CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
05/11/2015
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
1
Dra. Rosângela A. Ribeiro
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
Condutas Médica em Coagulopatias
Trombóticas
2
Objetivos
 Revisão:
Tratamento de tromboembolismo venoso (TEV).
 Discussão:
Novas opções terapêuticas em tromboprofilaxia.
3
Fatores Relacionados ao TEV
Fatores fisiológicos
Gravidez
Puerpério
Idade avançada
25%-30%
Fatores patológicos
Adquiridos
Hereditários
trauma, imobilização
prolongada, doenças
inflamatórias, fraturas,
uso of AO, TRH,
quimioterápicos;
doenças tais como
câncer, síndrome
nefrótica, PTT, HPN,
PIH, ICC, doenças
mieloproliferativas,
SAF, doença falciforme
Deficiências da
PS, PC, AT, FV
Leiden, mutação
G20210A da
protrombina,
homocistinúria,
disfibrinogenemia
Outros/causa
desconhecida
Hiperhomocisteinemia
aumento de FVIII,
RPCa na ausência de
FV Leiden, niveis
elevados de FIX, XI e
TAFI
4
25%-30%
Fonte: Rezende & Bastos, 2006
Tromboembolismo venoso
 Principais manifestações clínicas: TVP e EP
 150.000 a 200.000 mortes por ano nos EUA( Up date maio 2011)
 Causa mais comum de óbito (passível de prevenção) em pacientes
hospitalizados nos EUA ( Education Book- EHA,2012)
 Acomete 1.43:1000 habitantes por ano – (Anderson, 1991; Naess et al,
2007)
 0.93:1000 para TVP
 0.50:1000 para TEP
 TEP causa de 16% das mortes em pacientes hospitalisados (Up date maio
2011)
5
Recorrência após suspensão da anticoagulação
- Fator de risco não reversível
Cancer > 15% no 1º ano
- Fator de risco reversivel
Maior (cirurgia) < a 3% no 1° ano
Menor (lesão) de partes moles MM II
~ 5%
- Espontâneo
TVP proximal e EP
8 a 10% no 1 ano
25% em 4 anos
50% em 10 anos
Baglin T., et al. Lancet,2003; Prandoni P., et al. Hematologic,2007;
Kearon C., et al. Chest,2008; Eichinger S. et al. J.Thromb. Haemost,
2009.
6
Trombofilia e TEV recorrente
Leiden Thrombophilia Study (LETS)
OBJETIVO: estimar taxa de recorrência de TEV após primeiro evento trombótico
e seus determinantes. Prospectivo. 474 pacientes 18-70 anos, sem câncer
Maior Recorrência:
-Nos primeiros 2 anos
- 2.7 x maior em homens que mulheres
- Se evento idiopático
- Mulheres em uso de ACO
-Mutações protrombóticas têm pequeno papel na recorrência
-Fatores clínicos são mais importantes que laboratoriais para
determinação da duração da terapia.
-Testes para trombofilia não suportam, por si só, recomendação
para profilaxia
Christiansen et al, JAMA, 2005
7
Grau de recomendação
GRAU DE
RECOMENDAÇÃO
QUALIDADE DA
EVIDÊNCIA
IMPLICAÇÕES
1A
Forte
Alta
maioria dos pctes
1B
Forte
Moderada
= anterior, estudos futuros
poderão mudar conduta
1C
Forte
Baixa ou muito baixa
= anterior, provavelmente
estudos
mudarão conduta
2A
Fraco
Alta
A melhor conduta pode diferir
entre pctes e populações
2B
Fraco
Moderada
= anterior, estudos futuros
poderão mudar conduta
2C
Fraco
Baixa ou muito baixa
Outras alternativas podem ser
igualmente aceitas
Guyatt GH et al Chest 2012
8
Prevenção do Tromboembolismo venoso
-RECOMENDAÇÕES:
-Protocolo em hospitais (Grau 1A)
-Não é recomendado profilaxia somente com aspirina (Grau 1A)
-Uso de métodos mecânicos para pacientes com alto risco
hemorragico (Grau 1A);
-Uso de métodos mecânicos (2C) + anticoagulação (1B) para
pacientes com alto risco trombótico na ausencia de alto risco
hemorragico
-Avaliar risco de TEV em todos os pacientes admitidos para
hospitalização (Grau 1A)
Chest 2012
9
Risco de TEV em Pacientes Cirúrgicos
Baixo:
- Pequena cirurgia com < 40 anos de idade, sem fatores de risco.
