UNIDAS
Angélica Villa Nova de Avellar Du Rocher Carvalho
Gerente-Geral de Análise Técnica da Presidência
Brasília, 28 de abril de 2014
Saúde no Brasil
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e
de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços
de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos
termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e
controle, devendo sua execução ser feita diretamente
ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou
jurídica de direito privado.
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa
privada.
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único
de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público. [...]
Lei nº 9.656, de 1998 - 15 anos
 Regulamentação de produtos (planos):
• Ampliação e padronização de coberturas
• Regras para portadores de doença ou lesão anterior à aquisição do plano, tempo
máximo de carência, atendimento de urgência e emergência
• Proibição de rescisão unilateral
• Controle de reajustes para planos individuais
 Regulamentação econômico-financeira:
• Parâmetros para a sustentabilidade econômica das operadoras - reservas técnicas e
provisões financeiras
• Transparência (publicação dos Demonstrativos Contábeis)
• Regras de entrada e saída
• Exigência de capitalização
• Possibilidade de intervenção
Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS
Agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde.
Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos
privados de saúde no Brasil.
Finalidade institucional:
• promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde
• regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações
com prestadores e consumidores
• contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país
Marco legal:
• Lei n° 9.656, de 1998 - Dispõe sobre os planos e seguros privados de
assistência à saúde
• Lei n° 9.961, de 2000 - Cria a ANS
Dimensões da atuação da ANS
Estrutura Básica
• Sede no Rio de Janeiro e 12 Núcleos de atendimento: Bahia, Ceará,
Distrito Federal, Mato Grosso, Minas Gerais, Para, Paraná, Pernambuco,
Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo.
• Diretorias: Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO; Normas e
Habilitação das Operadoras – DIOPE; Desenvolvimento Setorial – DIDES;
Fiscalização – DIFIS e de Gestão – DIGES.
• Órgãos vinculados: Procuradoria Geral, Auditoria Interna, Comissão de
Ética e Corregedoria.
• Câmara de Saúde Suplementar
Dimensão do setor
Março/2014
•
•
3º trimestre/2013* - Receita e Despesas
50,7 milhões de beneficiários em planos de assistência
Médico-Hospitalares:
médica - 40.1 milhões em planos coletivos, 10,1 milhões
• Receita: R$ 103,6 bilhões
em individuais e 536, 8 mil em planos com contratação
• Despesa assistencial (perc em relação à receita): 83,9%
ainda não identificada
• Despesa Administrativa (perc em relação à receita): 13,3%
1.385 operadoras ativas – das quais 366 exclusivamente
• Despesa Comercial (perc em relação à receita): 3,1%
odontológicas
• Resultado Operacional: - 0,34%
• Tíquete Médio: R$ 167,04
Dezembro/2012 – Dados Assistenciais
Dezembro/2013 – Demandas Consumidores
•
244 milhões de consultas médicas
• Disque ANS: 1.266.467 ligações - aumento de 24,60% em
•
7,4 milhões de internações
•
582,5 milhões de exames complementares
•
50,6 milhões de terapias
relação ao ano anterior
• Reclamações: 102.232 - aumento de 31% em relação ao ano
anterior
• Demandas de Informação : 302.252 - aumento de 41,8% em
* Análise anual incluindo o 4º trim/2012
relação ao ano anterior
7
Operadoras médico-hospitalares em atividade, por modalidade
Fonte: CADOP/ANS/MS - 25/04/2014
Distribuição dos beneficiários de planos médico-hospitalares
todas operadoras e autogestões (Brasil - março/2014)
Autogestões
Todas as operadoras
Fontes: SIB/ANS/MS - 03/2014 e CADOP/ANS/MS - 03/2014
Beneficiários de planos de assistência médica, por tipo de
contratação do plano e modalidade da operadora (Março 2014)
Coletivo
Modalidade da operadora
Total
Total
Total
AUTOGESTÃO
COOPERATIVA MÉDICA
FILANTROPIA
MEDICINA DE GRUPO
SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE
Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2014
Empresarial
Por adesão
Não
identificado
Individual
Não informado
50.722.522
40.115.891
33.371.203
6.728.938
15.750
10.069.831
536.800
5.389.466
5.277.818
3.784.928
1.492.889
1
8.294
103.354
18.792.231
14.070.841
11.141.382
2.920.942
8.517
4.604.312
117.078
1.295.379
761.098
608.362
152.489
247
481.895
52.386
18.089.385
13.266.793
11.671.039
1.588.769
6.985
4.561.386
261.206
7.156.061
6.739.341
6.165.492
573.849
0
413.944
2.776
Beneficiários de planos de assistência médica, por época de
contratação do plano e modalidade da operadora (Março 2014)
Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2014
Beneficiários de planos de assistência médica por modalidade
da operadora (2012, 2013 e Março 2014)
Março, 2014
Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2014
12
Programas de Promoção da saúde e Prevenção de riscos e
doenças na Saúde Suplementar por modalidade da operadora
Operadoras médico-hospitalares % de
participação nos programas
% de participação no total de
operadoras médico-hospitalares
% de participação no total de
beneficiários de planos médico
hospitalares
Fontes: Promoprev, abril 2014; CADOP/ANS/MS - 25/04/2014 e SIB/ANS/MS - 03/2014
Receita de contraprestações e despesas operadoras médicohospitalares, segundo modalidade (Janeiro a Setembro/2013)
Despesas das filantrópicas e autogestões superam suas receitas com contraprestações
