CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA 05/11/2015 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS 1 Dra. Rosângela A. Ribeiro CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Condutas Médica em Coagulopatias Trombóticas 2 Objetivos Revisão: Tratamento de tromboembolismo venoso (TEV). Discussão: Novas opções terapêuticas em tromboprofilaxia. 3 Fatores Relacionados ao TEV Fatores fisiológicos Gravidez Puerpério Idade avançada 25%-30% Fatores patológicos Adquiridos Hereditários trauma, imobilização prolongada, doenças inflamatórias, fraturas, uso of AO, TRH, quimioterápicos; doenças tais como câncer, síndrome nefrótica, PTT, HPN, PIH, ICC, doenças mieloproliferativas, SAF, doença falciforme Deficiências da PS, PC, AT, FV Leiden, mutação G20210A da protrombina, homocistinúria, disfibrinogenemia Outros/causa desconhecida Hiperhomocisteinemia aumento de FVIII, RPCa na ausência de FV Leiden, niveis elevados de FIX, XI e TAFI 4 25%-30% Fonte: Rezende & Bastos, 2006 Tromboembolismo venoso Principais manifestações clínicas: TVP e EP 150.000 a 200.000 mortes por ano nos EUA( Up date maio 2011) Causa mais comum de óbito (passível de prevenção) em pacientes hospitalizados nos EUA ( Education Book- EHA,2012) Acomete 1.43:1000 habitantes por ano – (Anderson, 1991; Naess et al, 2007) 0.93:1000 para TVP 0.50:1000 para TEP TEP causa de 16% das mortes em pacientes hospitalisados (Up date maio 2011) 5 Recorrência após suspensão da anticoagulação - Fator de risco não reversível Cancer > 15% no 1º ano - Fator de risco reversivel Maior (cirurgia) < a 3% no 1° ano Menor (lesão) de partes moles MM II ~ 5% - Espontâneo TVP proximal e EP 8 a 10% no 1 ano 25% em 4 anos 50% em 10 anos Baglin T., et al. Lancet,2003; Prandoni P., et al. Hematologic,2007; Kearon C., et al. Chest,2008; Eichinger S. et al. J.Thromb. Haemost, 2009. 6 Trombofilia e TEV recorrente Leiden Thrombophilia Study (LETS) OBJETIVO: estimar taxa de recorrência de TEV após primeiro evento trombótico e seus determinantes. Prospectivo. 474 pacientes 18-70 anos, sem câncer Maior Recorrência: -Nos primeiros 2 anos - 2.7 x maior em homens que mulheres - Se evento idiopático - Mulheres em uso de ACO -Mutações protrombóticas têm pequeno papel na recorrência -Fatores clínicos são mais importantes que laboratoriais para determinação da duração da terapia. -Testes para trombofilia não suportam, por si só, recomendação para profilaxia Christiansen et al, JAMA, 2005 7 Grau de recomendação GRAU DE RECOMENDAÇÃO QUALIDADE DA EVIDÊNCIA IMPLICAÇÕES 1A Forte Alta maioria dos pctes 1B Forte Moderada = anterior, estudos futuros poderão mudar conduta 1C Forte Baixa ou muito baixa = anterior, provavelmente estudos mudarão conduta 2A Fraco Alta A melhor conduta pode diferir entre pctes e populações 2B Fraco Moderada = anterior, estudos futuros poderão mudar conduta 2C Fraco Baixa ou muito baixa Outras alternativas podem ser igualmente aceitas Guyatt GH et al Chest 2012 8 Prevenção do Tromboembolismo venoso -RECOMENDAÇÕES: -Protocolo em hospitais (Grau 1A) -Não é recomendado profilaxia somente com aspirina (Grau 1A) -Uso de métodos mecânicos para pacientes com alto risco hemorragico (Grau 1A); -Uso de métodos mecânicos (2C) + anticoagulação (1B) para pacientes com alto risco trombótico na ausencia de alto risco hemorragico -Avaliar risco de TEV em todos os pacientes admitidos para hospitalização (Grau 1A) Chest 2012 9 Risco de TEV em Pacientes Cirúrgicos Baixo: - Pequena cirurgia com < 40 anos de idade, sem fatores de risco. Moderado: - Qualquer cirurgia entre 40-60 anos sem fatores de risco ou grande cirurgia em paciente com < 40 anos sem fatores de risco ou Pequena cirurgia com fatores de risco Alto: - Grande cirurgia com pacientes com > 60 anos de idade, sem fatores de risco. ou paciente com 40-60 anos com fatores de risco adicionais. Muito Alto: - Grande cirurgia em paciente com mais de 40 anos com antescedente de TEV, com doenças malignas ou trombofilia ou cirurgia ortopédica eletiva de MMII, cabeça do femur, trauma mútiplo ou lesão de medula espinhal. 