(An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm
Infant less than 35 weeks of gestation)
J Perinatol 2012;32:660-664
Maisels MJ, Watcho JF, Buthani VK and Stevenson DK
Apresentação:Amanda A. Rocha, Aline N. Batista, Larissa R. S. de Oliveira,
Jeanne B. da Silveira
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior der Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20 de setembro de 2012
Introdução
 Não existem estudos baseados em evidências que
estabeleçam o manejo da hiperbilirrubinemia em
prematuros < 35 semanas.
 A Academia Americana de Pediatria lançou
recentemente um guideline (RN≥35 semanas)
 Também existe um guideline consenso-baseado
recentemente publicado no Canadá, Israel, Noruega,
África do Sul, Holanda e Reino Unido.
 As recomendações descritas no artigo são baseadas em
consensos.
Hiperbilirrubinemia e prematuros
 Controvérsia: elevações modestas na bilirrubina total (BT)
podem contribuir para formas sutis de disfunção do
sistema nervoso central em crianças prematuras?
 Recente estudo na Holanda: (Govaert P, 2003)
 5 doentes (25 a 29 semanas)
Kernicterus de baixo bilirrubina!
 Níveis de BT DE 8,7 a 11,9 mg/dl
 Desenvolveram achados clássicos de kernicterus na
ressonância magnética (RM)
 Nível de albumina sérica nestes bebês era muito baixo (1,4 a
2,1 g/dl)
 Dois RN de extremo baixo peso desenvolveram sequelas
clínicas neurológicas e achados na RM de encefalopatia
crônica bilirrubínica com BT de 7,5 e 9,9 mg/dl.
Recentes estudos com grandes populações de recém nascidos
com muito baixo peso ao nascer sugerem a relação:
Elevações
modestas de BT
Disfunção do
desenvolvimento
neurológico
(DDN)
 Análise retrospectiva de RN de muito baixo peso ao
nascer, nascidos entre 1994-1997, com picos de BT
entre 5 e 12 mg/dl. Estes níveis de BT foram
diretamente correlacionados com o risco de(Oh W,
2003), embora o tamanho do efeito de cada associação
foi muito pequeno e pouco significativo:
(1): morte ou disfunção do desenvolvimento
neurológico (OR: 1,068; IC=95%: 1,03-1,11)
(2): comprometimento auditivo (OR: 1.138; IC 1,00-1,30)
(3): índice de desenvolvimento psicomotor <70 (OR:
1,057; IC 1,00-1,12)
 No entanto, outros estudos sugerem que
hiperbilirrubinemia moderada nessas crianças não
representa qualquer risco de neurotoxicidade.
 Estes dados conflitantes levaram a Rede de
Pesquisa Neonatal a realizar um ensaio clínico
randomizado em bebês com muito baixo peso
ao nascer(Morris BH, 2008)
Fototerapia profilática agressiva (uso
profilático-iniciada 23h
+/- 9h após o
nascimento)
Fototerapia
conservadora (baseada
no nível de BT ≥8mg/dl)
• Entre os sobreviventes, quando comparado com
fototerapia conservadora, a fototerapia agressiva
produziu uma diminuição significativa na DND,
perda auditiva, deficiência grave e atetose.
NO ENTANTO.....
Um achado inesperado neste estudo
foi um aumento na mortalidade em
recém-nascidos com peso ao nascer
entre 501 e 750 g que recebeu
fototerapia agressiva e isso deve ser
equilibrado com o benefício aparente
desta terapia.
Bilirrubina livre
 A ligação Bilirrubina-albumina ocorre em função das
concentrações de bilirrubina e albumina e da afinidade
de ligação (Força de ligação a albumina da bilirrubina).
 Bilirrubina livre :
 A afinidade de ligação da albumina DIMINUI na
presença de sepse, acidose, hipóxia, ácidos graxos
livres e várias drogas que se ligam à albumina.
 A medição da bilirrubina livre pode ser um melhor
índice de risco ao desenvolvimento neurológico. Esta
medição não é disponível laboratorialmente.
 Atualmente, não há recomendações que podem ser
feitas em relação à utilização de Bilirrubina Livre no
manejo dos lactentes < 35 semanas.
