Glomerulonefrite Difusa
Aguda (GNDA)
Paulo Guilherme Lima Santos
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 9 de novembro de 2014
Epidemiologia

Cerca de 470.000 casos por ano no mundo, 97% em
países em desenvolvimento.

50 a 90% dos casos ocorrem em crianças.

Predominância no sexo masculino = 2:1

Acomete mais crianças a partir dos 3 anos com ápice aos
7 anos.
Definição

Processo inflamatório agudo que envolve os glomérulos renais.

É considerada exemplo de uma síndrome NEFRÍTICA aguda.

Síndrome nefrítica:





Edema (súbito): + ou ++
Hematúria
 PA
 Ret. Nitrogenada (< tx de filtração)
EAS Florido:




Hematúria
Leucocitúria
Cilindrúria (patog. de GNA)
Albuminúria: (+ ou ++)
Causas

Doenças renais primárias:


Doença de Berger, GN membranoproliferativa, GN por
imunocomplexos idiopática, etc.
Secundária a doenças sistêmicas:

Doenças multissistêmicas:


LES, Púrpura de Henoch-Schölein, Granulomatose de Wegener, etc.
Infecções:

Pós-estreptocócica;

Não pós-estreptocócica: Bacterianas,Virais e parasitárias
Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE)

A GNPE é a principal causa de GNDA .

Ocorre após uma infecção (piodermite ou faringoamidalite)
por cepas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A.

Rara antes dos 3 anos de idade.

Na faixa pré-escolar ( 2-6 anos ), a GNPE é mais comum após
piodermites.

Na faixa escolar e adolescência ( 6-15 anos ) é mais freqüente
após faringoamigdalites.
Fisiopatologia da GNPE

Mecanismos envolvidos:







Deposição de imunocomplexos circulantes;
Formação in situ de imunocomplexos pela deposição de antígenos na
membrana basal glomerular (reação inflamatória)
Diminuição da TFG.
Oligúria
Retenção de sódio e água + ingestão de água e sódio
Hipervolemia
Congestão circulatória
Quadro Clínico da GNPE

Os sintomas clínicos clássicos: edema, hipertensão e
hematúria;

Manifestam-se dez a vinte dias (no máximo seis semanas)
após a infecção estreptocócica de vias aéreas superiores ou
de pele.

Queixas vagas como: indisposição, inapetência, cefaleia,
edema periorbital.

Habitualmente, o edema antecede o aparecimento da
hematúria, que em 2/3 dos casos é macroscópica.
Quadro Clínico da GNPE

A hipertensão arterial, que está presente em cerca de
90% dos casos é, em geral, moderada, depende da
intensidade da hipervolemia.

Sintomas menos freqüentes como cólicas abdominais,
hipertermia e vômitos alimentares podem acompanhar o
quadro.
Quadro Laboratorial

Dentre as principais alterações urinárias destacam-se:

a) Densidade urinária conservada: na fase aguda da doença,
devido à preservação da capacidade de concentração urinária
relacionada à integridade tubular;

b) Hematúria macroscópica ou microscópica acompanhando
cerca de 95% dos casos;

c) Cilindros hemáticos, hialinos, granulosos e leucocitários;

d) Proteinúria;
Quadro Laboratorial

A dosagem do complemento sérico é obrigatória para o
diagnóstico de GNPE,:diminuído (C3, C4, CH50);

Durante a fase aguda da doença observa-se elevação
transitória dos níveis séricos de uréia e creatinina em
50% dos casos;

Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos também
podem estar presentes, destacando-se a hipercalemia e
acidose metabólica;
Diagnóstico

Deve-se suspeitar quando:




Aparecimento súbito de edema;
Urina vermelha e escassa;
Hipertensão em pré-escolar;
Antecedente de infecção Estreptocócica cutânea ou das IVAS;

Levar em conta os sintomas e quadro laboratorial citado
anteriormente.