10 Geerts, 2004 Recomendações de Prevenção do TEV CIRURGIA GERAL: -HBPM -baixas doses de HNF -Fondaparinux (Grau 1B) CIRURGIAS GINECOLÓGICAS OU EM GDES PROCEDIMENTOS UROLOGICOS ABERTOS: -HBPM -baixas doses de HNF -Fondaparinux -Compressão pneumática intermitente (Grau 2C) 11 Chest 2012 Recomendações de Prevenção do TEV CIRURGIAS ELETIVAS: -ARTROPLASTIA DE QUADRIL E JOELHO: (GRAU 1B) HBPM Fondaparinux Apixaban Dabigatran Rivaraxaban Baixas HNF Antagonista da Vit. K (INR: 2,0 a 3,0) 12 CPI (1C) Chest 2012 Recomendações de Prevenção do TEV CIRURGIAS ELETIVAS: -Fratura de Quadril: (Grau 1B) Fondaparinux HBPM HNF baixas doses CPI (1C) -Tromboprofilaxia por no mínimo 10 a 14 dias (Grau 1A) 13 Chest 2012 Recomendações de Prevenção do TEV -Grandes traumas e lesão de coluna espinhal: HBPM HNF baixas doses Fondaparinux -Pacientes hospitalizados com doença clínica aguda: HBPM HNF baixas doses Fondaparinux 14 Chest 2012 Diagnóstico de Trombofilia Trombose Documentada Diagnóstico Idade < 50 anos História Familiar Local incomum Espontânea Recorrência Heparina Neoplasia Trauma ou Cirurgia imobilizações Doenças agudas Viagens prolongadas Gravidez e Puerpério Hormônios AVK AT III Proteína C Proteína S Fator V Q506 Fator II AT III Fator V Q506 Fator II Homocisteinemia Neoplasia Anti-Fosfolípide Doenças Sistêmicas Estudo Familiar Proteína C Proteína S 15 Tratamento TVP Confirmada HBPM HNF EV ou SC FONDAPARINUX curta duração mínimo 5 dias Varfarina + 1o dia de tratamento 10 mg/dia VO (1º e 2º dia) retirar INR ≥2,0 2 medidas em 24h Fondaparinux SC (7,5 mg/d) 5mg/d (<50Kg) 10mg/d (>100Kg) 16 Suspeita TVP: tto enquanto aguarda exames (1A) Buller HR et al, Ann Intern Med, 2004. Kearon C et al, Chest 2012 Tratamento da TVP confirmada HEPARINA VIA BOLLUS MANUTENÇÃO CONTROLE COLETA HNF EV 80 UI/kg 5000 UI 18 UI/kg/h TTPA Rel:1,5-2,5 Anti-Xa 6 h 1000 UI/h* 0,3 - 0,7 UI/mL HNF Dose Ajustada SC 17500 UI/kg 250 UI/kg 2xd TTPA Rel:1,5-2,5 Anti-Xa 6 h 0,3 - 0,7 UI/mL HNF Dose-Fixa SC 333 UI/kg HBPM SC Enoxaparina Dalteparina Nadroparina 250 UI/kg Não - 2mg/kg/d 200 UI/kg/d Anti-Xa IRA, gravidez extremos idade, obeso 4 horas após 2ª Dose 2xd 170 UIAXa/kg * Se dose >1667U/h realizar antiXa, manter dose se no mínimo 0.35 U/mL 17 Heparinas – Complicações - Sangramento Sulfato ou cloridrato de protamina 1 mg para 100 UI HNF 1 mg para 100 UI anti-Xa HBPM (1mg enoxaparina) (neutralização: 60% da dose) -HNF: neutraliza dose das duas últimas 2 horas -HBPM: neutralizar se < 8 h da dose 18 Heparinas – Complicações Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) -Incidência: 2-5% dos pacientes -Redução > 50% das plaquetas (contagem inicial) -Após 5º dia de tratamento. -Monitorização contagem de plaquetas: antes e 24 h após início, e a cada 3 dias até 14º dia -Exposição prévia a heparina (100 dias): Trombocitopenia precoce. 