 É provável que seja adequado tratar aqueles com
baixos níveis de albumina em níveis mais baixos de BT.
Fototerapia agressiva
Diminuição da ocorrência
de kernicterus, de
necessidade de
exsanguineotransfusão e
das complicações
neurológicas,
Amento de 5%
na mortalidade
de bebês de
501-750g
RR 1.05 (IC 0.90 to 1.22)
No entanto: análise post hoc
Estimou probabilidade de 89% de incremento na mortalidade nesse grupo.
Fototerapia Agressiva
As razões para esses achados não estão claras
 Mas os neonatos imaturos e muito pequenos possuem
pele gelatinosa e fina, onde a luz vai penetrando
facilmente e alcançando mais profundamente o
subcutâneo;
 Esta é uma evidencia que a fototerapia pode causar
injuria oxidativa nas membranas celulares e DNA do
prematuro;
Maisels, 2012
Uso efetivo de fototerapia
 Em <35 semanas é usado de modo profilático
 A irradiância mais eficaz é liberada por
fonte de luz (por exemplo, as lâmpadas fluorescentes
azuis especiais ou sistemas LED)
que irradia predominantemente na banda de 430 a 490
nm.
 Informações mais detalhadas podem ser encontradas em
recentes relatórios técnicos (Buthani VK, Pediatrics
2011;128:e1046-e1052)
 Se, apesar de fototerapia, a BT continua a subir, ou a
irradiação pode ser aumentada trazendo a lâmpada de
fototerapia para mais perto do bebê (exceto com luzes
de halógenas ou de tungstênio) ou por aumento da
área de superfície do lactente exposto à fototerapia;
 É difícil recomendar um nível de irradiância específico,
porque existe uma variação significativa nas medições
de irradiância fornecido por radiômetros comerciais,
 No entanto, sempre que possível, os médicos devem
utilizar o radiômetro recomendado pelo fabricante do
sistema de fototerapia e irradiação fornecer suficiente
para prevenir um aumento na BT.
A Academia Americana de Pediatria reconhece a
necessidade de um guideline para RN<35
semanas, mas NECESSITA DE MAIS
EVIDÊNCIAS
A recomendação é baseado em
consenso.
 Devido
ao aumento da mortalidade relatada
em crianças com peso 501-750 g, parece
prudente iniciar a fototerapia com níveis mais
baixos de irradiância e apenas aumentar
seus níveis se para aumentar a área de
superfície do lactente exposto à fototerapia,
ou se o BT continua a subir;
Tabela .Sugestão de uso de fototerapia e de transfusão em
crianças pré-termo < 35 semanas de idade gestacional.
FOTOTERAPIA
TRANSFUSÃO
BILIRRUBINA TOTAL
SÉRICA PARA O
INÍCIO DE
FOTOTERAPIA
(mg/dL)
BILIRRUBINA TOTAL
SÉRICA (mg/dL)
5-6
11-14
28 0/7 – 29 6/7
6-8
12-14
30 0/7 - 31 6/7
8-10
13-16
32 0/7 - 33 6/7
10-12
15-18
34 0/7 - 34 6/7
12-14
17-19
IDADE GESTACIONAL
(semanas)
< 28 0/7
 Use o nível mais baixo de bilirrubina total (BT)sérica
para crianças com maios risco de toxicidade pela
bilirrubina.
 Após a decisão de início da fototerapia ou da transfusão,
as crianças são consideradas clinicamente instáveis se
elas apresentam uma ou mais das seguintes condições:
 pH< 7,15
 Hemocultura positiva nas primeiras 24h
 Apneia e bradicardia que requerem reanimação
cardiorrespiratória nas 24h prévias
 Hipotensão que requer tratamento nas 24h prévias
 Ventilação mecânica durante a amostragem sanguínea
Icterícia no pré-termo
 Recomendações de transfusão em todas as
crianças: sinais de encefalopatia bilirrubínica
aguda
 Hipertonia
 Arqueamento
 Opistótono
 Choro inconsolável
 Esses sinais raramente ocorrem em recémnascidos de extremo baixo peso
 Descontinuar a fototerapia quando BTS estiver 1–2
mg/dl abaixo do nível que estava no início.
