Avaliação da fortificação do leite humano a partir da
primeira alimentação: efeitos em lactentes com menos
de 31 semanas de idade gestacional.
Apresentação: Alessandra Gelande de Souza, José Noleto
Salles Neto e Wendel Antônio.
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de agosto de 2012
Clicar aqui
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Evaluation of human milk fortification from the
time of the first feeding: effects on infants of less
than 31 weeks gestational age.
e depois
Tillman S, Brandon DH, Silva SG.
Em nature publishing group
E escolha PDF
J Perinatol. 2012 Jul;32(7):525-31
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As taxas de sobrevivência de bebês de baixo peso
continuam a melhorar apesar de seu número
total ter aumentado nos últimos 10 anos.
Exigências nutricionais são maiores para
prematuros, pois a maioria dos depósitos de
glicose, proteínas, minerais e ácidos graxos são
feitos no terceiro trimestre de gestação.
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Lactentes pré-termos nascidos entre 24 e 29
semanas de gestação não conseguem atingir o peso
médio de um feto com a mesma idade pósconcepção (IGpc) e 99% dos lactentes estão abaixo
do percentil 10 com 36 semanas de IGpc.
A oferta de nutrição precoce adequada para
lactentes pré-termos pode minimizar o déficit
nutricional e aumentar o crescimento e
neurodesenvolvimento dessas crianças.
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Uma estratégia para atender às necessidades
nutricionais do bebê prematuro é fortificação do
leite humano.
O leite humano, considerado melhor fonte de
nutrição e melhor neurodesenvolvimento para
todas as crianças, no entanto nem sempre
satisfaz a demanda aumentada de proteínas e
nutrientes apresentadas pelos pré-termos.
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O uso de fortificantes no esquema padrão
(Standard) tem demonstrado aumentar o
crescimento dos lactentes pré-termos.
Novos métodos como o individualizado (voltado
para o conteúdo real do leite humano) e o ajustado
(modificação do conteúdo do leite baseado nos
valores laboratoriais da criança) tem mostrado
benefícios.
Apesar desses avanços, ainda não há consenso sobre
o método ideal de uso de fortificantes.
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Não existem dados na literatura do efeito do uso dos
fortificantes do leite humano a partir da primeira
alimentação.
Pesquisas com esses fortificantes apontam segurança e
benefício para os recém-nascidos (RN) pré-termos
quando iniciados após o lactente alcançar o volume
alimentar entre 100-150 ml kg.
O fortificante, baseado em leite humano, demonstra
segurança a partir de 40ml kg de volume alimentar.
Fortificantes protéicos são benéficos quando iniciados
após o volume alimentar da criança alcança 90ml kg.
Propósito do presente estudo: avaliar o
impacto do uso de fortificante de leite
humano desde a primeira
alimentação no crescimento e estado
de mineralização óssea em lactentes
com idade gestacional menor que 31
semanas.
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Estudo retrospectivo: visa comparar os efeitos da fortificação
precoce do leite humano (a partir da primeira alimentação) com
a estratégia de fortificação tardia (que inicia uma vez que o bebê
chega a 50 a 80ml kg por dia de nutrição enteral).
A fortificação foi feita com fortificantes em pó comercialmente
disponíveis (Enfamil, Mead Johnson, LLC Evansville, IN, EUA),
que foram adicionados ao leite da própria mãe ou do banco de
leite se a mãe não tivesse condições de amamentar.
Os dados foram recuperados a partir do banco de dados
neonatal (Neodata) da Unidade de Terapia ia Intensiva Neonatal
e por uma revisão de prontuários individuais após a aprovação
do estudo pelo Comitê de Ética.
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A prática de alimentação para lactentes com IGpc
menor que 34 semanas incluem o inicio precoce de
alimentação com aumento progressivo da quantidade
(20ml kg por dia).
Em associação, os lactentes recebem 125mg/kg de
Lactinex (probiótico) a cada 12h até atingirem IGpc de
v34.
Antes da mudança da prática, era iniciado a
fortificação do leite numa taxa de 24 calorias/onça
(29ml) usando fortificante em pó para leite humano
(Fortificação tardia).
Média de volume alimentar na data da
introdução do fortificante : 85 ml/kg. E a
média de dias de vida no qual a introdução da
fortificação ocorria era de 24.
 Intolerância alimentar era definida pelo
aumento dos resíduos, êmese ou alteração do
exame físico abdominal.
