Asfixia Perinatal
Diogo Pedroso - UTI Neonatal /HRAS/SES/DF
Brasília, 10 de agosto de 2012
www.paulomargotto.com.br
Fisiopatologia
Ao nascimento
Movimentos
respiratórios
Asfixia
Líquido
Pulmonar Fetal
1o
2o
3o
Aorta
Ducto Arterioso
fechado
Tronco
Pulmonar
As arteríolas dilatam e o
fluxo sangüíneo aumenta
Fluxo sangüíneo pulmonar aumenta
Resposta fetal a hipóxia
↑ PA e RVP
Redistribuição do fluxo sanguíneo
Incremento do fluxo cerebral, suprarrenal e cardíaco
Persistência do insulto hipóxico
Bradicardia progressiva por aumento do tônus vagal
Hiperlactatemia devido glicólise anaeróbica = acidose
Fisiopatologia
Asfixia
Hipoxemia
Acidose
Arteríolas
Ducto Arterioso
Aorta
Tronco
Pulmonar
Constrição Arteriolar
(vasos sangüíneos)
Persistência do padrão de circulação fetal

Critérios da AAP




Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em
sangue arterial de cordão umbilical;
Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
Manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões,
coma ou hipotonia);
Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas
cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar
ou renal
Asfixia perinatal
Acometimento multiorgânico
Manejo do paciente asfixiado
Acometimento multiorgânico
Respiratório
 Renal
 Esplâncnico
 Encefalopatia hipóxico-isquêmica
 Cardiovascular
 Endócrino

EHI - fisiopatologia
Isquemia
Hipoxemia
EHI
Radicais livres
+
Aminoácidos excitatórios (glutamato)
+
Autorregulação cérebro-vascular prejudicada
Fase de reperfusão
Duração = 30 min
Sem edemas
Fase latente
Duração = 6 – 15 hs
Met oxidativo normal
Alterações EEG
Fluxo cerebral
reduzido
Inicio da Apoptose
Fase de
deterioração 2ª
Duração 3 dias
Edema citotóxico
Falha no metabolismo
oxidativo

A apresentação e evolução clínicas vão depender



Grau de acometimento cerebral
Idade gestacional
Evolução cronológica sugerida por Volpe:




Primeiras 12 horas
12-24 horas
24-72 horas
Após 72 horas
EHI Evolução cronológica - Volpe

Nas primeiras 12 horas
 Após o insulto asfíxico os sinais neurológicos de
comprometimento difuso.
Comatoso, respiração irregular ou periódica,
hipotônico e com motilidade espontânea ausente.
 Reflexos arcaicos abolidos ou hipoativos
 Reage pouco ou nada a estímulos dolorosos


As crises convulsivas podem acontecer já nas
primeiras horas.
EHI Evolução cronológica - Volpe

Entre 12 e 24 horas





Melhora aparente do estado comatoso
Criança dá a impressão de estar mais alerta (cuidado, não se
apressar no prognóstico).
Fase em que as crises convulsivas são mais freqüentes
Os tremores característicos da síndrome de hiperexitabilidade
são comuns e geralmente confundidos com movimentos
convulsivos clônicos.
Pode existir déficit motor nos membros sendo que os membros
superiores são mais acometidos nos RN a termos e os
membros inferiores no RN pré-termos
EHI Evolução cronológica - Volpe

Entre 24 e 72 horas
 Nos quadros mais severos
Aprofundamento do coma
 Sinais de comprometimento do tronco cerebral


Anormalidades da reatividade pupilar a motricidade ocular
extrínseca, da respiração (apnéias) e da pressão arterial.

Hipertensão intracraniana - abaulamento da fontanela

A evolução para o óbito nestes casos é freqüente.
EHI Evolução cronológica - Volpe

Após as 72 horas

Sobreviventes - regressão do quadro neurológico.


