Luís Felipe José Ravic de Miranda
INTRODUÇÃO
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Dados demográficos
Envelhecimento populacional
Mais de 50% da população mundial vive
em países de terceiro mundo
da expectativa de vida
Acesso mais rápido aos serviços de
saúde
Mulheres têm sobrevida maior
Expectativa de vida em anos para 2025 em
países desenvolvidos e em desenvolvimento
EXPECTATIVA DE VIDA POR SEXO (ANOS)
Países
Feminino
Masculino
Desenvolvidos
80,8
73,8
Em desenvolvimento
70,7
67,2
Fonte: Organização das Nações Unidas, 1984.
Relevância do aumento da
população idosa
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Projeção para 2025, o Brasil terá o
sexto > n de idosos, com 32 milhões de
pessoas > 60 anos
Entre 1980 e 2000, de idosos em 107%,
crianças e adolescentes (faixa etária
entre 0 e 14 anos) cresceram 14% e
toda a população em 56%.
Gastos com a População idosa
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Na Inglaterra, os idosos gastam 60% do
orçamento destinado à saúde e ocupam
80% dos leitos.
No Brasil, estima-se que o gasto com
idosos seja 4x maior que os infantes e
quase 10x maior que a população
economicamente ativa
Dados do SUS com relação ao
diagnóstico de Pneumonia
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Referem-se a 80% da população brasileira
PAC 12casos/1000hab/ano, 2.1 x 106casos/ano
Segunda causa de internação –
783.480casos/2003 (DATA SUS, 2003)
30.000 óbitos em 2001 (59% > 65 anos)
> 80% dos pacientes com PNM são tratados
em regime ambulatorial (no mundo)
No Brasil, ½ das pessoas com pneumonia são
tratadas em ambiente hospitalar
Epidemiologia
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Nos EUA, é a sexta causa de morte,
primeira dentre as infecções,
Pessoas com mais de 65 anos respondem
por ½ dos casos,
PAC nos EUA – 258 casos/100.000
habitantes < de 65 anos,
enquanto que > 65 anos a proporção é de
962 casos/ 100.000 habitantes
(CDC, USA, 1995; Carbon, 1993)
Alterações anatômicas e funcionais
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Plenitude funcional – 20 a 25 anos
da reserva funcional ventilatória VR
Diminuição da complacência pulmonar
Acentuação da cifose
Calcificação das costelas
Alterações anatômicas e funcionais
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Alterações nos condrócitos
Alteração da atividade mucociliar
Da força muscular respiratória
(sarcopenia, estado nutricional)
Dilatação dos alvéolos
Definição e Incidência de PAC
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PAC é a PNM adquirida fora do ambiente
hospitalar ou que surge nas primeiras 48
horas após a admissão no hospital
(SBPT, 1998).
1.14/1000 habitantes - PAC adultos
33/1000 hab. Asilados- Marrie, 1990
25 a 44/1000 hab > 65 anos - 4x > adultos jov.
PAC
33 a 114/1000 hab > 65 anos – asilados
Jansssens-Krause, 2004
Diagnóstico
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No idoso, há dificuldade no diagnóstico
“A Infecção no idoso pode ser
silenciosa, latente, sem febre, a tosse e
a expectoração podem estar atenuadas,
o exame físico mal definido e mutável e
todo o conjunto de sintomas
desproporcional a gravidade e as
repercussões sistêmicas” Osler, 1902.
Diagnóstico
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Sinais e sintomas podem se apresentam
de modo diverso que no adulto jovem –
atraso no diagnóstico* confusão mental
(delirium) ,
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quedas,
incontinência urinária,
agravamento da doença prévia
Diagnóstico
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Habitualmente, os idosos queixam-se de
menos sintomas que o adulto jovem
Valorizar o aumento da Freqüência
respiratória (FR=26irpmin)
Ausculta pulmonar
Co-morbidades podem confundir e/ou
retardar o diagnóstico
Importância da Radiografia de Tórax PA e
Perfil
Jokinen; Heiskanen; Juvonen, 1993.
Feldman, 1999; Adelson-Mitty, Zaleznik, 2001;Brown e
Lerner, 1998)
Metlay, 1997
Diagnóstico
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Anamnese e quadro clínico
Sintomas “não clássicos”:
Certeza só com o isolamento do agente
(PCR)
Controvérsia no exame de escarro
Colonização em diabéticos, DPOC,
institucionalizados
Diagnóstico
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Intervalo de tempo entre coleta e ida ao
laboratório < ou = 2h
Amostras de escarro < 10 células
epiteliais e > 25 PMN
Análise em cultura
Diagnóstico
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Hemograma é inespecífico – valor
prognóstico
Leucócitos < 4000/mm3 (SBPT, 2004)
Hemocultura positiva em 11% dos casos
Isolamento do agente com extensa
investigação – 50%
Bartlett, 1998; Niederman, 1993
Marston, 1997
Imagens radiológicas
Imagens radiológicas
Imagens radiológicas
Imagens radiológicas
Importância das co-morbidades
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Maior propensão a adquirirem doenças
crônicas e degenerativas, como:
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
DPOC
Insuficiência renal
Insuficiência hepática
Demências
Insuficiência coronariana, entre outras
Fatores que favorecem a aquisição de
Pneumonia