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A partir de junho de 2009, todo leite humano oferecido
para lactentes com idade corrigida menor que 34
semanas foi fortificado com 24 calorias/onça a partir da
primeira alimentação (fortificação precoce).
Nenhum lactente com menos de 34 semanas recebeu
leite sem fortificação.
Pela disponibilidade de leite doado, foi possível incluir
nesse estudo crianças com IGpc menor que 31 semanas,
dando a cada uma tempo mínimo de oferta de leite
fortificado de 3 semanas antes da avaliação.
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Para fortificar pequenos volumes de forma
precisa, uma escala em gramas foi usada quando
o volume usado em 24h era menor que 25 ml.
Não houve outras alterações de prática durante
esse estudo.
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Todos os lactentes admitidos na Unidade terciária de Cuidados
Intensivos a neonatos nascidos com idade gestacional <31
semanas, nascidos entre junho de 2008 e junho de 2010.
Realizado captura dos lactentes 01 ano antes e 01 ano após a
mudança da prática de fortificação precoce para minimizar as
praticas nutricionais ao longo dos anos que poderiam interferir
nos resultados.
Os lactentes que foram incluídos receberam leite exclusivo até
IGpc de 34 semanas, não possuíam anomalias congênitas de
grande relevância, tiveram nutrição enteral até pelo menos 48h
antes da morte e, se transferidas para outra Unidade, não
estiveram fora por mais de 7 dias.
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O total de 128 prematuros com <31 semanas foram admitidos nessa
Unidade entre junho de 2008 e junho de 2010 e 95 desses foram
elegíveis para a análise.
A maioria das crianças excluídas foram alimentadas com fórmulas
antes das 34 semanas de IGpc.
Três crianças nascidas com 23 semanas tiveram perfuração
gastrintestinal espontânea antes do inicio da alimentação e foram
transferidas para outra unidade para avaliação cirúrgica.
Duas crianças foram transferidas para outras unidades devido lotação
e 04 foram excluídas porque o conteúdo do leite ofertado ultrapassava
26 calorias/onça antes de 34 semanas PMA.
O grupo de crianças as quais foram ofertadas fortificação precoce
(EFG) compreendia 53 lactentes e o que foi ofertada fortificação tardia
(DFG) incluía 42 lactentes.
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As medidas de desfecho foram o crescimento na 34º
semana de IGpc e o estado de mineralização óssea
durante a internação.
O crescimento foi medido pelo ganho de peso em
gramas desde o nascimento até a IGpc de 34.
A idade de 34 semanas foi escolhida, já que o banco
de leite não garantia mais a oferta a partir dessa
idade.
Todos os pesos foram obtidos em balança eletrônica
por enfermeiras registradas.
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Níveis séricos de fosfatase alcalina (não fracionada),
cálcio e fósforo foram avaliados como parâmetros
do estado de mineralização óssea
Avaliação de segurança da fortificação precoce:
Episódios de intolerância alimentar e enterocolite
necrosante.
A incidência de enterocolite necrosante foi
contabilizada pela ocorrência dos sinais clínicos e
radiológicos (pneumatose intestinal ou gás no
sistema venoso).
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Hipóteses não direcionais foram testadas e o nível de
significância foi estabelecido em p<0,05.
O nível de significância não foi estabelecido para testes
múltiplos devido a natureza exploratória do estudo.
As diferenças demográficas e clínicas entre os grupos foram
examinadas usando o t-teste independente e teste
X(quiquadrado)
O teste não paramétrico de Wilcoxon e o teste de Fisher foram
aplicados quando os pressupostos dos testes acima não foram
atendidos.
Peso de nascimento e qualquer medida clínica ou demográfica
na qual os grupos diferiram na linha de base (P<0.10) foram
consideradas potenciais co-variáveis na análise de crescimento
e estado de mineralização óssea.
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Análises dos métodos de covariância foram usados para
testar diferenças no ganho médio de peso em 34
semanas PMA.
Modelo de regressão aleatória foi utilizado para testar
diferenças entre os grupos com relação aos valores de
fosfatase alcalina, cálcio e fósforo ao longo do período
de 27-38 semanas PMA controlando o estado inicial de
mineralização óssea, peso ao nascer e outras covariáveis
importantes.
Um coeficiente de regressão aleatória foi também
utilizado para examinar mudanças nos níveis de
proteínas nos grupos no intervalo de 27-38 semanas
PMA.