Moderado:
- Qualquer cirurgia entre 40-60 anos sem fatores de risco
ou grande cirurgia em paciente com < 40 anos sem fatores de risco
ou Pequena cirurgia com fatores de risco
Alto:
- Grande cirurgia com pacientes com > 60 anos de idade, sem fatores de
risco.
ou paciente com 40-60 anos com fatores de risco adicionais.
Muito Alto:
- Grande cirurgia em paciente com mais de 40 anos com antescedente de TEV,
com doenças malignas ou trombofilia
ou cirurgia ortopédica eletiva de MMII, cabeça do femur, trauma
mútiplo ou lesão de medula espinhal.
10
Geerts, 2004
Recomendações de Prevenção do TEV
CIRURGIA GERAL:
-HBPM
-baixas doses de HNF
-Fondaparinux (Grau 1B)
CIRURGIAS GINECOLÓGICAS OU EM GDES PROCEDIMENTOS UROLOGICOS
ABERTOS:
-HBPM
-baixas doses de HNF
-Fondaparinux
-Compressão pneumática intermitente (Grau 2C)
11
Chest 2012
Recomendações de Prevenção do TEV
CIRURGIAS ELETIVAS:
-ARTROPLASTIA DE QUADRIL E JOELHO: (GRAU 1B)
HBPM
Fondaparinux
Apixaban
Dabigatran
Rivaraxaban
Baixas HNF
Antagonista da Vit. K (INR: 2,0 a 3,0)
12
CPI (1C)
Chest 2012
Recomendações de Prevenção do TEV
CIRURGIAS ELETIVAS:
-Fratura de Quadril: (Grau 1B)
Fondaparinux
HBPM
HNF baixas doses
CPI (1C)
-Tromboprofilaxia por no mínimo 10 a 14 dias (Grau 1A)
13
Chest 2012
Recomendações de Prevenção do TEV
-Grandes traumas e lesão de coluna espinhal:
HBPM
HNF baixas doses
Fondaparinux
-Pacientes hospitalizados com doença clínica aguda:
HBPM
HNF baixas doses
Fondaparinux
14
Chest 2012
Diagnóstico de Trombofilia
Trombose Documentada
Diagnóstico
Idade < 50 anos
História Familiar
Local incomum
Espontânea
Recorrência
Heparina
Neoplasia
Trauma ou Cirurgia
imobilizações
Doenças agudas
Viagens prolongadas
Gravidez e Puerpério
Hormônios
AVK
AT III
Proteína C
Proteína S
Fator V Q506
Fator II
AT III
Fator V Q506
Fator II
Homocisteinemia
Neoplasia
Anti-Fosfolípide
Doenças Sistêmicas
Estudo
Familiar
Proteína C
Proteína S
15
Tratamento TVP Confirmada
HBPM
HNF EV ou SC
FONDAPARINUX
curta duração
mínimo 5 dias
Varfarina
+
1o dia de tratamento
10 mg/dia
VO
(1º e 2º dia)
retirar INR ≥2,0
2 medidas em 24h
Fondaparinux SC (7,5 mg/d)
5mg/d (<50Kg)
10mg/d (>100Kg)
16
 Suspeita TVP: tto enquanto aguarda exames (1A)
Buller HR et al, Ann Intern Med, 2004.
