Profilaxia da Tromboembolia Venosa no Paciente Clínico: 2° CURSO NACIONAL DE CIRCULAÇÃO PULMONAR 26 e 27 de junho de 2009 São Paulo Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha Prof. Colaboradora do Serviço de Pneumologia do HUPES – UFBA Pneumologista, Intensivista e Mestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUA Doutora em Medicina e Saúde - UFBA Conflito de Interesses: Consultora para a Sanofi-Aventis Epidemiologia da TEV Dados de autópsia Autor (ano) Anos Maffei (1980) 1969-76 - 1957 1964 1975 1987 782 1134 1469 1293 Lindblad (1991) Golin (2002) Yoo (2003) Mortes n 1972-95 40.998 1979-98 9591 Necropsias TEV n (%) n (%) 998 767 (98,0) 1117 (98,5) 1412 (96,1) 994 (76,9) 16.466 (40) 4813 (50,2) - TEP n (%) TEP fatal n (%) 166 (16,6) 38 (3,7) 263 (34,3) 350 (31,3) 496 (35,1) 345 (34,7) - 162 250 345 260 (21,0) (22,4) (24,4) (26,1) 782 (4,7) 68 93 83 93 (8,9) (8,3) (5,9) (9,4) 533 (3,2) 512 (10,6) 212 (4,4) TEV – Doenças associadas a TEV Dados de autópsia Autor Doença associada Cardiovascular Infecção Neoplasia DPOC Pós-operatório Maffei, 1980 Golin, 2002 (%) (%) 43,3 15,7 15,7 4,2 29,6 65,0 27,0 18,0 17,0 24,0 Venous Thromboembolism in the Outpatient Setting Desenho – Retrospectivo (Worcester), 500 mil habitantes – 1999, 2001 e 2003 Objetivos – Incidência de TEV – Fatores de risco – Local do diagnóstico Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75 FR para TEV Resultados 1,3 casos/1.000 habitantes/ano Fatores de risco N % Câncer 567 29,9 Infecção 493 26,0 Cateter central 350 18,4 TEV prévio 329 17,4 UTI 312 16,4 ICC 141 7,4 Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75 Diagnóstico de TEV Resultados Local do Dx de TEV Hospitalar Ambulatorial Característica N % 498 26,3 1399 73,7 N TEV ambulatorial % 1399 73,7 838 59,9 Clínica 515 36,8 Cirúrgica 323 23,1 561 67,0 Internação < 3 m Internação < 1 mês Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75 Como está a profilaxia do TEV no Brasil e no mundo? Inadequação da Utilização de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador Corte-transversal durante 1 dia em 4 hospitais de Salvador - Bahia em 4-2005 N = 226 pacientes clínicos N = 208 (92%) candidatos potenciais a profilaxia 112 Com Profilaxia 54% 2 privados 2 públicos 2 c/residência 2 s/residência Excluídos: 18 por anticoagulação sistêmica ou Dx de TEV 96 Sem Profilaxia 46% Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446 Resultados Diferenças na adequação de profilaxia Hospitais privados e públicos: 51% vs. 49%, p = 0,39 O uso de HBPM foi adequado em 79% dos casos, enquanto que o uso de HNF foi apropriado em apenas 20% dos casos Nos candidatos a profilaxia de acordo com as recomendações da Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos a adequação foi de apenas 33% (70/208) Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446 IMPROVE International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism 12.515 pacientes em 11 países, sendo 605 no Brasil2 SP: Hospital A. Einstein, H. Geral do Grajaú e H. Dante Pazzanese No Brasil em relação ao mundo houve: • menos pacientes com 3 a 4 FR (20% vs. 29%, p < 0,001) • mais pacientes sem nenhum FR (14% vs. 7%, p < 0,001) Avaliação precária do risco!!! Proporção de pacientes em uso de profilaxia foi significantemente menor do que no mundo (36% vs. 51%) 1Tapson VF. Et al. IMPROVE. Chest, 2007 Sep;132(3):936-45 2De Luca. Congresso Brasileiro da SBPT, Fortaleza 2006 ENDORSE A Global Observational Study of Venous Thromboembolism Risk and Prophylaxis in the Acute Care Hospital Setting 32 países - 358 hospitais 68.183 pacientes avaliados Cohen et