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Os grupos (EFG X DFG) diferiram significativamente
no (tabela 1):
 Apgar no quinto minuto (p< 0,01),
 Dia de vida da primeira alimentação (p<0,05) e
 Incidência de sepse (p<0,05).
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Grupo que recebeu fortificação precoce (EFG) teve
maior média de apgar no quinto minuto e menor
tendência a sepse quando comparados com o grupo
de fortificação tardia (DFG).
Tabela 1
DFG: fortificante tardio
EFG: fortificante precoce
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Análise inicial de modelo de covariância que
testou a diferença no ganho médio de peso entre
os dois grupos incluía dados como peso ao
nascer, PIG (pequeno para a idade gestacional),
idade materna, sexo, sepse, dia de vida da
primeira alimentação e Apgar no quinto minuto
como covariáveis
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Covariáveis : Idade materna, sexo, dia de vida da
primeira alimentação e Apgar no quinto minuto foram
omitidos do modelo final devido a falta de significância
(p>0,10).
Os grupos não diferiram significativamente com relação
a média de ganho de peso com IGpc de 34 semanas
(P<0.29), após controlado peso ao nascer , sepse e PIG (.
A média de ganho ponderal ajustado para as covariáveis
foi discretamente menor no grupo de fortificação
precoce (728±249.3) quando comparado com o grupo de
fortificação tardia (785±250.1).
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Como estudos prévios mostraram o benefício da
fortificação em lactentes pré-termos menores, análises
de covariância foram feitos em um subgrupo de 60
lactentes com idade <28 semanas. Os resultados
mostraram que o grupo EFG (875±251) e o grupo de DFG
(940±251) não diferiram significativamente.
A análise dos modelos de regressão aleatória ajustadas
para as covariáveis confirmaram que os níveis séricos de
proteínas permaneceram estáveis de 27-38 semanas de
IGpc em ambos os grupos. De maneira similar, o t-teste
aplicado para média de proteína em cada grupo não
demonstrou diferenças significante entre os grupos
(p>0,05).
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A análise dos níveis séricos de minerais ósseos,
após ajuste com peso ao nascer e sepse não
indicaram um efeito significativo no grupo de
fortificação no que diz respeito aos níveis de
fosfatase alcalina, cálcio e fósforo entre 27º-38º
semanas de IGpc (p>0,05).
(Tabela 2)
O estado de crescimento fetal, idade materna,
Apgar no quinto minuto e dia da primeira
alimentação foram retirados do modelo final.
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O cálcio: somente o nível inicial do cálcio era uma covariante
significativa (P<0.001).
O fósforo: aumentou significativamente de uma forma linear ao
longo do intervalo de tempo em ambos os grupos (P<0.001),
mas o padrão de mudança não diferiu entre os dois grupos
Adicionalmente, o nível inicial de fósforo, o peso ao nascer e a
sepse foram significativamente influenciados pelos níveis de
fósforo todo o tempo (P<0.03).
Uma relação significante de fosfatase alcalina foi observada em
cada grupo ao longo do tempo, com os níveis de fosfatase
alcalina constantes, mas não significativamente maior em DFG
em relação ao EFG (P>0.05).
Os valores de fosfatase alcalina foram dicotomizados em baixos
níveis (<500UI_1) e altos níveis (>500 U l_1) para comparar a
porcentagem de altos escores nas 27º até 38º semanas.
 Quando um valor da fosfatase alcalina era perdido, um valor
estimado era imputado de modo que entre o grupo diferente na
percentagem de crianças com valor de fosfatase alcalina era
>500 em cada semana da IGpc (Figura 1d).
O grupo DFG teve uma significância de maior proporção dos RN
com fosfatase alcalina (>500 UI_1) do que o grupo EFG na 27º
semana (P<0.02), 28º semana (P<0.02) e 29º semana
(P<0.04).
 Os grupos não diferiram significativamente depois da 29º
semana.
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Os grupos de fortificação precoce e tardia não diferem
significativamente em relação ao aparecimento de
intolerância alimentar (>0,05).
Entre os dois grupos não foram encontrados diferenças
significativas com relação às outras medidas de segurança.
O grupo no qual foi introduzido fortificação precoce foi
encontrado 5 casos de fezes com sangue, porém sem
enterocolite. Apenas um lactente com fortificação tardia teve
fezes com sangue. Um lactente com fortificação tardia teve
diagnóstico de microcólon com 36 semanas de IGpc.
