Diretriz Brasileira para Profilaxia da
Tromboembolia Venosa:
Como fazemos e como devemos fazer?
Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha
Prof. Colaboradora do Serviço de Pneumologia do HUPES – UFBA
Pneumologista, Intensivista e Mestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUA
Doutora em Medicina e Saúde - UFBA
1.
Com relação aos estudos de autópsia e eventos
tromboembólicos é correto afirmar que:
a) Sua incidência tem diminuído drasticamente
nos últimos anos em conseqüência do uso de
profilaxia
b) É incomum o encontro de TVP que não foi
diagnosticada enquanto o paciente vivia
c) Mais de 10% dos pacientes que falecem no
hospital apresentam TEP
d) TEP, como causa principal do óbito, ocorre em
menos de 2% dos pacientes hospitalizados
Epidemiologia
Dados de autópsia
Autor
(ano)
Anos
Maffei
(1980)
1969-76
-
1957
1964
1975
1987
782
1134
1469
1293
Lindblad
(1991)
Golin
(2002)
Yoo
(2003)
Mortes
n
1972-95 40.998
1979-98 9591
Necropsias
TEV
n (%)
n (%)
998
767 (98,0)
1117 (98,5)
1412 (96,1)
994 (76,9)
16.466 (40)
4813 (50,2)
-
TEP
n (%)
TEP fatal
n (%)
166 (16,6) 38 (3,7)
263 (34,3)
350 (31,3)
496 (35,1)
345 (34,7)
-
162
250
345
260
(21,0)
(22,4)
(24,4)
(26,1)
782 (4,7)
68
93
83
93
(8,9)
(8,3)
(5,9)
(9,4)
533 (3,2)
512 (10,6) 212 (4,4)
2.
Com relação à avaliação do risco de TEV durante
a hospitalização é correto afirmar que:
a) Na metade dos casos de TEP fatal a suspeita
clínica é feita antemortem
b) A avaliação do risco de TEV é feita
rotineiramente na maioria dos hospitais
c) A maioria dos eventos de TEV é diagnosticada
durante a hospitalização
d) São mais freqüentemente encontrados nos
pacientes clínicos que cirúrgicos
Epidemiologia
Framingham Heart Study (n = 3.470)
Autópsias em 392/998 (39%)
TEP em 61/998 (16%)
Pacientes
Pós-operatório
(n = 11)
Pacientes clínicos
(n = 50)
Total
Suspeita de
TEP
Sem suspeita
de TEP
Total
7 (64%)
4 (36%)
11 (18%)
13 (26%)
37 (74%)
50 (82%)
20 (33%)
41 (67%)
Goldhaber, SZ. Am J Med 1983;74:1923-8
IMPROVE
International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism
12.515 pacientes em 11 países, sendo 605 no Brasil2
SP: Hospital A. Einstein, H. Geral do Grajaú e H. Dante
Pazzanese
No Brasil em relação ao mundo houve:
• menos pacientes com 3 a 4 FR (20% vs. 29%, p < 0,001)
• mais pacientes sem nenhum FR (14% vs. 7%, p < 0,001)
Avaliação precária do risco!!!
Proporção de pacientes em uso de profilaxia foi significantemente
menor do que no mundo (36% vs. 51%)
1Tapson
VF. Et al. IMPROVE. Chest, 2007 Sep;132(3):936-45
2De
Luca. Congresso Brasileiro da SBPT, Fortaleza 2006
Venous Thromboembolism in the
Outpatient Setting
Desenho
– Retrospectivo (Worcester), 500 mil habitantes
– 1999, 2001 e 2003
Objetivos
– Incidência de TEV
– Fatores de risco
– Local do diagnóstico
Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75
FR para TEV
Resultados
1,3 casos/1.000 habitantes/ano
Fatores de risco
N
%
Câncer
567
29,9
Infecção
493
26,0
Cateter central
350
18,4
TEV prévio
329
17,4
UTI
312
16,4
ICC
141
7,4
Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75
Diagnóstico de TEV
Resultados
Local do Dx de TEV
Hospitalar
Ambulatorial
Característica
N
%
498
26,3
1399
73,7
N
TEV ambulatorial
%
1399
73,7
838
59,9
Clínica
515
36,8
Cirúrgica
323
23,1
561
67,0
Internação < 3 m
Internação < 1 mês
Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75
Como está a profilaxia do TEV no
Brasil e no mundo?