19 Warkentin et al, Chest 2012 Heparinas – Complicações Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) Tratamento com inibidores do FXa Fondaparinux / Danaparóide Tratamento com inibidores direto da trombina Lepirudina (r- hirudina) Introduzir varfarina após normalização da plaqueta Não expor paciente a heparina novamente 20 Greer. Blood 2005 Fausett et al Am J Obstet Gynecol 2001 Tratamento e Prevenção da TEV Trombose venosa superficial extensa -HBPM Dose profilática ou intermediaria (4 semanas) -HNF Dose intermediaria (4 semanas) Chest,2012 21 Tratamento da TEP 22 Tratamento EP – Trombólise Hemodinamicamente instável (1B) Hemodinamicamente estável (2B) pcte com dispnéia e saturação O2 marcadores cardíacos (troponina, BNP) disfunção ventricular D (ecocardiograma) alargamento do ventrículo D (CT) PEITHO (2007-2012): ACO ACO+trombólise ? Contra-indicações: dça intracraniana, cirurgia grande recente, trauma, HA incontrolada 23 Tratamento EP – Outras terapias Em centros especializados Trombectomia por catéter (fragmentação do trombo, com ou sem trombolítico) Trombectomia cirúrgica (com CEC) Indicação: alto risco de sangramento (2C) não há tempo para terapia trombolítica fazer efeito (2C) 24 Tratamento TEV – Filtro de Veia Cava Não uso de FVC rotineiramente (1A) Uso em TVP proximal se risco elevado de sangramento (1C) Iniciar ACO assim que possível (1C) 25 Duração da ACO TEV 0 3m Fator de risco reversível Cirurgia >, hospitalização, imobilização há 1º mês do TEV risco recorrência ≤ 3%/ano Cirurgia <, hospitalização, imobilização há > 1 m e < 3 m do TEV, gravidez, terapia hormonal, viagem >8h Risco recorrência ≅ 5%/ano 26 Kearon C J Thromb Haemost 2009 Duração ACO TEV 0 ∞ 3m Fator de risco Fator de risco reversível irreversível Câncer risco recorrência ≥ 15%/ano 27 Kearon C J Thromb Haemost 2009 Duração da ACO TEV ∞ 0 3m Fator de risco reversível TEV Espontâneo ? Até 25% TVP Distal ACO 3 meses > 75% TVP proximal e EP ACO tempo ? Kearon C J Thromb Haemost 2009 28 Varfarina- Intensidade da ACO INR 2,0 – 3,0 por todo tratamento (1B) INR 1,5 – 1,9, após 3 meses de tratamento, qdo monitorização não adequada (1A) Não recomendado INR 3,1 – 4,0 (1A) 29 Crowther MA et al NEJM 2003 Kearon C et al.,1999; 2003; 2008; Chest, 2012 Monotorização ACO INR: após 2a ou 3a dose em paciente hospitalizado (2C), maior intervalo para não hospitalizado (5 dias). INR estável: a cada 12 semanas (2C) Auto-monitorização: > controle ACO< eventos adversos 30 Heneghen C et al Lancet 2006 Ansell J et al Chest 2012 Variabilidade ACO – Fatores Clínicos Fatores clínicos, demográficos e ambientais: ~ 30% variabilidade resposta anticoagulante Principais: idade, peso (área de superfície corporal, IMC), interação medicamentosa, indicação da anticoagulação. Fatores genéticos: enzimas do metabolismo da vitamina K e do AVK. 31 Ansell J et al Chest 2012 ACO INR: 4,0 a 10,0 sem sangramento Suspender o ACO INR > 10 sem sangramento Vit. K oral Paciente com sangramento Vit. K EV e CCP 32 Heneghen C et al Lancet 2006 Ansell J et al Chest 2012 Risco Recorrência Baixo durante ACO Aumenta quando ACO for interropida, independente da duração Não há diferença entre recorrência após 3 ou 6-12m de ACO Pinede L et al Circulation 2001 Agnelli G et al Ann Intern Med 2003 Campbell IA et al Br Med J 2007 33 D-Dímero Produto de degradação da fibrina; Normaliza-se entre 15 a 20 dias após o evento; Valor depende da idade, eleva-se com idade; Níveis < 500 ng/L exclui TEP com 90-95% de acurácia; Inespecífico na presença de inflamação, câncer; Alto valor preditivo negativoExclui TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica. 34 Bruinstroop E. J Thromb Haemost 2009 Dímeros D – Indefinições Intervalo entre fim da ACO e coleta do Dímeros D ? Definição de Dímeros D normal? 