Glomerulonefrite difusa
aguda
CASO CLÍNICO
Gláucia Vieira Ferreira
Coordenadora: Dra. Elisa de Carvalho
SES/FEPECS/ESCS/DF
CASO CLÍNICO

Data da história clínica : 03/02/06.

ID: HPC, reg.22.01.01 , 5 anos, negra, sexo
feminino, natural de Brasília-DF, procedente de São
Sebastião-DF.
 Mãe: MFPR, 29 anos, doméstica.
 Pai: ENC, 33 anos, vigilante.

QP: “Inchaço nos olhos há uma semana”.
CASO CLÍNICO

HDA: Pai refere que há uma semana criança iniciou
aparecimento súbito, matutino, de edema periorbitário
bilateral.Refere que procurou o Posto de Saúde de São
Sebastião onde foi feito o diagnóstico de
faringoamigdalite e prescrito Penicilina G Benzatina.Pai
refere que houve manutenção do edema periorbitário
até que há 3 dias iniciou quadro de distensão abdominal
associado a 2 episódios de vômitos e oligúria.
Procuraram novamente o Posto de Saúde sendo
encaminhados para o HRAS.Admitidos no PS dia
01/02/06.Criança apresentou no PS aumento da PA e 1
episódio febril.
CASO CLÍNICO

Antecedentes gestacionais/parto/neonatal
G2 P2 A0 C0, 10 consultas pré-natais, sorologias
(VDRL e Anti-HIV) negativas.
 Criança nasceu de parto hospitalar, normal, a termo,
chorou ao nascer, Apgar 9-10, Peso=2715g,
Estatura=48 cm, PC=32 cm , alta com 1 dia de
internação hospitalar.

CASO CLÍNICO

Antecedentes pessoais e patológicos
Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor
normais.
 Vacinação completa.
 Nega
internações, cirurgias, hemotransfusões
prévias.
 Nega alergias medicamentosas.
 Pai refere que a criança apresenta episódios
freqüentes de faringoamigdalite ( cerca de 6
episódios/ano).

CASO CLÍNICO

Antecedentes familiares
Mãe saudável.Nega tabagismo e etilismo.
 Pai saudável.Nega tabagismo.Etilista social.
 Irmão falecido com 1 mês e 22 dias por cardiopatia
congênita.
 Tio materno cardiopata e avô paterno com asma.


Antecedentes socioeconômicos

Moradia urbana,com 3 cômodos, 3 pessoas, água
filtrada, rede de esgotos e luz elétrica
presentes.Renda familiar mensal= 1400 reais.
CASO CLÍNICO

Exame Físico
Sinais vitais:PA=100X70 mmHg. FR=28 irpm.
FC=104bpm.Temp.=37,2°C
 Peso=16 Kg
 Paciente em BEG , lúcida e orientada no tempo e
no espaço, hipocorada (+/4+), acianótica,
anictérica, hidratada, eupnéica, afebril.
 Cabeça e pescoço: Ausência de adenomegalias.
Edema periorbitário bilateral (+/4+).

CASO CLÍNICO

Exame Físico
Exame cardíaco: Ictus não visível,não palpável. RCR
2T BNF , sem sopros e/ou desdobramentos.
 Exame
pulmonar: Expansibilidade pulmonar
simétrica. Som claro pulmonar. Ressonância vocal
normal. MVF sem RA.
 Exame abdominal: Abdome globoso, edema de
parede abdominal(+/4+), RHA +, Traube livre,
ausência de massas palpáveis e/ou VMG.
 Membros : simétricos,sem deformidades,sem edema.
 Genitália externa : feminina, sem alterações.

CASO CLÍNICO

Exames complementares : controle laboratorial.
Data
Exame
01/02 PS
Hemácias ( x106)
Hemoglobina
Leucócitos
Bastões (%)
4,18
10,1
7500
00
Segmentados(%)
Eosinófilos(%)
47
04
Linfócitos(%)
Plaquetas
45
397000
CASO CLÍNICO

Exames complementares : controle laboratorial.
Data
28/01
29/01
01/02-PS 04/02
06/02
Uréia
Creatinina
63 
1,2
58 
0,9
40
0,7
39
0,7
52 
0,9
Na
K
133
3,5
135
4,9
148
5,8
138
5,4
133 
5,1
Cl
105
109
117
102
98
Os exames do dia 28/01 e 29/01 foram realizados no Posto de Saúde de São Sebastião.
CASO CLÍNICO


Exames complementares
EAS
 01/02 (PS): pH=5, dens=1020, Proteinúria de +++,
Hematúria de +++, Cél 6-8, Leu 3-5, Hemácias
numerosas,uratos amorfos ++.


04/02: pH=6,5, Proteinúria de +, Hematúria de
+++, Cél 3-5, Leu 3-5, Hemácias numerosas.
Exames imunológicos (04/02).