Inadequação da Utilização de Profilaxia
para TEV em Hospitais de Salvador
Corte-transversal durante 1 dia em 4
hospitais de Salvador - Bahia em 4-2005
N = 226 pacientes clínicos
N = 208 (92%) candidatos
potenciais a profilaxia
112 Com Profilaxia
54%
2 privados
2 públicos
2 c/residência
2 s/residência
Excluídos:
18 por
anticoagulação
sistêmica ou
Dx de TEV
96 Sem Profilaxia
46%
Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446
Resultados
Diferenças na adequação de profilaxia
 Hospitais privados e públicos:
51% vs. 49%, p = 0,39
 O uso de HBPM foi adequado em 79% dos casos,
enquanto que o uso de HNF foi apropriado em
apenas 20% dos casos
 Nos candidatos a profilaxia de acordo com as
recomendações da Diretriz Brasileira para
Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos a
adequação foi de apenas 33% (70/208)
Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446
ENDORSE
A Global Observational Study of Venous Thromboembolism Risk
and Prophylaxis in the Acute Care Hospital Setting
32 países - 358 hospitais
68.183 pacientes avaliados
Cohen et al. for the ENDORSE investigators. Lancet 2008; 371(9610):387-394
ENDORSE no Brazil
Recife
Salvador (2)
Belo Horizonte
Sao Paulo
Abstract - American Thoracic
Society Meeting – Toronto 2008
Rio de Janeiro (3)
Santos
Sorocaba
Curitiba
Pelotas
ENDORSE no Brasil
Pacientes em risco e recebendo profilaxia
Geral
( N = 1295 )
56 % em risco para TEV
51 % recebendo profilaxia
Por grupo
Por critérios do ACCP 7
Cirúrgicos
( n= 640 )
Clínicos
( n= 655 )
66% em risco para TEV
46% em risco para TEV
46% recebendo
profilaxia
59% recebendo
profilaxia
ENDORSE
Percent
Pacientes em risco, recebendo profilaxia, por país
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132
50% receberam profilaxia para TEV
ENDORSE
Utilização de profilaxia, por doença
ATQ / ATJ
88
Fratura de quadril
82
Gástrica
66
59
Cólon
Urológica
47
Doença Respiratória Aguda
45
ICC
41
Infecção Pulmonar
40
AVCI
0
 Cirúrgicos
 Clínicos
25
25
50
75
100 %
Existem recomendações de como avaliar
o risco de TEV em pacientes clínicos e
de como usar profilaxia
adequadamente?
CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S
8ª ACCP
Indicação de Profilaxia do TEV
ACCP 8
Pacientes Clínicos:
Recomendamos a profilaxia com HBPM, HNF ou
fondaparina em pacientes clínicos admitidos por ICC ou
DRG, ou naqueles restritos ao leito e que apresentam um
ou mais fatores de risco adicionais para TEV, incluindo
câncer ativo, TEV prévio, sepse, doença neurológica
aguda ou DII (Grau 1A)
(doses não especificadas)
Pacientes de UTI:
Recomendamos avaliação rotineira do risco de TEV e
profilaxia para a maioria dos pacientes admitidos em UTI
(Grau 1A).
Para pacientes de UTI com altíssimo risco, optar por
HBPM (Grau 1A)
Geerts et al. CHEST 2008; 133:381S–453S
Diretriz Brasileira para Profilaxia de
Tromboembolismo Venoso
no Paciente Clínico
AMB
Projeto Diretrizes da AMB
www.projetodiretrizes.org.br
2006 - Volume IV, partes I, II e III
Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk
Management 2007:3(4)533-53
Como devemos fazer a profilaxia
do TEV segundo a Diretriz
Brasileira?
Fatores de Risco para TEV
1.
2.
3.
4.
5.
Idade
Mobilidade reduzida
Trombofilias
História prévia de TEV
Insuf. vascular
periférica/varizes
6. Obesidade
7. Gravidez, pós-parto
8. TRH e CCH
9. ICC
10. IAM
11. AVCI e AVCH
12. Paresia /paralisia
13. Tabagismo*
14. D. reumatológicas ativas
15. D. inflamatória intestinal
16. D. respiratórias (Insuf.
resp., DPOC, pneumonia)
17. Infecções
18. Síndrome nefrótica
19. Câncer, QT e HT
20. UTI
21. Cateteres (CVC, SG e HD)
Balanço entre a Eficácia e a Segurança
Hemorragia
Importante
Tromboembolismo
Venoso
AVCI - AVCH
Câncer, QTx
CVC e Swan-Ganz
Doença inflamatória
intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM, ICC classe III ou IV
Idade 55 anos
SN
UTI
Obesidade, varizes, etc...