Cigarro – único fator de risco
independente para PAC
Colonização bacteriana – aspiração
 Kikuchi et al (71% PAC aspiração silenciosa X10% sem
PAC)


Doença periodontal
Má nutrição Riquelme, 1996 (47% PAC x 16%
controle)

Hospitalização e institucionalização
Fatores que favorecem a aquisição de
Pneumonia
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
Alteração do nível de consciência
Dificuldade na deglutição
Sonda naso-gástrica, gastrostomia
Medicações
Pouca salivação ( antidepressivos,
anticolinérgicos. Antiparkinsonianos, antihistamínicos)
Janssens;Krause, Lancet 2004
Microaspiração


Principal forma de aquisição da PNM
bacteriana
½ dos adultos jovens aspiram (Marik, New
England Journal of Medicine,2001)


Pequena carga de bactérias virulentas
Reflexo da tosse
Microaspiração
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

Pequenas quantidades de secreção de
orofaringe durante o sono
Transporte ciliar ativo
Imunidade humoral e celular
Pneumonia típica e atípica



Correlação entre agente bacteriano X
curso da doença;
Correlação entre agente etiológico X
imagem radiológica;
Correlação entre agente etiológico e
apresentação clínica
Pneumonia típica e atípica

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
Este objetivo não foi conseguido
Entretanto, denominam-se bactérias
típicas, como S. pneumoniae, H
influenzae, S. aureus
e atípicas, como M. pneumoniae, C.
pneumoniae, Legionella
Reimman, 1938; Marrie, 1996; Lieberman, 1999
Peculiares da Pneumonia em idosos
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

Convalescença prolongada
25 a 60% perdem autonomia enquanto estão
internados (Palmer, 1995)
Infecção é em geral, mais grave, permanecem
mais dias hospitalizados em relação aos
adultos
Mortalidade > com o avanço da idade,
principalmente em homens, com comorbidades (Kaplan, 2002)
Estudo Etiológico
PAC
Strept. pneum. 14%
Institucionalizados
Staphyl. aureus 29%
Gram negat. 14%
Gram negat. 15%
Legionella 9%
Strept. pneumoniae 9%
H. Influenza 7%
Pseudom. Aerug. 4%
S. Aureus 7%
El Sohl, Am. J. Resp. Crit.
Care Med, 2001
Estudo Etiológico
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Mortalidade 53% PACX 57% Asilos
Associação entre bactéria e comorbidade
Doença cardíaca –não há;
DPOC – Strep. pneumoniae;
Diabetes mellitus – Gram neg.
Estudo Etiológico
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AVC – St. Aureus
Imunossuprimidos - Legionella
Streptococus pneumoniae é o agente
etiológico mais freqüente, segundo
vários estudos
Brown, Lerner, 1998; Eh Sohl et al, Jokinen at
al,Woodhead)
Estudo Etiológico
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Bactéria X Declínio Funcional
AVD Pontuação
St. Aureus 9% I X 56% III
Gram negativos – idem
Pseudomonas 17% I X 39% III
St. Pneumoniae – sem alteração
Abordagem das PAC e critérios de
internação

Estudo retrospectivo com mais de
14000 pacientes - PORT
Critérios para internação e estabeleceu
a mortalidade de acordo com a
pontuação
Limitação – complicação (pouco prático)
Não leva em conta fatores sociais

Fine,Auble, Yeale, 1997, New England J. Medicine, 1997
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
Abordagem das PAC e critérios de
internação
Risco
Classe
Pontos
Mortalidade
Local de
trat.
Baixo
I
Algoritmo
0,1%
Baixo
II
< ou = a 70 0,6%
Ambulatório
Ambulatóri
o
Baixo
III
71-90
2,8%
Moderado
IV
91-130
8,2%
Baixa
intern.
Hospi-talar
Alto
V
> 130
29,2%
Hospit.
Escala de Pontos do “Pneumonia
Severity Index” (PSI)
PARÂMETRO
Sexo masculino
Sexo feminino
Residente em asilo
Doença neoplásica
Doença hepática
Insuficiência cardíaca
Doença vasc.cerebral
Doença renal
Confusão mental
PONTOS
Idade
Idade -10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
Escala de Pontos do “Pneumonia
Severity Index” (PSI)
FR>30irpm
PA<90 mmHg
T=35 ou >40 graus C
FC>125 bpmin
pH< 7,35
Uréia > ou = 30mg%
Sódio < 130 mEq/L
Glicemia > 250 mg%
Hematócrito < 30
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
Escala de Pontos do “Pneumonia
Severity Index” (PSI)
PaO2 < 60 mm Hg ou
saturação O2 < 90 %
+10
Derrame pleural
+10
Total de pontos obtidos +10
Abordagem das PAC e critérios de
internação
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