Kearon C et al, Chest 2012
Tratamento da TVP confirmada
HEPARINA
VIA
BOLLUS
MANUTENÇÃO
CONTROLE
COLETA
HNF
EV
80 UI/kg
5000 UI
18 UI/kg/h
TTPA
Rel:1,5-2,5
Anti-Xa
6 h
1000 UI/h*
0,3 - 0,7 UI/mL
HNF
Dose
Ajustada
SC
17500
UI/kg
250 UI/kg
2xd
TTPA
Rel:1,5-2,5
Anti-Xa
6 h
0,3 - 0,7
UI/mL
HNF
Dose-Fixa
SC
333 UI/kg
HBPM
SC
Enoxaparina
Dalteparina
Nadroparina
250 UI/kg
Não
-
2mg/kg/d
200 UI/kg/d
Anti-Xa
IRA, gravidez
extremos
idade, obeso
4 horas
após
2ª Dose
2xd
170 UIAXa/kg
* Se dose >1667U/h realizar antiXa, manter dose se no mínimo 0.35 U/mL
17
Heparinas – Complicações
- Sangramento
Sulfato ou cloridrato de protamina
1 mg para 100 UI HNF
1 mg para 100 UI anti-Xa HBPM (1mg enoxaparina)
(neutralização: 60% da dose)
-HNF: neutraliza dose das duas últimas 2 horas
-HBPM: neutralizar se < 8 h da dose
18
Heparinas – Complicações
 Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH)
-Incidência: 2-5% dos pacientes
-Redução > 50% das plaquetas (contagem inicial)
-Após 5º dia de tratamento.
-Monitorização contagem de plaquetas:
antes e 24 h após início, e a cada 3 dias
até 14º dia
-Exposição prévia a heparina (100 dias):
Trombocitopenia precoce.
19
Warkentin et al, Chest 2012
Heparinas – Complicações
 Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH)
Tratamento com inibidores do FXa
Fondaparinux / Danaparóide
Tratamento com inibidores direto da trombina
Lepirudina (r- hirudina)
Introduzir varfarina após normalização da plaqueta
Não expor paciente a heparina novamente
20
Greer. Blood 2005
Fausett et al Am J Obstet Gynecol 2001
Tratamento e Prevenção da TEV
Trombose venosa superficial extensa
-HBPM
Dose profilática ou intermediaria (4 semanas)
-HNF
Dose intermediaria (4 semanas)
Chest,2012
21
Tratamento da TEP
22
Tratamento EP – Trombólise
Hemodinamicamente instável (1B)
Hemodinamicamente estável (2B)
pcte com  dispnéia e  saturação O2
 marcadores cardíacos (troponina, BNP)
disfunção ventricular D (ecocardiograma)
alargamento do ventrículo D (CT)
PEITHO (2007-2012): ACO
ACO+trombólise ?
Contra-indicações: dça intracraniana, cirurgia grande
recente, trauma, HA incontrolada
23
Tratamento EP – Outras terapias
Em centros especializados
Trombectomia por catéter (fragmentação
do trombo, com ou sem trombolítico)
Trombectomia cirúrgica (com CEC)
 Indicação:
alto risco de sangramento (2C)
não há tempo para terapia trombolítica fazer
efeito (2C)
24
Tratamento TEV – Filtro de Veia Cava
Não uso de FVC rotineiramente (1A)
Uso em TVP proximal se risco elevado
de sangramento (1C)
Iniciar ACO assim que possível (1C)
25
Duração da ACO
TEV
0
3m
Fator de risco
reversível
Cirurgia >, hospitalização, imobilização há 1º mês do TEV
risco recorrência ≤ 3%/ano
Cirurgia <, hospitalização, imobilização há > 1 m e < 3 m do TEV,
gravidez, terapia hormonal, viagem >8h
Risco recorrência ≅ 5%/ano
26
Kearon C J Thromb Haemost 2009
Duração ACO
TEV
0
∞
3m
Fator de risco
Fator de risco
reversível
irreversível
Câncer
risco recorrência ≥ 15%/ano
27
Kearon C J Thromb Haemost 2009
Duração da ACO
TEV
∞
0
3m
Fator de risco
reversível
TEV
Espontâneo
?
