Pneumonia Definição Processo inflamatório agudo dos pulmões, englobando as vias aéreas distais, os alvéolos e o parênquima pulmonar, causado por uma infecção Agente patogénico deverá atingir as vias respiratórias inferiores em número e virulência suficiente capaz de superar as defesas do organismo Vias de infecção • Microaspiração • microaspiração de secreções da orofaringe • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza • Aspiração • comum em doentes com disfunção da deglutição • anaérobios e bacilos gram • Disseminação hematogénea • bacteremia por endocardite, infecção por catéter IV, etc • anaeróbios e bacilos gram• Aerossolização • Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp, virus respiratórios e fungos Fisiopatologia Infecção aguda do parênquima Inflamação do parênquima pulmonar Condensação pulmonar Exsudado inflamatório nos alvéolos Aumento peso pulmões Alterações nas trocas gasosas Fisiopatologia Implicações na função respiratória Diminuição da complance pulmonar Diminuição das capacidades pulmonares Diminuição da razão ventilação/perfusão Hipoxemia e hipercapnia Chama-se hipercapnia em medicina ao aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (CO2), medida em sangue arterial, acima de 46 mmHg (6,1 kPa). Produz-se uma diminuição do pH devido ao aumento da concentração plasmática de dióxido de carbono. A pressão do CO2 no sangue aumenta (hipercapnia) quando os pulmões estão subventilados. A hipercapnia normalmente ocorre quando os músculos usados na inalação estão muito débeis para ventilar os pulmões adequadamente. Hipoxemia é a baixa (hipo) concentração de oxigênio no sangue arterial. É diferente de hipóxia, que é a baixa disponibilidade de oxigênio para determinado órgão, o que pode ocorrer mesmo na presença de quantidade normal no sangue arterial, como no IAM ou no AVC. Os sinais da hipoxemia podem ser agitação, confusão mental, taquipnéia, taquicardia, arritmias, cianose central e hipotensão arterial. Factores de risco para pneumonias Idade: atinge principalmente crianças e idosos ( <5anos e >65 anos) Estilo de vida: tabagismo, etanolismo, má nutrição Fatores ambientais e ocupacionais: exposição a poluentes e substâncias irritantes para as vias respiratórias Doenças cronicas ou debilitantes: DPOC, neoplasia, diabetes mellitus, IC, entubação nasogastrica e endotraqueal, etc Imunossupressão: SIDA, transplantados, etc Situações associadas a maior predisposição para determinados agentes Classificação Local de aquisição: Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) Inflamação aguda do parênquima pulmonar de origem infecciosa, adquirida em ambulatório Pneumonia associadas a serviços de saúde ou nosocomial Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta, e que não estava em incubação na altura da admissão Pneumonias adquiridas nos hospitais Pneumonia associada ao ventilador Pneumonia associada a cuidados de saúde Classificação Etiologia Bacteriana Viral Fúngica Patologia Parasitária Pneumonia lobar Broncopneumonia Estado imunitário Pneumonia do imunocomprometido Pneumonia intersticial Pneumonia miliar Pneumonia Adquirida na Comunidade Etiologia Streptococcus pneumoniae (+50% PAC) Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamidia, C. psittaci, C. trachomatis Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Staphylococcus aureus Agentes etiológicos não são identificados em 40 a 60% dos doentes Pseudomonas aeruginosa Coxiella burnetti Mycobacterium tuberculosis Vírus (VSR, Metapneumovirus, Rhinovirus, Influenza A e B, Parainfluenza, Adenovirus 3, 4 e 7 e Enterovirus) Epidemiologia Vários estudos realizados em diferentes países apontam para uma incidência anual entre 5 a 11 casos por 1000 adultos Incidência real de PAC é desconhecida Admite-se que possam ocorrer entre 50000 a 100000 mil casos anualmente De 1997 a 2000 a PAC foi responsável por 2,27 a 3,12% do total de internamentos de adultos A maioria das pneumonias são tratadas em ambulatório Pneumonia atípica – Conceito em desuso! Infecção por um conjunto de agentes patogénicos Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Género Legionella Bordetella pertussis Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii Vírus •Crescimento intracelular •Dificuldade de diagnóstico por meios de rotina •Resitência aos β-lactâmicos 15 a 30% das PAC Diagnóstico clínico A PAC tem um diagnóstico clínico de elevada probabilidade na presença de: Tosse (obrigatoriamente) Toracalgia, taquipneia ou dispneia (pelo menos 1) Febre, sudorese, arrepios ou mialgias, leucocitose, expectoração purulenta (pelo menos 1) Alterações focais identificadas de novo no exame objetivo do tórax Idosos com