Diretriz Brasileira para Profilaxia da Tromboembolia Venosa: Como fazemos e como devemos fazer? Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha Prof. Colaboradora do Serviço de Pneumologia do HUPES – UFBA Pneumologista, Intensivista e Mestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUA Doutora em Medicina e Saúde - UFBA 1. Com relação aos estudos de autópsia e eventos tromboembólicos é correto afirmar que: a) Sua incidência tem diminuído drasticamente nos últimos anos em conseqüência do uso de profilaxia b) É incomum o encontro de TVP que não foi diagnosticada enquanto o paciente vivia c) Mais de 10% dos pacientes que falecem no hospital apresentam TEP d) TEP, como causa principal do óbito, ocorre em menos de 2% dos pacientes hospitalizados Epidemiologia Dados de autópsia Autor (ano) Anos Maffei (1980) 1969-76 - 1957 1964 1975 1987 782 1134 1469 1293 Lindblad (1991) Golin (2002) Yoo (2003) Mortes n 1972-95 40.998 1979-98 9591 Necropsias TEV n (%) n (%) 998 767 (98,0) 1117 (98,5) 1412 (96,1) 994 (76,9) 16.466 (40) 4813 (50,2) - TEP n (%) TEP fatal n (%) 166 (16,6) 38 (3,7) 263 (34,3) 350 (31,3) 496 (35,1) 345 (34,7) - 162 250 345 260 (21,0) (22,4) (24,4) (26,1) 782 (4,7) 68 93 83 93 (8,9) (8,3) (5,9) (9,4) 533 (3,2) 512 (10,6) 212 (4,4) 2. Com relação à avaliação do risco de TEV durante a hospitalização é correto afirmar que: a) Na metade dos casos de TEP fatal a suspeita clínica é feita antemortem b) A avaliação do risco de TEV é feita rotineiramente na maioria dos hospitais c) A maioria dos eventos de TEV é diagnosticada durante a hospitalização d) São mais freqüentemente encontrados nos pacientes clínicos que cirúrgicos Epidemiologia Framingham Heart Study (n = 3.470) Autópsias em 392/998 (39%) TEP em 61/998 (16%) Pacientes Pós-operatório (n = 11) Pacientes clínicos (n = 50) Total Suspeita de TEP Sem suspeita de TEP Total 7 (64%) 4 (36%) 11 (18%) 13 (26%) 37 (74%) 50 (82%) 20 (33%) 41 (67%) Goldhaber, SZ. Am J Med 1983;74:1923-8 IMPROVE International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism 12.515 pacientes em 11 países, sendo 605 no Brasil2 SP: Hospital A. Einstein, H. Geral do Grajaú e H. Dante Pazzanese No Brasil em relação ao mundo houve: • menos pacientes com 3 a 4 FR (20% vs. 29%, p < 0,001) • mais pacientes sem nenhum FR (14% vs. 7%, p < 0,001) Avaliação precária do risco!!! Proporção de pacientes em uso de profilaxia foi significantemente menor do que no mundo (36% vs. 51%) 1Tapson VF. Et al. IMPROVE. Chest, 2007 Sep;132(3):936-45 2De Luca. Congresso Brasileiro da SBPT, Fortaleza 2006 Venous Thromboembolism in the Outpatient Setting Desenho – Retrospectivo (Worcester), 500 mil habitantes – 1999, 2001 e 2003 Objetivos – Incidência de TEV – Fatores de risco – Local do diagnóstico Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75 FR para TEV Resultados 1,3 casos/1.000 habitantes/ano Fatores de risco N % Câncer 567 29,9 Infecção 493 26,0 Cateter central 350 18,4 TEV prévio 329 17,4 UTI 312 16,4 ICC 141 7,4 Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75 Diagnóstico de TEV Resultados Local do Dx de TEV Hospitalar Ambulatorial Característica N % 498 26,3 1399 73,7 N TEV ambulatorial % 1399 73,7 838 59,9 Clínica 515 36,8 Cirúrgica 323 23,1 561 67,0 Internação < 3 m Internação < 1 mês Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75 Como está a profilaxia do TEV no Brasil e no mundo? Inadequação da Utilização de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador Corte-transversal durante 1 dia em 4 hospitais de Salvador - Bahia em 4-2005 N = 226 pacientes clínicos N = 208 (92%) candidatos potenciais a profilaxia 112 Com Profilaxia 54% 2 privados 2 públicos 2 c/residência 2 s/residência Excluídos: 18 por anticoagulação sistêmica ou Dx de TEV 96 Sem Profilaxia 46% Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446 Resultados Diferenças na adequação de profilaxia Hospitais privados e públicos: 51% vs. 49%, p = 0,39 O uso de HBPM foi adequado em 79% dos casos, enquanto que o uso de HNF foi apropriado em apenas 20% dos casos Nos candidatos a profilaxia de acordo com as recomendações da Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos a adequação foi de apenas 