Implementação de um programa de hipotermia para
encefalopatia hipóxico-isquêmica:
Experiência de 2 anos em uma simples UTI Neonatal
S A Zanelli et al
Rafael Andrade
Orientador: Dr. Jefferson G. Resende
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br
01/9/2008
I. Introdução
• Encefalopatia hipóxico isquêmica (HIE) afeta
aproximadamente de 1 à 2 crianças em cada
1000 nascimentos à termo.
• Mortalidade de 10-20%.
• Risco de sequela permanente em mais de 25%
dos sobreviventes
I. Introdução
• Em 2005 3 estudos randomizados sobre
tratamento da HIE com hipotermia mostrou
redução da mortalidade e nas seqüelas
neurológicas.
• Em 2006 foi estabelecido um rigoroso protocolo
que identifica crianças que se beneficiaram com
o resfriamento e estabelece o modo e duração
do resfriamento e estuda a longo prazo a
segurança e eficácia da terapia.
I. Introdução
• Neste artigo foi descrito 2 anos de experiência
com a implementação da hipotermia no
tratamento de crianças à termo e próximas do
termo que foram vítimas de HIE perinatal.
II Programa
• Foi incluído no programa as crianças que apresentaram
pelo menos um evento de lesão hipoxico isquêmica e
tendo pelo menos dois indicadores de encefalopatia
mod./grave.
• Parentes do pacientes selecionados receberam
informação escrita.
• Crianças incluídas: 1 evento hipoxico isquêmico
antenatal e posnatal.
• Não foram excluídas crianças com mal formação
congênita.
III Técnica
• A hipotermia é mantida usando um cobertor
térmico de água com servocontrol.
• Mantida temperatura retal na faixa de 33-33,5ºC.
IV Considerações
• Para crianças nascidas em outros unidades: foi iniciado um
protocolo para iniciação do resfriamento assim que suspeito.
• Crianças de termo ou próximas de termo com suspeita de asfixia
perinatal devem ser resfriadas com compressas frias na cabeça e
tronco com monitorizarão da temperatura retal constantemente
e as compressas são retiradas quando a temperatura retal alcança
34ºC para evitar resfriamento excessivo.
• Assim que a temperatura desejada é alcançada a criança é
transportada em incubadora desligada. A temperatura retal deve
ser mantida entre 33-33,5ºC e encaminhada ao serviço.
• Depois de 72hs de hipotermia a criança é
aquecida lentamente (8h) até que temperatura
retal se estabilize em 36ºC
• Enfermeiras são orientadas para evitar
hipertermia.
Treinamento
• Foi realizado treinamento durante dois meses
para enfermeiras, auxiliares, médicos.
• Médicos que efetuam o transporte receberam
uma formação especial para a avaliação e início
da terapêutica.
Implementação do programa
• Nos primeiros dois anos de programa 21
neonatos apresentaram evidência de HIE
mod/grave.
• 3 pacientes tiverem nascimento normal mas
desenvolveram HIE a seguir
• 2 paciente fora da idade gestacional do
protocolo foram inclusos.
• 15 pacientes (71%) nasceram em outro hospital.
• 4 deles não foram resfriados à tempo.
• 11 pacientes restantes referidos ao hospital foram
admitidos com temp retal de 34-36ºC, o resfriamento
desses pacientes foi iniciado com 0,7-4,3h de idade.
• 9 pacientes foram admitidos com temperatura abaixo
do desejado.
• Não foram observados eventos adversos graves
relacionados à hipotermia (1=arritmia ventricular,
1=plaquetopenia).
Avaliação neonatal.
Avaliação neonatal
I.EEG
• 21 EEG foram realizados de 1-3 dias de idade os
laudos foram dados por 2 neurologistas.(normal,
levemente normal, moderadamente anormal e
gravemente anormal.)
• Resultados:
• 15 pacientes (71%) tinham EEG alterados (moderado
à severa encefalopatia de 1-3 dias de vida)
• 12 pacientes foram tratados com fenobarbital devido à
suspeita clinica de convulsões
• 2 pacientes convulsões documentadas pelo EEG
Avaliação Neonatal
II. RNM
• RNM obtidas de 4-6 dias de vida foram
realizadas em 17 doentes sobreviventes.
• 1 paciente no 4ºddv RNM mostrou
encefalopatia grave.
• Achados: sinal anormal em gânglios da base,
área límbica da cápsula interna, e substancia
branca. As lesões foram classificadas em leve
moderada e grave.
Avaliação Neonatal
II. RNM
7 exames foram alterados:
3 tiveram lesão da substancia branca
1 lesão em gânglios da base
2 lesão de substancias branca e gânglios da
base
1 com lesões corticais.
Resultados.
• 4 pacientes morreram nos primeiros 4 dias de
vida por encefalopatia grave.
• 17 restantes eram avaliados a cada 6 meses(
neonatologistas, pediatras, terapia ocupacional e
neurologistas.)
• Dos 17 pacientes, 14 tiveram pelo menos uma
visita à UCIN.
• Bayley III teste para avaliação neurológica e
também avaliação motora.
• 5 pacientes foram avaliados pelo método de
Bayley e Gross motor
* Três doentes tinham Bayley teste e Gross
Motor Function normal.
* Uma tinha deficiência moderada.
* Um tinha deficiência grave.
Discussão
• Terapia promissora para crianças nascidas à termo com
história de lesão hipóxica-isquêmica perinatal.
• O resfriamento deve ser iniciado o quanto antes e é
chave para um bom desenvolvimento terapêutico.
• Treinamento de equipes multidisciplinares.
• Uso de EEG de alta amplitude para estimar o grau de
encefalopatia, mostra uma boa correlação com o
diagnóstico e acompanhamento e graduar o
encefalopatia na admissão.
Abstract
Hypothermia has been shown to be neuroprotective in some newborns with
moderate-to-severe perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE). In
2006, the American Academy of Pediatrics recommended that institutions
that choose to use therapeutic hypothermia do so in the context of a rigorous
protocol, with systematic collection of patient data including
neurodevelopmental follow-up. In this report, we describe our experience
with implementation of a 'Hypothermia for HIE' program in a single
tertiary care Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Important components
of the program include detailed protocols, staff and outreach education,
early initiation of cooling in both inborn and outborn patients, maintaining
stable hypothermia during neonatal transport, and comprehensive neurologic
evaluation including serial EEGs, brain MRI and neurodevelopmental
follow-up. In the first 2 years of the program, we have used hypothermia
therapy in 21 patients, 18 with perinatal and 3 with early postnatal events
leading to HIE. Eleven of fifteen outborn patients were cooled prior to and
during transport, resulting in initiation of therapy 3 h sooner than if therapy
had been delayed until arrival at our center. While lowering the body
temperature of encephalopathic newborns is not difficult, addressing the
complex medical problems of this vulnerable group of patients requires an
experienced multidisciplinary team in regional referral centers.
Consultem as referências
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Consultem também:
Estratégias para a proteção do cérebro:
uso da hipotermia
Autor(es): Richard Polin (EUA). Realizado por
Paulo R. Margotto