PAC podem não apresentar febre e ter sinais e sintomas inespecíficos como confusão, dores abdominais, incontinência urinária e descompensação de patologia associada Infiltrado no RX Tórax Diagnóstico clínico Exame objectivo Inspecção Taquipneia, eventualmente tiragem, cianose, pieira e adejo nasal Palpação Aumento da percepção das vibrações vocais Percussão Sinais de macicez Auscultação Fervores crepitante ou sub-crepitantes Egofonia Sibilos Roncos Diagnóstico Imagiológico O diagnóstico da pneumonia é confirmado por uma radiografia torácica Avaliação radiológica permite: confirmar a pneumonia localizar e observar a sua extensão acompanhar a evolução do quadro detectar complicações avaliar se a evolução se fez para a cura ou se ficaram sequelas Diagnóstico Imagiológico Podem ser distinguidos 4 padrões: Lobar ou alveolar Intersticial Segmentar Miliar Padrão Lobar ou Alveolar Condensação homogénea Bordos bem delimitados Broncograma aéreo Ausência de perda de volume Normalmente tem origem bacteriana. Microorganismos responsávies mais comuns:Streptococcus pneumoniae e Klebsiella pneumoniae. Não costuma ocorrer em infecções virais. Opacidade em “toalha” da metade inferior do pulmão direito, delimitada superiormente pela pequena cisura com ligeiro repuxamento superior do diafragma homolateral Padrão Intersticial Opacidades lineo/micronodulares dispersas Multi-segmentar Pluri-lobar Não há variação de volume Expressão radiológica das “pneumonias atípicas” (M. pneumoniae) e vírus. Psitacose – padrao reticulo-micro nodular Padrão segmentar Múltiplos focos de condensação de distribuição segmentar (difusa), com aspecto algodonoso. Pode estar associado a patologia pulmonar prévia (bronquite crónica ou bronquiectasias), onde o processo inflamatório foi exacerbado pela infecção Pode existir redução do volume (atelectasias subsegmentares) Não existe broncograma aéreo Associado a infecção normalmente por H. influenzae, S. Aureus e, eventualmente, L. pneumophila. Broncopneumonia Padrão Miliar Opacidades micronodulares dispersas Ocorre na disseminação broncogénica como na tuberculose Dependendo do grau de imunocomprometimento pode haver formação de granulomas, necrose caseosa e focos de necrose. Staphylococcus tendem a causar necrose e abcessos pulmonares; Bacilos gram – (klebsiella) também podem originar abcessos; Streptococcus pneumoniae quase nunca causam abcessos. Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento Estudos identificaram um conjunto de fatores de risco associados a um aumento de morbilidade e mortalidade História clínica detalhada e observação cuidadosa do doente são fundamentais para identificar fatores de gravidade Febre elevada ou hipotermia Fácies tóxico Hipotensão arterial Perturbações do estado de consciência Taquipneia, cianose, tiragem, utilização dos músculos acessórios da respiração falência respiratória estabelecida ou iminente Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento Referenciação do doente a um Serviço de Urgência Presença de um ou mais dos seguintes critérios: História de co-morbilidade susceptível de descompensação ou de evolução menos favorável; Suspeita de aspiração; Aparecimento de alteração do estado de consciência; Temperatura < 35º ou ≥ 40º Celsius; Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto; Frequência cardíaca ≥ 125/minuto; PA sistólica < 90 mm Hg ou PA diastólica ≤ 60 mm Hg; Todas as situações de previsível tratamento ambulatório inadequado. Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento Serviço de Urgência Radiografia do tórax póstero-anterior e perfil Gasometria arterial/oximetria de pulso: Doentes com doença respiratória crónica ou com sinais de sofrimento respiratório. Doentes sem doença respiratória prévia, poder-se-á optar pela oximetria de pulso, fazendo-se apenas gasometria arterial nos que apresentem saturação de O2 ≤ 95%. Exames laboratoriais de avaliação geral: Hemograma, estudo da coagulação, glicemia, perfil hepático, índices de função renal e Proteína C Reativa (PCR). Confirmação do diagnóstico Caracterização da doença (gravidade, complicações) Escolha do local de tratamento Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento Doente de Ambulatório Deve efetuar radiografia do tórax (póstero-anterior e perfil) para confirmação diagnóstica. Não há necessidade de esclarecimento etiológico. Reavaliação médica urgente em caso de agravamento ou após 48h a 72h se não houver melhoria da sintomatologia. Recomenda-se reavaliação de todos os doentes entre a 6ª e 8ª semana. Radiografia torácica doentes com idade superior a 50 anos, sobretudo se fumantes, devido ao risco acrescido de neoplasia. Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento Doente referenciado ao Internamento Um dos critérios é motivo de ponderação do internamento, fortemente recomendado na presença de dois Alteração do estado de consciência; Temperatura < 35º ou ≥ 40ºC; Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto; Frequência cardíaca ≥ 125/minuto; PA sistólica < 90 mm Hg ou PA diastólica ≤ 60 mm Hg. Leucócitos < 4.000/mm3 ou > 20.000/mm3; Hemoglobina < 9,0 g/dl ou hematócrito < 30%; Ureia ≥ 60 mg/dl; Acidémia (pH < 7,35); Alterações da coagulação sugerindo CID; Envolvimento multilobar na radiografia de tórax, cavitação ou derrame pleural. Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento Quando subsistem dúvidas sobre a decisão de internamento Modelos preditivos de mortalidade Pneumonia Severity Index (PSI) Sistema de pontuação atribuído com base em fatores demográficos, presença de co-morbilidades e achados do exame objetivo, laboratoriais e radiológicos Doentes são estratificados em cinco classes de risco (I a V) A cada classe corresponde um valor esperado de mortalidade a 30 dias. Pneumonia Severity Index (PSI) Pneumonia Severity Index (PSI) Limitações na aplicação ao doente individual Peso excessivo da idade Não valorização de fatores sociais Outras condições Assim: Todos os doentes com hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg e/ou saturação periférica de oxigénio < 90%, a respirar ar ambiente) instabilidade hemodinâmica grave Internamento Complicações Complicações relacionadas com alterações da função pulmonar Insuficiência respiratória Ocupação dos alvéolos pelo exsudado inflamatório Alteração Hipoxémia Atelectasia Ocupação dos alvéolos pelo exsudado inflamatório Retenção de secreções e obstrução brônquica Broncoespasmo Infecção Hiperreatividade brônquica secundária Complicações Complicações da evolução da pneumonia em si Derrame pleural - É consequência do processo inflamatório pleural; - A sua resolução é, normalmente, espontânea; - É bastante comum (≈40% dos doentes internados). Empiema -Corresponde à presença de líquido purulento na cavidade pleural; -Realizar tratamento com agentes intrapleurais. Necrose e abcesso pulmonar -Zona onde há destruição do parênquima pulmonar; -Pouco frequente (excepto nos casos de origem estafilocócica). Complicações Complicações secundárias à bacteriemia choque septico Coagulação intravascular disseminada Lesão de outros órgãos Terapêutica Antibioticoterapia Prioritária a sua instituição precoce, considerada como fator prognóstico da evolução da doença Terapêutica de suporte Correção de alterações do equilíbrio hidro-eletrolítico e metabólicas. Nutrição Hipoxemia Hiperpirexia Oxigénio Terapêutica Abordagem terapeutica: Local de tratamento Presença de fatores modificadores (condicionando o risco de infecção por microrganismos específicos) Prevalência dos agentes microbianos Padrões de resistência susceptíveis de estarem presentes Comodidade posológica Frequência e gravidade dos efeitos adversos Custo da medicação Terapêutica A duração da terapêutica deve contemplar aspectos como a presença de co-morbilidades, bacteriemia, gravidade inicial e evolução da doença e características específicas dos fármacos utilizados Doente tratado em ambulatório: 7-10 dias Doente internado em enfermaria: 10-14 dias Doentes internados em UCI ou com pneumonias nosocomiais: pode chegar a 21 dias Pneumonias Nosocomiais Segunda infecção nosocomial mais frequente Pneumonia intra-hospitalar Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta, e que não estava em incubação na altura da admissão Pneumonia associada ao ventilador 48-72 horas após entubação endotraqueal Pneumonia associada a cuidados de saúde Internamento superior a 2dias e 90 dias precedentes, residente em instituição de cuidados prolongados, submetido a quimioterapia, terapêutica antibiótica ev Elevado risco de infecção por microorganismos multiresistentes como MRSA, Pseudomonas aeruginosa, bacilos entéricos gram - , Acinetobacter baumannii Diagnósticos de enfermagem e prescrição • • • • • • Desobstrução de vias aéreas insuficientes devido a secreção. Troca de gases insuficientes devido ao desequilíbrio entre ventilação e perfusão. Alteração de nutrição, devido a perda de apetite e cansaço. Aumentar ao máximo o esforço da tosse auxiliando e ensinando ao paciente a respirar fundo, respirar de novo, e tossir na segunda expiração. Auscultar os pulmões com frequência para verificar a presença de ruídos adventícios e a eficiência da desobstrução das vias aéreas. Fornecer o alimento em pequenas porções em lugar de grandes refeições, em horas regulares e auxiliar o paciente a se alimentar, se for preciso.