Paciente
Hospitalizado
AVCI – AVCH
Sangramento ativo
Úlcera péptica ativa
HAS não controlada
Coagulopatia
Alergia ou plaquetopenia por
heparina
Insuficiência renal
Cirurgia craniana ou ocular < 2s
Coleta de LCR < 24 h
Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Clínico
Diretriz Brasileira de
Profilaxia de TEV no
Paciente Clínico
(www.projetodiretrizes.org.br)
Algoritmo
O risco de TEV deve ser
considerado em TODOS os
pacientes hospitalizados
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
† Pelo menos metade do dia
deitado ou sentado à beira do
leito (excluído período de sono)
* Pacientes com idade  40 anos
foram aqueles incluídos nos ECCRs.
Entretanto, pacientes  40 anos, mas
com fatores de risco adicionais,
podem se beneficiar de profilaxia
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
Deambular e
avaliar em 2 d
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
Deambular e
avaliar em 2 d
Algum dos FR?
AVC‡
Câncer
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Doença inflamatória intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM
ICC classe III ou IV
Idade 55 anos
Não
Infecção
Insuficiência arterial
Internação em UTI
Obesidade
Paresia/Paralisia MMII
Quimioterapia/hormonoterapia
Reposição hormonal/CCH
Síndrome nefrótica
Trombofilias
Varizes/Insuficiência venosa
crônica
Sim
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
Deambular e
avaliar em 2 d
Algum dos FR?
AVC‡
Câncer
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Doença inflamatória intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM
ICC classe III ou IV
Idade 55 anos
Deambular e
avaliar em 2 d
Não
Infecção
Insuficiência arterial
Internação em UTI
Obesidade
Paresia/Paralisia MMII
Quimioterapia/hormonoterapia
Reposição hormonal/CCH
Síndrome nefrótica
Trombofilias
Varizes/Insuficiência venosa
crônica
Sim
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
Deambular e
avaliar em 2 d
Algum dos FR?
AVC‡
Câncer
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Doença inflamatória intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM
ICC classe III ou IV
Idade 55 anos
Deambular e
avaliar em 2 d
Não
Infecção
Insuficiência arterial
Internação em UTI
Obesidade
Paresia/Paralisia MMII
Quimioterapia/hormonoterapia
Reposição hormonal/CCH
Síndrome nefrótica
Trombofilias
Varizes/Insuficiência venosa
crônica
Sim
Alguma
contraindicação?
Sim
Não
Contra-indicações ao uso de heparina
Sangramento ativo
Úlcera péptica ativa
HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg)
Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5)
Alergia ou plaquetopenia por heparina
Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min)
Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem
Coleta de LCR < 24 h
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
Deambular e
avaliar em 2 d
Algum dos FR?
AVC‡
Câncer
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Doença inflamatória intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM
ICC classe III ou IV
Idade 55 anos
Deambular e
avaliar em 2 d
Não
Infecção
Insuficiência arterial
Internação em UTI
Obesidade
Paresia/Paralisia MMII
Quimioterapia/hormonoterapia
Reposição hormonal/CCH
Síndrome nefrótica
Trombofilias
Varizes/Insuficiência venosa
crônica
Sim
Alguma
contraindicação?
Sim Métodos físicos e
reavaliar em 2 d
Não
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
Deambular e
avaliar em 2 d
Algum dos FR?
AVC‡
Câncer
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Doença inflamatória intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM
ICC classe III ou IV
Idade 55 anos
Deambular e
avaliar em 2 d
Não
Infecção
Insuficiência arterial
Internação em UTI
Obesidade
Paresia/Paralisia MMII
Quimioterapia/hormonoterapia
Reposição hormonal/CCH
Síndrome nefrótica
Trombofilias
Varizes/Insuficiência venosa
crônica
Métodos físicos e
Sim
Sim reavaliar em 2 d
Alguma
Profilaxia
contrafarmacológica
indicação?
indicada
Não
3.
Um paciente de 72 anos, diabético e portador de ICC classe
funcional III, é internado por dispnéia que limita a
deambulação e edema importante de membros inferiores.