al. for the ENDORSE investigators. Lancet 2008; 371(9610):387-394 ENDORSE no Brazil Recife Salvador (2) Belo Horizonte Sao Paulo Abstract - American Thoracic Society Meeting – Toronto 2008 Rio de Janeiro (3) Santos Sorocaba Curitiba Pelotas ENDORSE no Brasil Pacientes em risco e recebendo profilaxia Geral ( N = 1295 ) 56 % em risco para TEV 51 % recebendo profilaxia Por grupo Por critérios do ACCP 7 Cirúrgicos ( n= 640 ) Clínicos ( n= 655 ) 66% em risco para TEV 46% em risco para TEV 46% recebendo profilaxia 59% recebendo profilaxia ENDORSE Percent Pacientes em risco, recebendo profilaxia, por país 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132 50% receberam profilaxia para TEV ENDORSE Utilização de profilaxia, por doença ATQ / ATJ 88 Fratura de quadril 82 Gástrica 66 59 Cólon Urológica 47 Doença Respiratória Aguda 45 ICC 41 Infecção Pulmonar 40 AVCI 0 Cirúrgicos Clínicos 25 25 50 75 100 % Existem recomendações de como avaliar o risco de TEV em pacientes clínicos e de como usar profilaxia adequadamente? CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S 8ª ACCP Indicação de Profilaxia do TEV ACCP 8 Pacientes Clínicos: Recomendamos a profilaxia com HBPM, HNF ou fondaparina em pacientes clínicos admitidos por ICC ou DRG, ou naqueles restritos ao leito e que apresentam um ou mais fatores de risco adicionais para TEV, incluindo câncer ativo, TEV prévio, sepse, doença neurológica aguda ou DII (Grau 1A) (doses não especificadas) Pacientes de UTI: Recomendamos avaliação rotineira do risco de TEV e profilaxia para a maioria dos pacientes admitidos em UTI (Grau 1A). Para pacientes de UTI com altíssimo risco, optar por HBPM (Grau 1A) Geerts et al. CHEST 2008; 133:381S–453S Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Clínico AMB Projeto Diretrizes da AMB www.projetodiretrizes.org.br 2006 - Volume IV, partes I, II e III Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533-53 Como devemos fazer a profilaxia do TEV segundo a Diretriz Brasileira? Fatores de Risco para TEV 1. 2. 3. 4. 5. Idade Mobilidade reduzida Trombofilias História prévia de TEV Insuf. vascular periférica/varizes 6. Obesidade 7. Gravidez, pós-parto 8. TRH e CCH 9. ICC 10. IAM 11. AVCI e AVCH 12. Paresia /paralisia 13. Tabagismo* 14. D. reumatológicas ativas 15. D. inflamatória intestinal 16. D. respiratórias (Insuf. resp., DPOC, pneumonia) 17. Infecções 18. Síndrome nefrótica 19. Câncer, QT e HT 20. UTI 21. Cateteres (CVC, SG e HD) Balanço entre a Eficácia e a Segurança Hemorragia Importante Tromboembolismo Venoso AVCI - AVCH Câncer, QTx CVC e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM, ICC classe III ou IV Idade 55 anos SN UTI Obesidade, varizes, etc... Paciente Hospitalizado AVCI – AVCH Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada Coagulopatia Alergia ou plaquetopenia por heparina Insuficiência renal Cirurgia craniana ou ocular < 2s Coleta de LCR < 24 h Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Clínico Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no Paciente Clínico (www.projetodiretrizes.org.br) Algoritmo O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os pacientes hospitalizados Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim † Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono) * Pacientes com idade 40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim Deambular e avaliar em 2 d Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Não Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 d Não Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 d Não Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Alguma contraindicação? Sim Não Contra-indicações ao uso de heparina Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg) Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5) Alergia ou plaquetopenia por heparina Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min) Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem Coleta de LCR < 24 h Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 d Não Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Alguma contraindicação? Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 d Não Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Métodos físicos e Sim Sim reavaliar em 2 d Alguma Profilaxia contrafarmacológica indicação? indicada Não Quando indicada, como a profilaxia para TEV em pacientes clínicos deve ser feita? E por quanto tempo deve ser mantida? TEV – Profilaxia Heparina profilática em pacientes clínicos hospitalizados Meta-análise com 36 estudos (até 7/2006) HNF vs placebo ↓ risco de TVP e TEP RR= 0,33 (0,26 – 0,42) e 0,64 (0,50 – 0,82) HBPM vs placebo ↓ risco de TVP e TEP RR= 0,56 (0,45 – 0,70) e 0,37 (0,21 – 0,64) Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486 TEV – HBPM vs HNF TVP HBPM HNF Harenberg, 1990 Turpie, 1992 Dumas, 1994 Bergman e Neuhart, 1996 Harenberg, 1996 Lechler, 1996 Hilborn, 2002 Kleber, 2003 Diener, 2006 Geral -1 OR (CI 95%) 0,70 (0,16 – 3,03) 0,29 (0,10 – 0,81) 0,74 (0,38 – 1,43) 0,94 (0,39 – 2,26) 2,89 0,25 0,55 0,77 0,76 0,68 1 (0,30 (0,03 (0,31 (0,43 (0,42 (0,52 – – – – – – 27,7) 2,23) 0,98) 1,38) 1,38) 0,88) 10 Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486 TEV – Profilaxia Heparina profilática em pacientes clínicos hospitalizados HNF vs. Placebo 5000U de 8-8h é mais efetiva que 5000U de 12-12h RR = 0.27; 95% CI, 0.20-0.36 RR = 0.52; 95% CI 0.28-0.96) Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486 Principais estudos sobre profilaxia em pacientes clínicos Estudo Heparina Dose Tempo PRIME HNF vs Enoxa 5.000 8/8 vs 40 1x 7 dias PRINCE HNF vs Enoxa 5.000 8/8 vs 40 1x 102 dias Harenberg HNF vs Nadro 5.000 8/8 vs alta 1x 8-11 dias MEDENOX Enoxa vs placebo 40 e 20 1 x 104 dias PREVENT Dalte vs placebo 5.000 1 x 14 dias ARTEMIS Fondaparinux vs plac 2.5mg 1 x 6-14 dias EXCLAIM Critério de inclusão Idade 40 anos Imobilização recente ( 3 dias) Doença clínica aguda ICC CF III/IV Insuficiência respiratória aguda Outras: AVCI, Infecção sem sepse, Câncer em atividade Mobilidade nível 1 (restrição total no leito) Mobilidade nível 2 (vai até o banheiro) ou + 75 a, CA ou TEV prévio XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007 EXCLAIM Desenho do estudo Enoxaparina 40 mg SC 1X / 28 4 Enoxaparina 40 mg SC 1X R ( n = 2013) Placebo / 28 4 Fase aberta Dia 0 10 + 4 Duplo cego Seguimento 38 ± 4 180 ± 10 US obrigatório Estudo EXCLAIM Eficácia Período de tratamento Enoxaparina 40 mg SC 1X Seguimento Enoxaparina: TVP= 2,8% P <0,01 Placebo: TVP= 4,9% RRR 44% NNT = 46 Imobilidade nível 1 Ou Imobilidade nível 2 + Idade >75a ou Hx TEV ou Câncer XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007 Estudo EXCLAIM Segurança Período de tratamento Enoxaparina 40 mg SC 1X Seguimento Enoxaparina: Sangramento = 5,7% P <0,01 Placebo: Sangramento = 3,8% Grave* Placebo 0,1% NNH = 224 Enoxaparina P 0,6% 0,0192 XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007 RESUMO da Profilaxia de TEV Doses no paciente clínico Heparina diárias Dose SC Doses HNF 5.000 UI 3X Enoxaparina 40 mg 1X Dalteparina 5.000 UI 1X Nadroparina < 70 kg: 0,4 mL 1X ≥ 70 kg: 0,6 mL Alternativa MECG ou CPI Manter no mínimo por 104 dias Obrigada! 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