Verificar se o período de incubação é compatível.
INDICAÇÃO DE BIÓPSIA RENAL






Dúvida diagnóstica.
hematúria macroscópica com duração superior a quatro
semanas;
Função renal persistentemente alterada por período
maior de quatro semanas;
hipertensão arterial prolongada por mais de quatro
semanas;
Complemento sérico persistentemente baixo por mais de
oito semanas;
associação com síndrome nefrótica de duração superior a
quatro semanas;
Tratamento:


Suporte clínico:

restrição de sódio e água, diuréticos de alça, controle da
hipertensão arterial;

Restrição de potássio: está indicada apenas nos casos de
oligúria importante;

Restrição proteica: somente nos casos em que há intensa
redução do ritmo de filtração glomerular.
Diuréticos: os diuréticos de alça estão indicados
naqueles pacientes que apresentarem complicações.
Tratamento

Terapia medicamentosa:




Diuréticos: furosemida 1a 6 mg/kg/dia;
Hipotensores: nifedipina, nitroprussiato de sódio;
Encefalopatia hipertensiva – benzodiazepínicos ou
barbitúricos
Diálise peritoneal ou hemodiálise.
Tratamento

Tratamento medicamentoso:
 Infecção estreptocócica:

penicilina benzatina (tratamento de escolha), em dose única de
600.000U para crianças com menos de 25Kg e 1.200.000U para
crianças com mais de 25Kg;
Ou


Eritromicina na dose de 30mg/Kg/dia durante dez dias, nos
casos sensíveis à penicilina.
Corticoterapia pode ser usada em casos de GN
rapidamente progressiva, porem não há evidências
comprovadas desta indicação;
Prognóstico

Recorrência é rara.

Excelente evolução, especialmente em crianças. Apenas
1% dos pacientes pediátricos evolui para DRC.

Alguns pacientes, especialmente adultos, desenvolvem
hipertensão, proteinúria recorrente e DRC ao longo de
10 a 40 anos após o episódio inicial.

Três a quatro semanas do início dos sintomas há melhora
clínica geral.
Caso clínico

Data da história clínica : 03/02/06.

ID: HPC, reg.22.01.01 , 5 anos, negra, sexo
feminino, natural de Brasília-DF, procedente de São
Sebastião-DF.
 Mãe: MFPR, 29 anos, doméstica.
 Pai: ENC, 33 anos, vigilante.

QP:“Inchaço nos olhos há uma semana”.
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Caso clínico

HDA: Pai refere que há uma semana criança iniciou
aparecimento
súbito,
matutino,
de
edema
periorbitário bilateral.Refere que procurou o Posto
de Saúde de São Sebastião onde foi feito o
diagnóstico de faringoamigdalite e prescrito Penicilina
G Benzatina.Pai refere que houve manutenção do
edema periorbitário até que há 3 dias iniciou quadro
de distensão abdominal associado a 2 episódios de
vômitos e oligúria. Procuraram novamente o Posto
de
Saúde
sendo
encaminhados
para
o
HRAS.Admitidos no PS dia 01/02/06.Criança
apresentou no PS aumento da PA e 1 episódio febril.
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Caso clínico

Antecedentes gestacionais/parto/neonatal


G2 P2 A0 C0, 10 consultas pré-natais, sorologias (VDRL e AntiHIV) negativas.
Criança nasceu de parto hospitalar, normal, a termo, chorou ao
nascer, Apgar 9-10, Peso=2715g, Estatura=48 cm, PC=32 cm ,
alta com 1 dia de internação hospitalar.
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Caso clínico

Antecedentes pessoais e patológicos





Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor normais.
Vacinação completa.
Nega internações, cirurgias, hemotransfusões prévias.
Nega alergias medicamentosas.
Pai refere que a criança apresenta episódios freqüentes de
faringoamigdalite ( cerca de 6 episódios/ano).
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Caso clínico