Ele encontra-se em ritmo sinusal, com PA= 100 X 60 mm
Hg. Com relação à prescrição de profilaxia para TEV,
podemos dizer que:
a) Não é necessária, pois o paciente já faz uso de aspirina
b) Deve ser realizada com HNF em dose plena, pois o
paciente apresenta diversos fatores de risco
c) Pode ser realizada com heparina, mas as medidas
mecânicas são igualmente eficazes
d) Deve ser realizada com heparina em doses profiláticas
altas, podendo ser utilizada HBPM ou a HNF
TEV – Profilaxia
Heparina profilática em pacientes clínicos
hospitalizados


Meta-análise com 36 estudos (até 7/2006)
HNF vs placebo
↓ risco de TVP e TEP
RR= 0,33 (0,26 – 0,42) e 0,64 (0,50 – 0,82)

HBPM vs placebo
↓ risco de TVP e TEP
RR= 0,56 (0,45 – 0,70) e 0,37 (0,21 – 0,64)
Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486
TEV – HBPM vs HNF
TVP
HBPM
HNF
Harenberg, 1990
Turpie, 1992
Dumas, 1994
Bergman e Neuhart,
1996
Harenberg, 1996
Lechler, 1996
Hilborn, 2002
Kleber, 2003
Diener, 2006
Geral
-1
OR (CI 95%)
0,70 (0,16 – 3,03)
0,29 (0,10 – 0,81)
0,74 (0,38 – 1,43)
0,94 (0,39 – 2,26)
2,89
0,25
0,55
0,77
0,76
0,68
1
(0,30
(0,03
(0,31
(0,43
(0,42
(0,52
–
–
–
–
–
–
27,7)
2,23)
0,98)
1,38)
1,38)
0,88)
10
Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486
TEV – Profilaxia
Heparina profilática em pacientes clínicos
hospitalizados

HNF vs. Placebo
5000U de 8-8h é mais efetiva que 5000U de 12-12h
RR = 0.27; 95% CI, 0.20-0.36
RR = 0.52; 95% CI 0.28-0.96)
Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486
4.
Quando indicada, a profilaxia para TEV em
pacientes clínicos que internam deve ser
mantida:
a) Por no máximo 5 dias, evitando-se aumento no
risco de sangramentos
b) Até a alta hospitalar
c) Por 10±4 dias, mesmo que o paciente tenha alta
d) Durante a hospitalização e estendida por até 4
semanas para todos os pacientes com mais de
65 anos, com história prévia de TEV ou
neoplasia maligna
Principais estudos sobre profilaxia em
pacientes clínicos
Estudo
Heparina
Dose
Tempo
PRIME
HNF vs Enoxa
5.000 8/8 vs 40 1x
7 dias
PRINCE
HNF vs Enoxa
5.000 8/8 vs 40 1x
102 dias
Harenberg
HNF vs Nadro
5.000 8/8 vs alta 1x
8-11 dias
MEDENOX
Enoxa vs placebo
40 e 20 1 x
104 dias
PREVENT
Dalte vs placebo
5.000 1 x
14 dias
EXCLAIM
Critério de inclusão
Idade  40 anos
Imobilização recente ( 3 dias)
Doença clínica aguda
ICC CF III/IV
Insuficiência respiratória aguda
Outras: AVCI, Infecção sem sepse,
Câncer em atividade
Mobilidade nível 1
(restrição total
no leito)
Mobilidade nível 2
(vai até o banheiro)
ou
+
75 a, CA ou TEV prévio
XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis –
Genebra 7/2007
EXCLAIM
Desenho do estudo
Enoxaparina 40 mg SC 1X / 28  4
Enoxaparina
40 mg SC 1X
R
( n = 2013)
Placebo / 28  4
Fase
aberta
Dia 0
10 + 4
Duplo cego
Seguimento
38 ± 4
180 ± 10
US
obrigatório
Estudo EXCLAIM
Eficácia
Período de tratamento
Enoxaparina
40 mg SC 1X
Seguimento
Enoxaparina: TVP= 2,8%
P <0,01
Placebo: TVP= 4,9%
RRR 44%
NNT = 46
Imobilidade nível 1
Ou
Imobilidade nível 2 + Idade >75a ou Hx TEV ou
Câncer
XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis –
Genebra 7/2007
Estudo EXCLAIM
Segurança
Período de tratamento
Enoxaparina
40 mg SC 1X
Seguimento
Enoxaparina: Sangramento =
5,7%
P <0,01
Placebo: Sangramento =
3,8%
Grave*
Placebo
0,1%
NNH = 224
Enoxaparina
P
0,6%
0,0192
XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis –
Genebra 7/2007
RESUMO da Profilaxia de TEV
Doses no paciente clínico
Heparina
diárias
Dose SC
Doses
HNF
5.000 UI
3X
Enoxaparina
40 mg
1X
Dalteparina
5.000 UI
1X
Nadroparina
< 70 kg: 0,4 mL
1X
≥ 70 kg: 0,6 mL
Alternativa
MECG ou CPI
Manter no mínimo por 104 dias
Obrigada!
[email protected]