 AVALIAR O NÍVEL DE ALBUMINA SÉRICA DE
TODAS AS CRIANÇAS.
Maisels, 2012
Transfusão sanguínea
 Crianças pré-termo com comorbidades são mais
suscetíveis às complicações da transfusão, como a
mortalidade, do que as crianças nascidas a termo.
• Complicações:
‐ Parada
cardiorrespiratória
‐ Arritmias
‐ Trombose
‐ Trombocitopenia
‐ Hipotermia
‐ Enterocolite
necrotizante
‐ Infecção
Children’s Hospital and
University of Washington
Medical Center, Seattle, 1980 –
1995
 Das 25 crianças com
comorbidades que
receberam transfusão
 3 (12%) apresentaram
sérias complicações
 2 (8%) morreram
 Das 81 outras
 1 apresentou
enterocolite
necrotizante
 Nenhuma morte
Dois centros perinatais em
Cleveland, 1992 - 2002
 15 crianças <= 32
semanas que
receberam transfusão e
houve uma morte.
 Complicações menos sérias, como trombocitopenia
(38 a 67%) e hipocalcemia (13 a 38%) em crianças de
muito baixo peso ao nascimento, são comuns.
 Um estudo mostrou que não há diferenças
significativas nas complicações relacionadas à
transfusão em neonatos <1500g ao nascimento
comparados com os de peso >1500g.
 A fototerapia efetiva e a prevenção de doença
hemolítica ligada ao fator Rh tem levado a uma queda
dramática no número de transfusões realizadas na
UTIN e em crianças <1500g (antes da fototerapia: 1 em
cada 3 era submetido a exsanguineotransfusão e após a
fototerapia, 0 a 0,258% destes RN abaixo de 1500g são
submetidos a este procedimento nas últimas três
décadas nas UTI Neonatais)
Doença Hemolítica
 Crianças com doença hemolítica tem maior risco de
desenvolvimento de encefalopatia bilirrubínica do que
as outras crianças com os mesmos níveis de
bilirrubina.
 Assim, a transfusão é recomendada em níveis mais
baixos para os RN com doença hemolítica.
Novas Recomendações
 A tabela é baseada em consenso, uma vez que há dados
limitados de recomendações baseadas em evidências.
 Comparada com os guidelines NICE (National Institute
for Health and Clinical Excellence )e da Noruega, a
fototerapia é recomendada em níveis mais baixos de
bilirrubina, embora os limiares sejam similares às
recomendações holandesas.
Abstract
 We provide an approach to the use of phototherapy and
exchange transfusion in the management of
hyperbilirubinemia in preterm infants of <35 weeks of
gestation. Because there are limited data for evidencebased recommendations, these recommendations are, of
necessity, consensus-based. The recommended treatment
levels are based on operational thresholds for bilirubin
levels and represent those levels beyond which it is
assumed that treatment will likely do more good than
harm. Long-term follow-up of a large population will be
needed to evaluate whether or not these recommendations
should be modified.
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Consultem artigos integrais
An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant
less than 35 weeks of gestation.
Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK.
J Perinatol. 2012 Sep;32(9):660-4
Does aggressive phototherapy increase mortality while decreasing
profound impairment among the smallest and sickest newborns?
Tyson JE, Pedroza C, Langer J, Green C, Morris B, Stevenson D, Van
Meurs KP, Oh W, Phelps D, O'Shea M, McDavid GE, Grisby C, Higgins R.
J Perinatol. 2012 Sep;32(9):677-84. doi: 10.1038/jp.2012.64
Haja luz - mas deveria ser menos!
Hansen, 2012
Editorial-Fototerapia para o pré-termo extremo-Haja luz - mas
deveria ser menos?
Autor(es): Hansen TWR . Apresentação:Larissa R. S. Oliveira, Jeanne B.
da Silveira, Aline N. Batista , Amanda A. Rocha e Paulo R. Margotto
Consultem também:
Icterícia no pré-termo ((4ª Jornada de
UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP ,
Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão
Preto,SP, 29/9/2012)
Autor(es): Paulo R. Margotto
::
OBRIGADO!
Dr. Paulo R. Margotto, Ddas Larissa R. S. Oliveira, Jeanne B. da Silveira,
Aline N. Batista e Amanda A. Rocha