33% (70/208) Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446 ENDORSE A Global Observational Study of Venous Thromboembolism Risk and Prophylaxis in the Acute Care Hospital Setting 32 países - 358 hospitais 68.183 pacientes avaliados Cohen et al. for the ENDORSE investigators. Lancet 2008; 371(9610):387-394 ENDORSE no Brazil Recife Salvador (2) Belo Horizonte Sao Paulo Abstract - American Thoracic Society Meeting – Toronto 2008 Rio de Janeiro (3) Santos Sorocaba Curitiba Pelotas ENDORSE no Brasil Pacientes em risco e recebendo profilaxia Geral ( N = 1295 ) 56 % em risco para TEV 51 % recebendo profilaxia Por grupo Por critérios do ACCP 7 Cirúrgicos ( n= 640 ) Clínicos ( n= 655 ) 66% em risco para TEV 46% em risco para TEV 46% recebendo profilaxia 59% recebendo profilaxia ENDORSE Percent Pacientes em risco, recebendo profilaxia, por país 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132 50% receberam profilaxia para TEV ENDORSE Utilização de profilaxia, por doença ATQ / ATJ 88 Fratura de quadril 82 Gástrica 66 59 Cólon Urológica 47 Doença Respiratória Aguda 45 ICC 41 Infecção Pulmonar 40 AVCI 0 Cirúrgicos Clínicos 25 25 50 75 100 % Existem recomendações de como avaliar o risco de TEV em pacientes clínicos e de como usar profilaxia adequadamente? CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S 8ª ACCP Indicação de Profilaxia do TEV ACCP 8 Pacientes Clínicos: Recomendamos a profilaxia com HBPM, HNF ou fondaparina em pacientes clínicos admitidos por ICC ou DRG, ou naqueles restritos ao leito e que apresentam um ou mais fatores de risco adicionais para TEV, incluindo câncer ativo, TEV prévio, sepse, doença neurológica aguda ou DII (Grau 1A) (doses não especificadas) Pacientes de UTI: Recomendamos avaliação rotineira do risco de TEV e profilaxia para a maioria dos pacientes admitidos em UTI (Grau 1A). Para pacientes de UTI com altíssimo risco, optar por HBPM (Grau 1A) Geerts et al. CHEST 2008; 133:381S–453S Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Clínico AMB Projeto Diretrizes da AMB www.projetodiretrizes.org.br 2006 - Volume IV, partes I, II e III Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533-53 Como devemos fazer a profilaxia do TEV segundo a Diretriz Brasileira? Fatores de Risco para TEV 1. 2. 3. 4. 5. Idade Mobilidade reduzida Trombofilias História prévia de TEV Insuf. vascular periférica/varizes 6. Obesidade 7. Gravidez, pós-parto 8. TRH e CCH 9. ICC 10. IAM 11. AVCI e AVCH 12. Paresia /paralisia 13. Tabagismo* 14. D. reumatológicas ativas 15. D. inflamatória intestinal 16. D. respiratórias (Insuf. resp., DPOC, pneumonia) 17. Infecções 18. Síndrome nefrótica 19. Câncer, QT e HT 20. UTI 21. Cateteres (CVC, SG e HD) Balanço entre a Eficácia e a Segurança Hemorragia Importante Tromboembolismo Venoso AVCI - AVCH Câncer, QTx CVC e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM, ICC classe III ou IV Idade 55 anos SN UTI Obesidade, varizes, etc... Paciente Hospitalizado AVCI – AVCH Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada Coagulopatia Alergia ou plaquetopenia por heparina Insuficiência renal Cirurgia craniana ou ocular < 2s Coleta de LCR < 24 h Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Clínico Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no Paciente Clínico (www.projetodiretrizes.org.br) Algoritmo O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os pacientes hospitalizados Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim † Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono) * Pacientes com idade 40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim Deambular e avaliar em 2 d Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Não Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 d Não Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 d Não Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Alguma contraindicação? Sim Não Contra-indicações ao uso de heparina Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg) Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5) Alergia ou plaquetopenia por heparina Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min) Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem Coleta de LCR < 24 h Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 d Não Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Alguma contraindicação? Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + Não idade 40 anos * Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 d Não Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Métodos físicos e Sim Sim reavaliar em 2 d Alguma Profilaxia contrafarmacológica indicação? indicada Não 3. Um paciente de 72 anos, diabético e portador de ICC classe funcional III, é internado por dispnéia que limita a deambulação e edema importante de membros inferiores. Ele encontra-se em ritmo sinusal, com PA= 100 X 60 mm Hg. Com relação à prescrição de profilaxia para TEV, podemos dizer que: a) Não é necessária, pois o paciente já faz uso de aspirina b) Deve ser realizada com HNF em dose plena, pois o paciente apresenta diversos fatores de risco c) Pode ser realizada com heparina, mas as medidas mecânicas são igualmente eficazes d) Deve ser realizada com heparina em doses profiláticas altas, podendo ser utilizada HBPM ou a HNF TEV – Profilaxia Heparina profilática em pacientes clínicos hospitalizados Meta-análise com 36 estudos (até 7/2006) HNF vs placebo ↓ risco de TVP e TEP RR= 0,33 (0,26 – 0,42) e 0,64 (0,50 – 0,82) HBPM vs placebo ↓ risco de TVP e TEP RR= 0,56 (0,45 – 0,70) e 0,37 (0,21 – 0,64) Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486 TEV – HBPM vs HNF TVP HBPM HNF Harenberg, 1990 Turpie, 1992 Dumas, 1994 Bergman e Neuhart, 1996 Harenberg, 1996 Lechler, 1996 Hilborn, 2002 Kleber, 2003 Diener, 2006 Geral -1 OR (CI 95%) 0,70 (0,16 – 3,03) 0,29 (0,10 – 0,81) 0,74 (0,38 – 1,43) 0,94 (0,39 – 2,26) 2,89 0,25 0,55 0,77 0,76 0,68 1 (0,30 (0,03 (0,31 (0,43 (0,42 (0,52 – – – – – – 27,7) 2,23) 0,98) 1,38) 1,38) 0,88) 10 Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486 TEV – Profilaxia Heparina profilática em pacientes clínicos hospitalizados HNF vs. Placebo 5000U de 8-8h é mais efetiva que 5000U de 12-12h RR = 0.27; 95% CI, 0.20-0.36 RR = 0.52; 95% CI 0.28-0.96) Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486 4. Quando indicada, a profilaxia para TEV em pacientes clínicos que internam deve ser mantida: a) Por no máximo 5 dias, evitando-se aumento no risco de sangramentos b) Até a alta hospitalar c) Por 10±4 dias, mesmo que o paciente tenha alta d) Durante a hospitalização e estendida por até 4 semanas para todos os pacientes com mais de 65 anos, com história prévia de TEV ou neoplasia maligna Principais estudos sobre profilaxia em pacientes clínicos Estudo Heparina Dose Tempo PRIME HNF vs Enoxa 5.000 8/8 vs 40 1x 7 dias PRINCE HNF vs Enoxa 5.000 8/8 vs 40 1x 102 dias Harenberg HNF vs Nadro 5.000 8/8 vs alta 1x 8-11 dias MEDENOX Enoxa vs placebo 40 e 20 1 x 104 dias PREVENT Dalte vs placebo 5.000 1 x 14 dias EXCLAIM Critério de inclusão Idade 40 anos Imobilização recente ( 3 dias) Doença clínica aguda ICC CF III/IV Insuficiência respiratória aguda Outras: AVCI, Infecção sem sepse, Câncer em atividade Mobilidade nível 1 (restrição total no leito) Mobilidade nível 2 (vai até o banheiro) ou + 75 a, CA ou TEV prévio XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007 EXCLAIM Desenho do estudo Enoxaparina 40 mg SC 1X / 28 4 Enoxaparina 40 mg SC 1X R ( n = 2013) Placebo / 28 4 Fase aberta Dia 0 10 + 4 Duplo cego Seguimento 38 ± 4 180 ± 10 US obrigatório Estudo EXCLAIM Eficácia Período de tratamento Enoxaparina 40 mg SC 1X Seguimento Enoxaparina: TVP= 2,8% P <0,01 Placebo: TVP= 4,9% RRR 44% NNT = 46 Imobilidade nível 1 Ou Imobilidade nível 2 + Idade >75a ou Hx TEV ou Câncer XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007 Estudo EXCLAIM Segurança Período de tratamento Enoxaparina 40 mg SC 1X Seguimento Enoxaparina: Sangramento = 5,7% P <0,01 Placebo: Sangramento = 3,8% Grave* Placebo 0,1% NNH = 224 Enoxaparina P 0,6% 0,0192 XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007 RESUMO da Profilaxia de TEV Doses no paciente clínico Heparina diárias Dose SC Doses HNF 5.000 UI 3X Enoxaparina 40 mg 1X Dalteparina 5.000 UI 1X Nadroparina < 70 kg: 0,4 mL 1X ≥ 70 kg: 0,6 mL Alternativa MECG ou CPI Manter no mínimo por 104 dias Obrigada! 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