Lim et al, 2001 BTS CURP-idade
Confusão mental
Uréia elevada (>50 mg/dl)
FR > 30 irpmin
PA< ou = 90 mmHg e/ou PD<ou = 60
mmHg
Idade > 65 anos
Abordagem das PAC e critérios de
internação



Score 0 ou 1 – casa
Score 1 – co-morbidade, extensão PAC,
spO2, RX Tórax
Rx Tórax – dimensão e aspecto da
imagem radiológica
Abordagem das PAC e critérios de
internação



Sat O2 < ou = 90 mmHg, na ausência de
DPOC – doença grave;
Cateter O2 ou máscara a 4l/min e sat<
ou = 90 mmHg – CTI
SBPT, 2004
Critérios para admissão em CTI
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




Parâmetros propostos por Ewig, 1998. 2
critérios menores ou um maior;
1. critérios menores: a) paO2/ FiO2 <
250;
b) acometimento de 2 lobos pulmonares;
C) PA sistólica < 90 mmHg
2. critérios maiores:
a) necessidade de ventilação mecânica;
b) presença de choque séptico
Antibioticoterapia empírica



Ideal - agente etiológico é identificado
ATB - 4 horas após a admissão
hospitalar
Levar em conta a gravidade da doença,
co-morbidades, tabagismo, uso prévio de
corticóides e de antibióticos
Antibioticoterapia empírica




1) Primeira opção em pac. ambulatoriais –
Macrolídeos.
Patógenos mais comuns: S. pneumoniae,
C. pneumoniae, M. pneumoniae
Amoxacilina – falha terapêutica em 1/14
Pneumonia aspirativa – Amoxacilina
Clavulanato ou clindamicina
Antibioticoterapia empírica



2) Pac. ambulatoriais com doenças
associadas
(DPOC, Diabetes mellitus, entre outras)
Macrolídeo +B lactâmico ou
Fluorquinolona isolada
Antibioticoterapia empírica
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


3) Pacientes internados – uso isolado de
quinolona respiratória ou
associação de macrolídeo + B lactâmico
(EV) como
Cefotaxime ou Ceftriaxone ou
Ampicilina Sulbactam (SBPT, 2004)
4) Internados em CTI sem fatores de
risco, com PAC grave – tratamento
mesmo de enfermaria
Antibioticoterapia empírica




5) Internados em CTI – com suspeita de
Pseudomonas
Agente anti-pseudomona (Ceftazidime
ou Cefepime ou Piperacilina-tazobactam
ou Imipenem ou meropenem +
Ciprofloxacin ou
Ag. anti-pseudomona + aminoglicosídeo +
fluorquinolona ou macrolídeo
Tempo de estabilização do paciente
internado e decisão de alta





Halm et al,1998
PA sistólica > ou = 90 mmHg (2 a 3 dias)
FC < 100 bpmin (2 a 3 dias)
FR < 24 irpm (2 a 4 dias)
T axilar = 37, 2 graus C (2 a 6 dias)
Tempo de estabilização do paciente
internado e decisão de alta




Sat. O2 . > 90% (2 a 6 dias)
Capacidade de se alimentar ( 2 a 8 dias)
Normalização do estado cognitivo ( 2 a 4
dias)
Mudança para tratamento oral
Evolução





Falha terapêutica – espera-se 48 a 72
horas
Melhora radiológica – 2 semanas ½
casos
6 semanas – 2/3 casos
Mortalidade por PAC – 12 a 20%
Sem melhora – pensar em outra doença
Evolução




Koivula et al, 1999, Finlândia
Estudo com 122 pacientes - sobrevida
em 10 anos – pacientes PAC
39% pacientes – ambulatório
26% - hospitalizados
Evolução




Marrie e Blanchard - 71 pac. Internados
com PNM asilo;
79 admitidos no hospital, mas
provenientes de asilo por outra causa
que não fosse PNM
93 pacientes com PAC
Mortalidade 32%; 23%; 14%
respectivamente
Avaliação Funcional e Nutricional





Índice de Barthel’s
IMC
Estado nutricional de idosos com PNM é
mais precário
Qualidade da dieta
Número de papilas gustativas
Imunização



Vacina anti-influenza – confere
imunidade em 70 a 80% dos vacinados
Vacina anti-pneumocócica – protege
cerca de 50 a 80% dos idosos vacinados
contra pneumonia grave
Efeito aditivo das vacinas se aplicadas
simultaneamente