C3 = 16, 1 
C4=11,7 
ASLO = 1055
CASO CLÍNICO

Evolução
 Criança foi admitida no PS do HRAS apresentando além
do quadro clínico e laboratorial já descrito, aumento
importante dos níveis tensionais com PAS variando de
100 a 160 mmHg e PAD de 70 a 130 mmHg. Feito o
diagnóstico de GNDA pós-estreptocócica e introduzido
cuidados gerais + furosemida 20 mg, VO de 12/12
horas.Devido à dificuldade de controle da PA, a dose de
furosemida foi aumentada para 20 mg VO 8/8 horas,dia
04/02.Paciente evoluiu com diminuição da PA e
resolução do quadro edemigênico, sendo suspensa a
furosemida e recebendo alta hospitalar no dia 06/02 para
acompanhamento ambulatorial.
GLOMERULONEFRITE
DIFUSA AGUDA
CONCEITO

Processo inflamatório agudo que envolve os
glomérulos renais.

É o exemplo clássico da Síndrome Nefrítica
Aguda .

A síndrome nefrítica é um conjunto de sinais e
sintomas,
caracterizado
por
hematúria,
proteinúria sub-nefrótica, oligúria, edema e
hipertensão arterial.
ETIOLOGIA

GNDAs INFECCIOSAS
Pós-estreptocócica
 Não pós-estreptocócica
 Bacterianas:
Endocardite,
abscesso,
doença
pneumocócica, sepse.
 Virais:Hepatite
B, Hepatite C, Mononucleose
infecciosa, Sarampo, Caxumba, Varicela.
 Parasitárias:Malária,Toxoplasmose, Esquistossomose.

ETIOLOGIA

GNDAs NÃO-INFECCIOSAS

Doenças renais primárias: Doença de Berger, GN
membranoproliferativa, GN por imunocomplexos
idiopática, GN pauci-imune, GN anti-MBG, GN
fibrilar-imunotactóide.

Doenças multissistêmicas: LES, Púrpura de HenochSchölein, PAN microscópica, Granulomatose de
Wegener, Crioglobulinemia Mista Essencial,Doença
de Goodpasture.
GNDA
PÓS-ESTREPTOCÓCICA
CONCEITO E ETIOLOGIA

A GNPE é a principal causa de GNDA .

É caracterizada pelo acometimento renal após
infecções(faringoamigdalites ou piodermites)
causadas por cepas nefritogênicas de
estreptococos beta-hemolíticos do grupo A
(Streptococcus pyogenes).
EPIDEMIOLOGIA





Rara antes dos 3 anos de idade.
Acomete mais meninos do que meninas ( 2:1 ).
Na faixa pré-escolar ( 2-6 anos ), a GNPE é mais
comum após piodermites.
Na faixa escolar e adolescência ( 6-15 anos ) é
mais freqüente após faringoamigdalites.
A freqüência da doença tem diminuído nas
últimas décadas.
FISIOPATOLOGIA


Estreptococcia  Ligação de antígenos no tecido
glomerular renal  deposição de imunocomplexos e
ativação do complemento  processo inflamatório
agudo  diminuição da filtração glomerular  oligúria
 retenção de Na+ e água  edema + hipertensão
arterial + congestão .
A lesão do glomérulo, decorrente do processo
inflamatório, leva à proteinúria + cilindrúria +
hematúria.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO



Prostração, palidez, náuseas, vômitos, diarréia, febre
baixa, dor abdominal, dor em flancos.
OLIGÚRIA: Ocorre em cerca de metade dos
pacientes . É definida como diurese < 0,6
ml/kg/hora .
EDEMA : Geralmente é a 1ª manifestação.É
discreto, duro, pouco depressível, de início súbito,
mais comum em face e região periorbitária, mas que
pode ocorrer em membros inferiores, região
abdominal, genital e até anasarca.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

HIPERTENSÃO ARTERIAL: Ocorre em 70
a 90% dos casos.Pode evoluir para encefalopatia
hipertensiva em 5-10% dos casos ( sonolência,
cefaléia, vômitos, convulsões, cegueira, coma ).