Os dois grupos não tiveram diferenças estatisticamente
significantes relacionadas as variáveis de segurança.
Apesar da pequena amostra e poder estatístico
insuficiente, os resultados apontaram que lactentes com
fortificação precoce(EFG) obtiveram menor risco de
intolerância alimentar em comparação com o grupo de
fortificação tardia(DFG).
O grupo DFG teve 1.31 vezes mais chance de ter intolerância
alimentar em comparação ao EFG (Odds ratio=1.31/95%
intervalo de confiança IC = 0,39-4.39) e o risco desse
evento no DFG foi de 126% do que referido no EFG (Risco
relativo = 1.26, 95% IC=0,44-3,63).
 A proporção de casos com sangue nas fezes sem
enterocolite foi menor no DFG (ES= -0.66).
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Tabela 3
Crianças que receberam fortificação precoce do leite humano
não diferiram no ganho ponderal com IGpc de 34 semanas
quando comparadas com o grupo que teve o uso de
fortificante tardio.
 O tempo médio que os lactentes receberam leite humano
fortificado foi de cinco semanas, podendo não ser suficiente
para um ganho ponderal cumulativo adequado.
 O estudo forneceu informações valiosas com relação a direção e
magnitude do ganho ponderal , apesar da amostra pequena e
do baixo poder estatístico.
 Seria de grande ajuda avaliar se há diferença entre crianças que
recebem leite materno com aqueles que recebem leite do
banco.
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Apesar de não haver diferenças significativas de peso na
IGpc de 34 semanas, esse estudo foi considerado fraco
para avaliar diferenças estatísticas nessa área.
Possíveis justificativas:
 O ganho ponderal pode estar intimamente associado com o
balanço acido-básico e a acidose pode de fato afetar o ganho
ponderal.
 A incidência de acidose não foi avaliada.
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Dados recentes sugerem que a fortificação precoce é
bem tolerada.
Risco é maior de enterocolite necrosante com
fortificante de origem bovina, quando comparado com
fortificante com a proteína do leite humano
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Riscos relacionados ao desenvolvimento
osteopenia da prematuridade:
de
 Crianças que receberam fortificação precoce tiveram
uma incidência significantemente menor de níveis
séricos de fosfatase alcalina > 500, contando a partir de
33 semanas de IGpc.
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Dados mais recentes sugerem que a suplementação
de cálcio de fósforo não precisa alcançar os valores
ofertados em ambiente intrauterino
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A literatura mostra que o uso de fortificantes pode aumentar a
osmolaridade do leite e diminuir a motilidade gástrica, assim como
o esvaziamento gástrico. Dados atuais demonstram que essa
afirmativa é pouco significante.
Estudos adicionais avaliando a incidência de acidose metabólica
com o uso da fortificação precoce também pode ser de grande
ajuda.
Também é necessário um estudo analisando a combinação de
fortificante precoce com leite para pré-termos e seu impacto no
crescimento e desenvolvimento de intolerância em lactentes com
peso <1000g.
É de interesse o estudo do impacto do uso de fortificantes em
crianças com mãe de idade <20 anos e o estado nutricional
materno. Esse estudo teve somente 7 mães com idades <20 anos,
não tendo poder estatístico significante para essa análise.
A fortificação do leite humano para prematuro é uma prática
necessária (Bauer J et al, 2010), uma vez que o leite
humano não é adequando para o pré-termo sem a adição
de nutrientes. Assim, a fortificação é uma PRÁTICA
COMUM!
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Nesse estudo preliminar, o uso precoce de fortificante a partir da
primeira alimentação foi relacionado com menor incidência de
altos níveis de fosfatase alcalina (seria de interesse avaliar a massa
óssea quando adultos) e não foi relacionado a intolerância
alimentar
Até ser determinado um método otimizado de fortificação, parece
prudente permanecer com o modelo antigo (standard) na primeira
oportunidade de introdução
Não houve conflitos de interesses nesse artigo.
ABSTRACT
REFERÊNCIAS (em forma de links)
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também:
Dilemas em nutrição enteral (XX Congresso Brasileiro de
Perinatologia, Rio de Janeiro, 21-24/11/2010)
Autor(es): Maria Elisabeth Lopes Moreira (RJ), Joseph Neu (EUA),
Francisco Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
Não é ético usar leite humano sem ser fortificado?