14
Direções Fiscais
Obs: o nº de DF instauradas e
encerradas não contempla as
renovações dos regimes especiais
2012
2013
2014
Em curso Instauradas Encerradas Em curso Instauradas Encerradas Em curso Instauradas Encerradas Em curso
Medicina de Grupo
84
6
30
60
7
26
41
2
3
40
Cooperativa Médica
22
1
4
19
2
6
15
1
3
13
Odontologia de Grupo
23
0
8
15
1
11
5
0
1
4
Cooperativa Odontológica
3
0
2
1
0
0
1
0
0
1
Filantrópica
13
4
3
14
1
9
6
0
1
5
Seguradora
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Autogestão
9
0
4
5
1
2
4
0
0
4
15
Liquidações Extrajudiciais
Obs: o nº de Liquidações
encerradas refere-se ao total de
falências ou insolvência civil
decretadas pelo Poder Judiciário
e ao simples encerramento face
a liquidação dos débitos
Medicina de Grupo
Cooperativa Médica
Odontologia de Grupo
Cooperativa Odontológica
Filantrópica
Seguradora
Autogestão
2012
2013
2014
Em curso Decretadas Encerradas Em curso Decretadas Encerradas Em curso Decretadas Encerradas Em curso
66
17
19
64
18
15
67
1
3
65
3
2
1
4
4
0
8
1
0
9
0
0
0
0
2
0
2
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
2
0
0
2
0
1
1
Desafios da Saúde Suplementar hoje
Principal desafio: Sustentabilidade
 Envelhecimento e longevidade da população
 Incorporação tecnológica
 Modelo de pagamento a prestadores que privilegia consumo e utilização
de materiais em detrimento da remuneração do trabalho médico
 Cultura de Tratamento de Doenças x Promoção da Saúde e Prevenção
de Doenças
 Heterogeneidade concorrencial
 Ampliação do mercado (melhoria da renda, novos consumidores
com acesso a planos de saúde)
Agenda Regulatória 2013/2014
1. Garantia de Acesso e Qualidade
Assistencial
2. Sustentabilidade do Setor
3. Relacionamento entre Operadoras e
Prestadores
4. Incentivo à Concorrência
5. Garantia de Acesso à Informação
6. Integração da Saúde Suplementar
com o SUS
7. Governança Regulatória
18
Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial
• Promover o acompanhamento da Dispersão de Rede e Garantia de
Acesso.
• Qualificar a entrada do beneficiário no plano: implementar nova política de
tratamento para o ato de contratação, quando da pré-existência de doença
ou lesão.
• Estudar e incentivar a adoção, pelas operadoras de planos de saúde, de
modelo assistencial centrado no Plano de Cuidado.
• Estudar alternativas para permitir/estimular o incentivo financeiro nas ações
de promoção e prevenção.
• Implantar o Programa QUALISS de divulgação e de monitoramento da
qualidade dos prestadores.
19
Sustentabilidade do Setor
• Desenvolver estudos sobre a implantação dos princípios de Governança
Corporativa no setor.
• Desenvolver estudos sobre o impacto atual da regulação prudencial no setor e
sobre modelos alternativos.
• Programa de incentivo a investimento em rede no setor de saúde suplementar.
• Aprofundar estudos sobre modelos de reajustes de planos individuais.
• Desenvolver estudos sobre mecanismos de transferência e compartilhamento
de riscos e de rede.
• Elaborar proposta de mapeamento da cadeia produtiva para as Órteses,
Próteses e Materiais Especiais (OPMEs) mais frequentes e estudar
alternativas regulatórias.
20
Relacionamento entre Operadoras e Prestadores
• Avaliar e divulgar novas sistemáticas de remuneração de hospitais que atuam
na Saúde Suplementar.
• Desenvolver metodologia de hierarquização de procedimentos.
• Aperfeiçoar as regras para o relacionamento entre operadoras de planos
privados de assistência à saúde e prestadores de serviços e profissionais de
saúde.
21
Incentivo à Concorrência
• Desenvolver estudos sobre a estrutura produtiva do setor.
• Aprimorar e aprofundar os estudos sobre mercados relevantes.
• Avançar na portabilidade de carências para planos coletivos empresariais.
• Analisar eventuais práticas concorrenciais predatórias.
22
Garantia de Acesso à Informação
• Munir o beneficiário com informações sobre saúde e direitos assistenciais,
com ênfase na utilização das diretrizes clínicas.
• Disponibilizar as informações de contratos e documentos correlatos relativos
aos beneficiários.
•
Perseverar na consolidação e compilação dos atos normativos ANS.
• Racionalizar os indicadores de qualidade, tornando-os mais objetivos para os
consumidores.
• Sistematizar e publicizar os critérios de acompanhamento da regulação do
setor.
• Estabelecer bases da política de relacionamento entre operadoras e
beneficiários.
23
Integração da Saúde Suplementar com o SUS
• Continuar o desenvolvimento do Registro Eletrônico em Saúde – RES.
• Aperfeiçoar o processo de Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS.
• Implementar modelo de certificação das operadoras junto ao ressarcimento ao
SUS.
• Construir mapa de utilização do SUS por parte dos beneficiários, como
instrumento de regulação das operadoras de planos de saúde.
24
Governança Regulatória
• Implantar análise de impacto regulatório e operacional na ANS.
• Ampliar a participação social.
• Aperfeiçoar a Carta de Serviços externa e implantar sua versão interna
gerando valor e confiança na instituição.
• Implantar a gestão de processos, rumo à agência eletrônica, com ênfase no
processo eletrônico de fiscalização.
• Implantar a gestão de projetos para eficácia regulatória.
• Promover a gestão socioambiental sustentável, criando estratégias de
construção de uma nova cultura institucional para inserção de critérios
socioambientais na administração.
• Implantar a política de gestão do conhecimento.
• Estudar a consolidação da entrega de informações periódicas à ANS.
25
Obrigada!
Disque ANS 0800 701 9656
ans.reguladora
@ans_reguladora
ansreguladora