CONGESTÃO CARDIOCIRCULATÓRIA:
ICC, dispnéia, B3, hepatomegalia, edema,
turgência de jugular.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL




Anemia normocrômica (mecanismo dilucional ).
 uréia,  creatinina.
Alterações
eletrolíticas
(hiponatremia,
hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia,
acidose metabólica).
Hipoalbuminemia (mecanismo dilucional).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Aumento dos
estreptocócicas
anticorpos
contra
as
enzimas
ASLO : É o anticorpo mais encontrado pósfaringoamigdalites.Os títulos aumentam 10-14 dias após
a infecção e se normalizam até 6 meses.VR = até 200
UI/ml.
 Anti-DNAse B e Anti-hialuronidase são os anticorpos
mais encontrados após infecções cutâneas .
 Outros : Antiestreptoquinase e estreptozima.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Diminuição do complemento.
 A diminuição é predominantemente de C3 e CH50.
 C1q, C2, C4 e C5 geralmente são normais, mas
podem estar ligeiramente diminuídos.
 A normalização do complemento normalmente
ocorre até 8 semanas.
 VR
C3=85 a 185 mg/dl.
 C4= 20 a 58 mg/dl.
 CH50 = 65 a 145 U/ml.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

EAS
Proteinúria menor que 3,5 g em 24 horas. A
normalização pode levar de 2 a 5 anos.
 Hematúria : pode ser micro ou macroscópica.A
hematúria microscópica pode demorar de 6 a 12
meses para retornar ao normal.
 Cilindrúria
:
cilindros
hemáticos,
cilindros
leucocitários.

DIAGNÓSTICO
HISTOPATOLÓGICO

INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL
Ausência de evidências de infecção estreptocócica.
 Desenvolvimento de insuficiência renal aguda ou
síndrome nefrótica.
 Oligúria por mais de uma semana.
 Hipocomplementenemia que ultrapassa 8 semanas
 Ausência de hipocomplementenemia.
 Doença sistêmica.
 Persistência de hematúria ou proteinúria acentuada.

DIAGNÓSTICO
HISTOPATOLÓGICO

MICROSCOPIA
ÓPTICA:
Glomérulos
aumentados
de
volume,
hipercelulares;
proliferação de células mesangiais e endoteliais;
obstrução de capilares; presença de macrófagos
e PMN;
DIAGNÓSTICO
HISTOPATOLÓGICO

MICROSCOPIA ELETRÔNICA:Presença de
“humps” – depósitos eletrodensos se projetando
no lado epitelial da MB.

IMUNOFLUORESCÊNCIA
:
Depósitos
granulares principalmente de IgG e C3 ao longo
das paredes capilares glomerulares e no
mesângio.
PROGNÓSTICO




90
%
dos
pacientes
recuperam-se
completamente.
Os demais podem complicar com GNRP,
proteinúria crônica, glomeruloesclerose focal e
IRC.
As glomerulonefrites associadas à infecções
cutâneas têm prognóstico melhor do que as
associadas à IVAS.
As recorrências são raras.
TRATAMENTO

CUIDADOS GERAIS
 Peso diário.
 Volume urinário diário.
 Medidas freqüentes da PA.
 Repouso relativo.
 Restrição hídrica.
 Dieta hipossódica ( menos de 2 gramas de
sal/dia).
TRATAMENTO

ANTIBIOTICOTERAPIA.
 Não previne o desenvolvimento de GNDA.
 Não interfere na evolução da glomerulonefrite.
 Indicada para eliminar as cepas nefritogênicas da
orofaringe ou da pele.
 Utilizar penicilina IM ou amoxicilina VO por 10
dias.Utilizar eritromicina para alérgicos à
penicilina.
TRATAMENTO

DIURÉTICOS
 Os diuréticos de alça são as drogas de escolha
para o tratamento do edema, da congestão
volêmica e da hipertensão.
 Droga de escolha: Furosemida.
 Dose : 3 a 4 mg/kg/dose VO na congestão
leve a moderada. Nos casos graves usar 0,5 a 2
mg/kg/dose EV.
TRATAMENTO

ANTI-HIPERTENSIVOS
Indicados quando há manutenção dos níveis
tensionais elevados , mesmo após o uso de
diuréticos.
 Droga de escolha: Nifedipina VO ou SL.
 Dose:0,2 a 0,5 mg/kg/dose.
 Nas emergências hipertensivas o nitroprussiato
EV é a melhor alternativa.

TRATAMENTO

DIÁLISE
 Anúria com duração > 48 h.
 Alterações do SNC.
 Ausência de resposta às medidas anteriormente
citadas.
 Hipercalemia de difícil controle.
 Acidose metabólica severa(Bicarbonato < 10mEq/l).
 Hiponatremia acentuada(Na+ < 120 mEq/l).
 Uréia sanguínea > 150mg/100ml.
 Creatinina plasmática > 10mg/100ml.
BIBLIOGRAFIA



BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson
Tratado de Pediatria, Guanabara Koogan, Rio
de Janeiro, 2002, 16ª ed.
MARCONDES,
EDUARDO.
Pediatria
Básica, Sarvier, São Paulo, 1999, 8ª ed.
OLIVEIRA, REYNALDO GOMES DE.
Blackbook Pediatria, Ed. Black Book, Belo
Horizonte, 2005, 3ª ed.
OBRIGADA!!!