Elisabeth - Esta é uma fala do Alan Lucas. Hoje, a fortificação do
leite humano de banco é quase mandatória. Os RN que recebem
leite humano de Banco precisam do fortificante, uma vez que o
leite humano do Banco é originário de mães de RN a termo, com
proteína, cálcio e fósforo insuficientes.
Neu: não chegamos totalmente a este ponto ainda; o leite
humano tem muitos benefícios; excelentes neonatologista
sugerem que a fortificação do leite humano e deveria ser feito
pelos pais para envolvê-los melhor.
Por que os bancos de leite preconizam leites
hipercalóricos sem fortificante?
Elisabeth: Na verdade os Bancos de Leite não
preconizam isto. São algumas pessoas que falam disto.
O crematócrito avalia a quantidade de lipídeos e não
de proteínas ou quantidade de lactose O que se perde
muito nos processamentos e principalmente quando
comparamos o leite humano dado por sonda e por
infusão contínua é o lipídeo. A principal perda de gordura
ocorre na infusão contínua. O que temos que fazer? Não
usar a infusão contínua. Sempre usar a gavagem. Agora,
proteína, só aumentamos se usarmos o fortificante.
Não há outro jeito de aumentar a proteína se não usar
o fortificante.
Onde adicionar o fortificante, no lactário ou na UTI?
Elisabeth: Vocês estão notando que eu estou usando a
palavra fortificante, porque aqui no Brasil algumas
pessoas dizem para não usar a palavra fortificante, pois
não é politicamente correto. Vou dizer. Para mim,
politicamente correto é nutrir adequadamente estes
RN. Então, vou continuar usando fortificante mesmo.
Sou muito intolerante quanto a esta questão, pois os
prematuros extremos tem que receber calorias,
proteínas para que eles tenham o melhor ganho de peso,
perímetro cefálico e de preferência um crescimento
semelhante ao intra-uterino. O fortificante deve ser feito
no mínimo 6 horas antes, devido ao risco de aumentar a
osmolaridade. O ideal é fazer no momento de
administrar o leite.
Efeitos do uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe em
recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso
Autor(es): Evelyn C. Martins, Vera L. J. Krebs. Apresentação:Eveline de
Farias Rodrigues

O uso de aditivo no leite humano cru da própria
mãe proporcionou melhor crescimento, com
aumento significativo do comprimento e do
perímetro cefálico.
1,09 cm/semana (com fortificante)
0,87 cm/semana (controle)
0,73 cm/semana (controle)
1,02 cm/semana (com fortificante)
Leite humano fortificado: menor risco de enterocolite necrosante
do que a Fórmula.
Complicações: Sem diferenças estatisticamente significativas para
Distensão abdominal, intolerância digestiva, hipernatremia, infecção
Artigo Integral!
Leite humano exclusivo para o recém-nascido prétermo: evidências para o seu enriquecimento
Autor(es): Paulo R. Margotto
..........Segundo Leone, pensar no leite humano como uma medicação que está sendo
PRECRITA aos nossos RN pré-termos. Devemos usar o leite materno da própria
mãe, enriquecê-lo em algum momento e este momento é bem precoce. É
importante que conheçamos o nosso RN, avaliemos o seu grau de maturidade,
avaliemos os riscos das nossas decisões e que estejamos próximos a eles no
acompanhamento das conseqüências das nossas decisões, tendo a coragem de
mudar a opção quando detectarmos que uma determinada direção nutricional
está trazendo mais desvantagens que riscos. A adequação do leite humano (uso
de aditivo) é INQUESTIONÁVEL, mas devemos reconhecer que dentro da
população de RN prematuros, hoje, com o aumento da sobrevida de RN cada vez
mais imaturo, se criou uma população heterogênea em que podemos e devemos
distinguir diferentes níveis de atuação quanto às necessidades nutricionais.
 Segundo Schanler, no momento atual não é ético fazer estudos comparando o
crescimento de recém-nascidos pré-termos recebendo leite humano enriquecido
e leite humano não enriquecido, dado o corpo de evidências na literatura do seu
inquestionável benefício.
 O enriquecimento do leite humano (LH) preserva os benefícios inquestionáveis do
LH, sobretudo quando se usa o da própria mãe do RN pré-termo, mantendo-se o
crescimento e a incorporação de nutrientes em níveis mais próximos aos
intrauterinos.