35 Palareti G et al NEJM 2006 Longa duração ACO: Fatores a favor Fatores a favor ACO perene TEV espontâneo prévio Alto risco de recorrência DD + após parar ACO Alto risco de recorrência Embolia Pulmonar Alto risco de recorrência fatal HP persistente Alto risco de recorrência fatal Sexo masculino Alto risco de recorrência SPT estabelecida Alto risco de recorrência Trombofilia hereditária ou adquirida Alto risco de recorrência Obstrução venosa residual Alto risco de recorrência Kearon C J Thromb Haemost 2009 36 Longa duração ACO: Fatores Contra Fatores contra ACO perene: História de sangramento sem causa reversível Alto risco de sangramento Insuficiência renal ou hepática Alto risco de sangramento Terapia antiplaquetária Alto risco de sangramento AVCI não-cardioembólico Alto risco de sangramento ACO não controlada Alto risco de sangramento Idade > 75 anos quando TEV detectado Alto risco de sangramento Paciente deseja parar ACO Preferência do paciente Kearon C J Thromb Haemost 2009 37 Anticoagulação Oral Prolongada RISCO RECORRENCIA (D-DÍMERO) ALTERNATIVAS BAIXAR A DOSE ACO E (NOVOS ANTICOAGULANTES) CONSIDERAR AVALIAR AS PREFERÊNCIAS DO PACIENTE (ESTILO DE VIDA, OCUPAÇÃO) RISCO DE SANGRAMENTO 38 Anticoagulação Prolongada Considerações Considerar suspensão da anticoagulação após 3 meses de terapia: - Idade > 75 anos; - Cr > 1,2 mg/dL; - Anemia; - Sangramentos Recentes; - HAS não controlada. 39 ANTICOAGULAÇÃO ORAL “ The successful use of [anticoagulation]... Depends on an essential triad: a vigilant physician, a cooperative patient, and readily available, reliable laboratory.” 40 Askey JM, Cherry CB. JAMA, 1950; 144: 97-100 TROMBOEMBOLISMO: USO DE NOVOS FÁRMACOS Terapêutica Antitrombótica Antitrombínicos Antiplaquetários Fator Tecidual Colágeno Fondaparin (5-Sacarideo) Aspirina Cascata da coagulação Plasmática AT HNF HBPM Tromboxane A2 Fator Xa Protrombina Rivaroxaban Apixaban AT Bivalirudina Hirudina Argatroban Dabigatran ADP Trombina Fibrinogênio Ticlopidina Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Ativação de GPIIb/IIIa Inibidores GPIIb/IIIa Agregação Plaquetária Fibrina Trombo 41 Fondaparinux Inibidor de Fator Xa-SC -Pentassacarideo sintético -Vida média (17 a 21h) -Biodisponibilidade aprox. 100% -Não interage com F4 plaquetário -Não reage com antic. anti-heparina -Eliminação renal -Não Eleva TAP e TTPa -Pode causar trombocitopenia Bauer, KA.et al., NEJM, 2001 42 Fondaparinux Inibidor de Fator Xa-SC Indicação: PREVENÇÃO TEV 6-8 h após cirurgias Dose: 2,5 mg TRATAMENTO DO TEV Dose: 5,0 mg 1x dia (< 50 kg) 7,5 mg 1x dia ( 50 -100 kg) 10mg 1x dia (>100 kg) 43 Buller HR. et al, Ann. Intern. Med.,2004 Rivaroxaban Inibidor Fator Xa- VO Meia vida (T1/2): 5 a 9 horas Não interage com F4 plaquetário Indicação: -Profilaxia de TEV em cirur. ortop. de risco Dose: 10 mg -Fibrilação atrial Dose: 20 mg Eriksson BI et al. N Engl J Med,2008 Kakkar AK, et al. Lancet, 2008 Lassen MR, et al. N Engl J Med, 2008 Turpie AG, et al. Lancet, 2009 Manesh R. Patel, et al. N Engl J Med, 2011 44 Dabigatran Inibidor direto da Trombina- VO Excreção Renal: 80% Meia vida 12-17 horas Não interage com F4 plaquetário Indicação: -Profilaxia TVP em cirurg. ortop. de risco (200 mg 1xdia) -Fibrilação Atrial (110-150 mg 2xdia) - Síndromes coronarianas agudas (em estudo) Mannucci PM, Franchini M. Ann med. 2011 Eriksson BI. et al, Lancet, 2007. Eriksson BI. et al,Throm. Haemost,2011 Connolly SJ. et al, N Engl J Med, 2009 45 BINÔMIO RISCO X BENEFÍCIO TROMBOSE HEMORRAGIA 46 Obrigada! [email protected]
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