A motilidade espontânea e os reflexos arcáicos estão diminuídos
Hipotonia muscular é freqüente (a hipertonia se instala
posteriormente).
Aguardar no mínimo 72 h = esboçar um prognóstico inicial
Não infrequentemente pacientes que “melhoraram” entre 12 e
24 horas de vida evoluem com piora significativa posterior
Acometimento multiorgânico

Respiratório

Síndrome da Hipertensão Pulmonar Persistente HPPN
Arteríolas
Ducto Arterioso
Aorta
Tronco
Pulmonar
Constrição Arteriolar
(vasos sangüíneos)
Asfixia por si só é capaz de levar a HPPN, sem a presença
de aspiração de mecônio
Acometimento multiorgânico

Renais

Insuficiência renal por necrose tubular aguda

Oligúria, anúria, hematúria.

Pode haver bexiga neurogênica.

Trombose de veia renal


Massa abdominal, palidez, hipertensão e oligúria.
Síndrome de secreção inadequado de hormônio
antidiurético (SIHAD).
Acometimento multiorgânico

Gastrointestinais

Isquemia e/ou hipoxemia da
região mesentérica
Distensão gástrica
 Resíduo gástrico bilioso ou
sanguinolento
 Intolerância à alimentação
 Melena ou enterorragia.


A principal complicação

ECN
Acometimento multiorgânico

Cardiovascular
Lesões isquêmicas do miocárdio
 Alterações enzimáticas (CPK e CPK-MB)
 Alterações eletrocardiográficas (alterações de
repolarização)
 Insuficiência cardíaca (miocardiopatia dilatada)

Manejo do RN asfixiado na unidade
de cuidados intensivos
Manejo = cuidados de suporte

Ventilação



Manter o nível normal de CO2 (é contra-indicado
manter PCO2 baixo)
PCO2 baixo é deletério ao cérebro
Manter o PCO2 > 35mmHg

Suporte inotrópico

Tratar a hipotensão e evitar a hipertensão

Manuseio hídrico

Restrição hídrica??
Manejo = cuidados de suporte

Monitorizar a glicemia (manter em níveis adequados)

Tratar as convulsões de forma agressiva, pois estas
podem aumentar a injúria.

Monitorizar eletrólitos séricos, cálcio e magnésio
principalmente.






Dose = 40mg/Kg infusão 1 hora
1-6 horas após o evento asfíxico
Apresentou um efeito protetor aos 36 meses (follow-up normal em 11 de
15 tratados versos 3 de 16 do grupo controle)
Sem diferença na incidência de convulsões entre os grupos tratados e
controles.
Não existe mais nenhuma evidência que favoreça o uso
profilático do fenobarbital.
Tratamento agressivo das convulsões está plenamente
indicado
Hipotermia terapêutica
Diminuição da liberação de glutamatos
Redução do metabolismo cerebral
Diminuição da acidose intracelular e acúmulo do ácido láctico
Preservação dos antioxidantes endógenos
Redução do óxido nítrico e leucotrienos
Preservação da membrana celular com inibição da apoptose
celular
Manejo – hipotermia terapêutica

A evidência disponível sugere que o tratamento com
hipotermia melhora o resultado após asfixia neonatal

2007 - meta-análise que avaliaram estudos
randomizados de hipotermia terapêutica para tratar
a encefalopatia neonatal
Manejo – hipotermia terapêutica


Em quatro estudos envolvendo 479 crianças
A hipotermia terapêutica em comparação com o
tratamento usual foi associado com uma redução
significativa morte ou incapacidade grave


([RR] 0,76, 95% CI 0,65-0,88; [NNT] 6, IC 95% 4-14)
A hipotermia terapêutica também foi associado com uma
redução significativa nas taxas de deficiência grave do
desenvolvimento neurológico e paralisia cerebral grave.
Shah PS, Ohlsson A, Perlman M. Hypothermia to treat neonatal hypoxic ischemic
encephalopathy: systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161:951.
Manejo – hipotermia terapêutica