Até 25%
TVP Distal
ACO 3 meses
> 75%
TVP proximal e EP
ACO tempo ?
Kearon C J Thromb Haemost 2009
28
Varfarina- Intensidade da ACO
INR 2,0 – 3,0 por todo tratamento (1B)
INR 1,5 – 1,9, após 3 meses de tratamento, qdo
monitorização não adequada (1A)
Não recomendado INR 3,1 – 4,0 (1A)
29
Crowther MA et al NEJM 2003
Kearon C et al.,1999; 2003; 2008; Chest, 2012
Monotorização ACO
INR: após 2a ou 3a dose em paciente hospitalizado (2C),
maior intervalo para não hospitalizado (5 dias).
 INR estável: a cada 12 semanas (2C)
 Auto-monitorização: > controle ACO< eventos adversos
30
Heneghen C et al Lancet 2006
Ansell J et al Chest 2012
Variabilidade ACO – Fatores Clínicos
 Fatores clínicos, demográficos e ambientais:
~ 30% variabilidade resposta anticoagulante
Principais: idade, peso (área de superfície
corporal, IMC), interação medicamentosa, indicação
da anticoagulação.
 Fatores genéticos: enzimas do metabolismo da
vitamina K e do AVK.
31
Ansell J et al Chest 2012
ACO
INR: 4,0 a 10,0 sem sangramento
Suspender o ACO
 INR > 10 sem sangramento
Vit. K oral
Paciente com sangramento
Vit. K EV e CCP
32
Heneghen C et al Lancet 2006
Ansell J et al Chest 2012
Risco Recorrência
 Baixo durante ACO
 Aumenta quando ACO for interropida, independente
da duração
 Não há diferença entre recorrência após 3 ou 6-12m
de ACO
Pinede L et al Circulation 2001
Agnelli G et al Ann Intern Med 2003
Campbell IA et al Br Med J 2007
33
D-Dímero
Produto de degradação da fibrina;
Normaliza-se entre 15 a 20 dias após o evento;
Valor depende da idade, eleva-se com idade;
Níveis < 500 ng/L exclui TEP com 90-95% de acurácia;
Inespecífico na presença de inflamação, câncer;
Alto valor preditivo negativoExclui TEP em pacientes com
baixa probabilidade clínica.
34
Bruinstroop E. J Thromb Haemost 2009
Dímeros D – Indefinições
 Intervalo entre fim da ACO e coleta do Dímeros D ?
 Definição de Dímeros D normal?
35
Palareti G et al NEJM 2006
Longa duração ACO: Fatores a favor
Fatores a favor ACO perene
TEV espontâneo prévio
Alto risco de recorrência
DD + após parar ACO
Alto risco de recorrência
Embolia Pulmonar
Alto risco de recorrência fatal
HP persistente
Alto risco de recorrência fatal
Sexo masculino
Alto risco de recorrência
SPT estabelecida
Alto risco de recorrência
Trombofilia hereditária ou
adquirida
Alto risco de recorrência
Obstrução venosa residual
Alto risco de recorrência
Kearon C J Thromb Haemost 2009
36
Longa duração ACO: Fatores Contra
Fatores contra ACO perene:
História de sangramento sem
causa reversível
Alto risco de sangramento
Insuficiência renal ou hepática
Alto risco de sangramento
Terapia antiplaquetária
Alto risco de sangramento
AVCI não-cardioembólico
Alto risco de sangramento
ACO não controlada
Alto risco de sangramento
Idade > 75 anos quando TEV
detectado
Alto risco de sangramento
Paciente deseja parar ACO
Preferência do paciente
Kearon C J Thromb Haemost 2009
37
Anticoagulação Oral Prolongada
RISCO RECORRENCIA
(D-DÍMERO)
ALTERNATIVAS
BAIXAR A DOSE ACO
E
(NOVOS ANTICOAGULANTES)
CONSIDERAR
AVALIAR AS PREFERÊNCIAS
DO
PACIENTE
(ESTILO DE VIDA, OCUPAÇÃO)
RISCO
DE
SANGRAMENTO
38
Anticoagulação Prolongada
Considerações
Considerar suspensão da anticoagulação após 3 meses
de terapia:
- Idade > 75 anos;
- Cr > 1,2 mg/dL;
- Anemia;
- Sangramentos Recentes;
- HAS não controlada.