O enriquecimento do LH deve ser prescrito pelo médico, seguindo as recomendações específicas.
Leite materno para prematuro: fortificar ou
não
Autor(es): Gilberto Pereira (EUA). Realizado por
Paulo R. Margotto
Quais são os outros tipos de enriquecimento do leite humano: nos EUA
há uma Companhia que está manipulando o leite humano; coleta leite
humano de doadoras, faz a evaporação e enriquecimento e vende para os
Hospitais. É um boa técnica sem dúvidas em termos da qualidade do produto,
mas é muito recente, faltam dados clínicos de estudos sobre os efeitos do uso
destes enriquecedores. Estes estudos estão sendo feitos agora.
No Brasil, há um trabalho publicado, realizado em Ribeirão Preto: é
realizada a evaporação a vácuo do leite humano, resultando em um produto
com maior concentração de fósforo, potássio, lactose,proteína 3-4 vezes ao
leite humano não enriquecido. Também existe um trabalho realizado na
Universidade do Mato Grosso quando o leite é pasteurizado, faz evaporação
cerca de 70% do volume original, resultando em um leite humano com maior
teor de proteína ,gordura e lactose e de todos os outros minerais. No entanto
a pasteurização faz uma redução dos níveis de imunoglobulinas como é de se
esperar. Estas são duas opções brasileiras que estão sendo usadas, não sei por
quantos Berçários no país.
Estratégias para a alimentação do pré-termo: intravenoso e oral.
Quando e como?
Autor(es): William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
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O padrão ouro para o RN a termo é o leite materno (os ácidos graxos
de cadeia longa, como o ácido aracdônico e ducosahexanóico-DHA),
são fundamentais para o desenvolvimento da retina e do sistema
nervoso. Então, porque não usamos o leite materno para os
prematuros? Acontece que é difícil obter a quantidade suficiente de
leite materno. Ao se usar fórmulas, é importante a adição destes
ácidos graxos de cadeia longa. Na verdade, no manuseio nutricional
do pré-termo, ocorre uma precoce e severa deficiência de DHA que
pode representar, com um mês de vida, por volta da metade do
acúmulo fetal de DHA (Postnatal docosahexaenoic acid deficiency is
an inevitable consequence of current recommendations and practice
in preterm infants. Lapillonne A, Eleni dit Trolli S, KermorvantDuchemin E. Neonatology. 2010;98(4):397-403. Epub 2010 Nov 5.
Artigo integral.
Quanto de proteína e aminoácidos devemos oferecer aos recémnascidos pré-termos?
-23-28 sem: 3,0-4,0g/kg/dia;
-29-36sem: 2-3g/kg/dia;
-recém-nascido a termo: 1,5 a 2 g/kg/dia
Crematócrito e a composição nutricional do leite materno
Autor(es): Christine D. Wang et al. Apresentação: Ana Cláudia de A.
Dantas, Anelise A. Salge Prata, Paulo R. Margotto
Maior crematócrito não é evidência de
maior teor de proteína
A variação do conteúdo energético do LEITE
HUMANO está intimamente ligada à
concentração lipídica, não havendo relação com
os carboidratos e proteínas.
LEITE HUMANO HIPERCALÓRICO NÃO É LEITE
HUMANO HIPERTPROTEICO!
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Necessidade proteica dos pré-termos extremos: 3,8g/kg/dia!
Dieta com leite humano exclusivo (leite humano
fortificado com proteína do leite humano) é associado
com menor taxa de enterocolite necrosante (ECN) do
que dieta com leite humano fortificado com produto
bovino ou fórmula
Autor(es): Sullivan S et al. Apresentação: Dra. Elba,
Dra.Joseleide Castro, Dr. Paulo R. Margotto
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Encontrou-se uma redução de 50% ENC (prevenção de 1300 a
1850 casos anualmente*) e ENC cirúrgica, quase 90% em
lactentes alimentados com uma dieta exclusiva de leite
humano em relação com uma dieta contendo produtos
bovinos à base de leite.
NNT (número necessário para tratamento) COM LEITE
HUMANO EXCLUSIVO PARA PREVENIR UM CASO ENC:
10 e ECN CIRÚRGICA OU MORTE: 8
(nenhuma intervenção tem mostrado tão efetiva na redução da
ENC) (*138.000 a 238000dl/caso)
Fortificação ajustável do leite humano na alimentação do RN prétermo: faz a diferença?