Em oito ensaios, envolvendo 650 crianças que forneceram
dados sobre a segurança

A hipotermia terapêutica foi associada com uma redução na
mortalidade

(RR 0,74, 95% CI 0,58-0,94; NNT 11, IC 95% 7-50)
Shah PS, Ohlsson A, Perlman M. Hypothermia to treat neonatal hypoxic ischemic
encephalopathy: systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161:951.
Manejo – hipotermia terapêutica

Os dois maiores ensaios clínicos randomizados
CoolCap trial
Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic
hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 2005;
365:663.
Rede NICHD Neonatal Research trial
Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for neonates
with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med 2005; 353:1574.
Manejo – hipotermia terapêutica

CoolCap = 234 crianças com encefalopatia neonatal



Resfriamento seletivo por 72 horas
Não resultou numa redução significativa na taxa de morte ou
incapacidade grave aos 18 meses de idade, em comparação com o
tratamento usual
Análise de subgrupo = esfriar a cabeça foi associado com melhor
resultado entre as crianças com moderadas anormalidades no EEG,
mas não nas graves.
Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic
hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 2005;
365:663.
Manejo – hipotermia terapêutica

NICHD = 239 crianças com encefalopatia moderada a grave



Acidose grave ou complicações perinatais e uma necessidade de
reanimação ao nascimento
Resfriamento de todo o corpo
Redução do risco de morte durante o acompanhamento (média de 20
meses)


[RR] 0,72, IC 95% 0,54-0,95
A hipotermia foi bem tolerada e não foi associada com
aumento de eventos adversos graves.
Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for neonates
with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med 2005; 353:1574.
Manejo – hipotermia terapêutica

Edwards AD, Brocklehurst P, Gunn AJ, et al. Neurological outcomes at 18
months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic
encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ 2010;
340:c363.

Simbruner G, Mittal RA, Rohlmann F, et al. Systemic hypothermia after
neonatal encephalopathy: outcomes of neo.nEURO.network RCT.
Pediatrics 2010; 126:e771.

Zhou WH, Cheng GQ, Shao XM, et al. Selective head cooling with mild
systemic hypothermia after neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: a
multicenter randomized controlled trial in China. J Pediatr 2010; 157:367.

Jacobs SE, Morley CJ, Inder TE, et al. Whole-body hypothermia for term and
near-term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy: a randomized
controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165:692.
AS, 2010
AS, 2010
Manejo – hipotermia terapêutica

Conclusões



Hipotermia é a única terapia eficaz neuroprotetora
atualmente disponíveis para tratamento da encefalopatia
neonatal
Técnica segura
Há um consenso entre os especialistas que a hipotermia
terapêutica deve ser mais amplamente disponível, com
base na evidência crescente do benefício e a segurança
da hipotermia, e a falta de outros tratamentos eficazes
Manejo – hipotermia terapêutica

Conclusões

Falta estudos comparando resfriamento seletivo
da cabeça e resfriamento corporal total



Ambos parecem ter segurança e eficácia semelhante.
Resfriamento do corpo inteiro é preferido na maioria dos centros
nos Estados Unidos devido à facilidade de administração.
Resfriamento corporal total também facilita o acesso ao couro
cabeludo para EEG.
Manejo – hipotermia terapêutica

Conclusões.



Apesar dos promissores resultados de ensaios clínicos, a
hipotermia terapêutica tem eficácia limitada
Dados relativos a longo prazo - a segurança e a eficácia da
hipotermia terapêutica para além de 18 a 24 meses ainda
não estão disponíveis
A utilidade desta terapia não tem sido estudada para
prematuros ou bebês com restrição de crescimento intrauterino grave
Manejo – perspectivas futuras

Um estudo preliminar randomizado





167 recém-nascidos com EHI
Tratados com eritropoietina humana recombinante
2 semanas, primeiras 48 horas após o nascimento,
Melhor evolução neurológica aos 18 meses
É necessário a confirmação do benefício em ensaios maiores é
necessário.
Zhu C, Kang W, Xu F, et al. Erythropoietin improved neurologic outcomes in newborns
with hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2009; 124:e218.
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ASFIXIA PERINATAL
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