Antecedentes familiares





Mãe saudável.Nega tabagismo e etilismo.
Pai saudável.Nega tabagismo.Etilista social.
Irmão falecido com 1 mês e 22 dias por cardiopatia congênita.
Tio materno cardiopata e avô paterno com asma.
Antecedentes socioeconômicos

Moradia urbana,com 3 cômodos, 3 pessoas, água filtrada, rede
de esgotos e luz elétrica presentes.Renda familiar mensal=
1400 reais.
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Caso clínico

Exame Físico




Sinais vitais:PA=100X70 mmHg. FR=28 irpm.
FC=104bpm.Temp.=37,2°C
Peso=16 Kg
Paciente em BEG , lúcida e orientada no tempo
e no espaço, hipocorada (+/4+), acianótica,
anictérica, hidratada, eupnéica, afebril.
Cabeça e pescoço: Ausência de adenomegalias.
Edema periorbitário bilateral (+/4+).
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Caso clínico

Exame Físico





Exame cardíaco: Ictus não visível,não palpável. RCR 2T BNF ,
sem sopros e/ou desdobramentos.
Exame pulmonar: Expansibilidade pulmonar simétrica. Som
claro pulmonar. Ressonância vocal normal. MVF sem RA.
Exame abdominal: Abdome globoso, edema de parede
abdominal(+/4+), RHA +, Traube livre, ausência de massas
palpáveis e/ou VMG.
Membros : simétricos,sem deformidades,sem edema.
Genitália externa : feminina, sem alterações.
Fonte: www.paulomargotto.com.br

Caso clínico
Exames complementares : controle
laboratorial. Data
01/02 PS
Exame
Hemácias ( x106)
Hemoglobina
Leucócitos
4,18
10,1
7500
Bastões (%)
Segmentados(%)
Eosinófilos(%)
00
47
04
Linfócitos(%)
Plaquetas
45
397000
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Caso clínico

Exames complementares : controle
laboratorial.
Data
28/01
29/01
01/02-PS 04/02
06/02
Uréia
Creatinina
K
63 
1,2
133
3,5
58 
0,9
135
4,9
40
0,7
148
5,8
39
0,7
138
5,4
52 
0,9
133 
5,1
Cl
105
109
117
102
98
Na
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Caso clínico



Exames complementares
EAS

01/02 (PS): pH=5, dens=1020, Proteinúria de +++, Hematúria
de +++, Cél 6-8, Leu 3-5, Hemácias numerosas,uratos amorfos
++.

04/02: pH=6,5, Proteinúria de +, Hematúria de +++, Cél 3-5,
Leu 3-5, Hemácias numerosas.
Exames imunológicos (04/02).



C3 = 16, 1 
C4=11,7 
ASLO = 1055
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Caso clínico

Evolução

Criança foi admitida no PS do HRAS apresentando além do quadro
clínico e laboratorial já descrito, aumento importante dos níveis
tensionais com PAS variando de 100 a 160 mmHg e PAD de 70 a
130 mmHg. Feito o diagnóstico de GNDA pós-estreptocócica e
introduzido cuidados gerais + furosemida 20 mg, VO de 12/12
horas.Devido à dificuldade de controle da PA, a dose de furosemida
foi aumentada para 20 mg VO 8/8 horas,dia 04/02.Paciente evoluiu
com diminuição da PA e resolução do quadro edemigênico, sendo
suspensa a furosemida e recebendo alta hospitalar no dia 06/02 para
acompanhamento ambulatorial.
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Referências

TOPOROVSKI J; BRESOLIN N.L. Glomerulonefrite
difusa aguda pós-estreptocócica (GNPE). Revista
Correios da SBP, Departamento de Nefrologia.
2002;5-8.

http://www.paulomargotto.com.br acessado em 03/11/14

KLIEGMAN, Robert; et al.: Nelson Tratado de
Pediatria. 18°ed. Editora Elsevier.2009.