39
ANTICOAGULAÇÃO ORAL
“ The successful use of [anticoagulation]...
Depends on an essential triad: a vigilant
physician, a cooperative patient, and readily
available, reliable laboratory.”
40
Askey JM, Cherry CB. JAMA, 1950; 144: 97-100
TROMBOEMBOLISMO: USO DE NOVOS FÁRMACOS
Terapêutica Antitrombótica
Antitrombínicos
Antiplaquetários
Fator Tecidual
Colágeno
Fondaparin
(5-Sacarideo)
Aspirina
Cascata da coagulação
Plasmática
AT
HNF
HBPM
Tromboxane A2
Fator
Xa
Protrombina
Rivaroxaban
Apixaban
AT
Bivalirudina
Hirudina
Argatroban
Dabigatran
ADP
Trombina
Fibrinogênio
Ticlopidina
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Ativação
de GPIIb/IIIa
Inibidores
GPIIb/IIIa
Agregação Plaquetária
Fibrina
Trombo
41
Fondaparinux
Inibidor de Fator Xa-SC
-Pentassacarideo sintético
-Vida média (17 a 21h)
-Biodisponibilidade aprox. 100%
-Não interage com F4 plaquetário
-Não reage com antic. anti-heparina
-Eliminação renal
-Não Eleva TAP e TTPa
-Pode causar trombocitopenia
Bauer, KA.et al., NEJM, 2001
42
Fondaparinux
Inibidor de Fator Xa-SC
Indicação:
PREVENÇÃO TEV
6-8 h após cirurgias
Dose: 2,5 mg
TRATAMENTO DO TEV
Dose: 5,0 mg 1x dia (< 50 kg)
7,5 mg 1x dia ( 50 -100 kg)
10mg 1x dia (>100 kg)
43
Buller HR. et al, Ann. Intern. Med.,2004
Rivaroxaban
 Inibidor Fator Xa- VO
 Meia vida (T1/2): 5 a 9 horas
 Não interage com F4 plaquetário
 Indicação:
-Profilaxia de TEV em cirur. ortop. de  risco
Dose: 10 mg
-Fibrilação atrial
Dose: 20 mg
Eriksson BI et al. N Engl J Med,2008
Kakkar AK, et al. Lancet, 2008
Lassen MR, et al. N Engl J Med, 2008
Turpie AG, et al. Lancet, 2009
Manesh R. Patel, et al. N Engl J Med, 2011
44
Dabigatran
 Inibidor direto da Trombina- VO
Excreção Renal: 80%
Meia vida 12-17 horas
Não interage com F4 plaquetário
 Indicação:
-Profilaxia TVP em cirurg. ortop. de  risco (200 mg 1xdia)
-Fibrilação Atrial (110-150 mg 2xdia)
- Síndromes coronarianas agudas (em estudo)
Mannucci PM, Franchini M. Ann med. 2011
Eriksson BI. et al, Lancet, 2007.
Eriksson BI. et al,Throm. Haemost,2011
Connolly SJ. et al, N Engl J Med, 2009
45
BINÔMIO RISCO X BENEFÍCIO
TROMBOSE
HEMORRAGIA
46
Obrigada!
[email protected]