:
•HIE: sem movimentos respiratórios
espontâneos nas primeiras 24 horas; vent
x 72 h; sem movimentos espontâneos x 36
h.
•Acidose metabólica: persistente por 3h.
•Coagulopatia: PFC 30 mL/kg nas
primeiras 24 h.
•Instabilidade glicêmica
•Convulsões: clínica inconclusiva; não foi
possível fazer EEG
II – O Problema
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
• Incidência: 1 em 1000 nascimentos.
• Causas: Desaceleração cardíaca (~70%),
Prolapso de cordão (13-23%), Ruptura uterina
(12-16%), Distócias de ombro (8-11%),
Hemorragia materna (6-8%)
• Média de 12 de trabalho de parto
• Ruptura de membranas em média há 6 h
• Cesárea de emergência em até 75% dos casos
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
• Moderada
Mortalidade 10%
Sequelas 30% dos sobreviventes
• Grave
Mortalidade 60%
Sequelas 100% dos sobreviventes
Componentes da Prescrição de
Hipotermia
•
•
•
•
•
Momento de Início
Duração do resfriamento
Intensidade do resfriamento
Velocidade do reaquecimento
Método de resfriamento
– Total
– “Cabeça” (Cool-Cap)
Momento para Início da Hipotermia
Duração da Hipotermia para
Neuroproteção
• Neonatos: sem dados
• Adultos: muitos estudos
– Existe uma duração crítica mínima (3-4 horas)
– A duração necessária é modificada pelo momento
de início relativo à hipóxia-isquemia
– Maior duração é necessária quanto maior o
retardo no início da terapia
– Protocolos em neonatos utilizaram 72 horas à
semelhança do protocolo original em ovelhas
Ensaios Clínicos Avaliando a
Hipotermia
Critérios de Admissão
• IG ≥ 36 semanas; admissão até 6 h de vida
• Clínicos/ Fisiológicos
– pH = 7,0 e BE = -16 OU
– pH = 7, 0-7,15, BE = -10 a -16 E
– História de evento perinatal agudo + Apgar 10´ ≤ 5
OU Ventilação mecânica
• Encefalopatia (Sarnat modificados)
• aEEG (Cool-Cap)
Categoria
Moderada
Grave
Nível de Consciência
Letárgico
Coma
Atividade espontânea
Diminuída
Sem atividade
Postura
Flexão distal, extensão
completa
Descerebra
Tônus
Hipotonia
Flácido
Reflexos
Sucção
Moro
Fraca
Incompleto
Ausente
Ausente
Sistema Autônomo
Pupilas
FC
Respiração
Contraídas
Bradicardia
Resp. periódica
Dilatadas ou não reagentes
Variável
Apnéia
Protocolo NICHD
• Blanketrol II
• Temperatura esofágica 33,5º C
(servocontrole); temperatura da pele
monitorada
• Depois de 72 horas, requecimento a 0,5º C por
hora
Desfechos dos Ensaios Clínicos
Realizados
Morte/Sequela de Acordo com Sarnat
Efeitos Adversos durante o Tratamento
(NICHD)
•
•
•
•
N = 325
33,5º C por 72 horas usando o Tectotherm
Reino Unido/Europe/Israel
Randomizado a partir do nascimento; início do
resfriamento no hospital de origem.
Meta-análise (Cool-Cap/NICHD/TOBY)
• Baseado na necessidade de atender crianças
em centros regionais pequenos, com nível
primário ou secundário
• Critérios de entrada clínicos simples; início do
resfriamento logo após o nascimento; método
de resfriamento simples
• “Cold gel packs”
Hipertermia está associada com pior
desfecho
Desafios Práticos