Autor(es): S Arslanoglu, GE Moro, EE Ziegler. Resumido por Vinicius Silveira
Amaral e Paulo R. Margotto
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O estudo demonstrou viabilidade, segurança e efetividade do método de fortificação
do leite materno, baseado na uréia sérica.
A fortificação do leite materno é um desafio, pois não só a ingestão diminuída de
proteína deve ser evitada, assim como a ingesta excessiva. Por isso, todo método de
aumento da ingesta protéica, deveria ser individualizado.
O método de análise periódica do leite materno é o mais usado para melhorar a
ingesta protéica, mas ele depende da possibilidade de analisar o leite, não podendo ser
utilizado em larga escala.
A vantagem do método do presente estudo, é que não depende da análise do leite e é
seguro contra ingesta hiperprotéica indevida. No entanto, o BUN é influenciado pela
função renal e pelo estado de hidratação.
A desvantagem do método baseado uréia, é não permitir o ajuste da ingesta de
energia.
Tem se demonstrado que o precoce crescimento do perímetro cefálico (PC) é um forte
preditor do neurodesenvolvimento.
RN pré-termo no grupo do regime de fortificação ajustável tiveram maior ganho do
peso e do PC significativamente, do que RN no grupo do regime STD.
Maior ingesta protéica parece ter sido primariamente a responsável pelo melhor
crescimento no grupo de regime ADJ.
O novo método de fortificação pode ser a solução para o problema da
desnutrição protéica em RNPT amamentados com leite materno.
AINDA na Rede Pública, em Brasília, não se fortifica o leite humano
(Complemento Nutricional) para grupos selecionados de Recémnascidos, uma VEZ QUE AS EVIDÊNCIAS SÃO ÓBVIAS!!!!!
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O leite humano (LH) está indicado para os recém-nascidos (RN) tanto a termo como pré-termo
(importância do DHA para a visão e neurodesenvolvimento), sendo que nos pré-termos <1500g é
indiscutível a necessidade de sua fortificação à luz das evidências atuais.
Quase 100% dos pré-termos extremos que saem da UTI Neonatal estão com o peso abaixo do
percentil 10 (restrição do crescimento). O enriquecimento do leite humano do RN pré-termo com
proteína resulta melhor crescimento, principalmente do perímetro cefálico (forte preditor de
neurodesenvolvimento) e do comprimento, além de melhor mineralização óssea.
O seu uso tem sido demonstrado ser seguro, inclusive usando precocemente na UTI Neonatal,
como demonstrado por Tillman e cl.
A fortificação com a proteína do próprio leite materno é o ideal. Palhares a Universidade do Mato
Grosso tem patenteado dispositivo que permite a liofilização do leite materno, tornando realidade
esta prática no seu Serviço.
Forticando o leite humano, vamos permitir que o RN de muito baixo peso continue usufruindo
todas as indescritíveis qualidades do LH, principalmente a proteção que confere contra as
infecções hospitalares e a qualidade nutricional tão importante na edificação das estruturas
funcionais cerebrais (visão, memória, aprendizado, inteligência). Nesta programação biológica, o
LH desempenha transcendental papel de tal forma que frisamos as palavras de Forestes Cockburn
“apenas uma pequena percentagem de RN humanos deve correr o risco de ingerir fórmulas
artificiais". COM A FORTIFICAÇÃO DO LEITE HUMANO vamos evitar o uso de fórmulas para prétermos!
O que se observa: na ausência do fortificante, os profissionais estão mesclando leite materno com
fórmula especial para pré-termo!
Assim, sugerimos que o fortificante do leite humano, que chamamos de Complemento
Nutricional) fique na Farmácia do Hospital e seja liberado mediante preenchimento de
formulário específico com justificativa para o seu uso, como é feito para certas medicações
(imunoglobulina, antibióticos, etc). A atual Coordenação de Neonatologia da SES/DF (Dra.
Martha Vieira) está trabalhando intensamente nesta linha. Não tem absolutamente NADA a
ver com os Bancos de Leites!
Paulo R. Margotto
Dr. Paulo R. Margotto e Ddos José Noleto S.Neto,
Alessandra Gelande de Souza e Wende A.A. Moreira
Drs. Paulo R. Margotto. Renato Machado Fiori e Durval Palhares
(Belo Horizonte, junho de 2012)