III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES
RESPIRATÓRIAS - SBPT
AGOSTO 2008 – BH/MG
ASPIRAÇÃO PULMONAR
Via aérea única nas doenças aspirativas
Luiz Fernando Ferreira Pereira
Coordenador da Residência de Pneumologia do H. das Clínicas-BH
Coordenador dos Serviços de Pneumologia do H. Biocor e Lifecenter
“O nariz é a parte do pulmão
acessível ao dedo”
Lithenstein 1982
“ O grande rio em que navegamos flui desde as
cabeceiras (os alvéolos) até o desaguadouro
comum (fossas nasais e narinas). Alguns
médicos observam suas nascentes e cuidam de
sua integridade .... pneumologistas .... Outros se
ocupam do curso do rio, .... repleto de cascatas e
sumidouros que nos mantém muito atentos. Este
setor caberia aos viarelogistas. Junto à foz, os
otorrinolaringologistas estão sempre a postos,
armados de múltiplos equipamentos de alta
tecnologia.”
Livro Viaerologia 2001. Palombini BC e Elisabeth A.
Inter-relações entre
vias aéreas superiores
e inferiores
Melhores evidências
na asma e rinite
Associação muito comum
* Causa e efeito?
* Expressão mesma doença?
Melhor denominação?
rinite e asma, rinobronquite,
rinossinusite e asma,
rinoconjuntivosinofaringobronquite,
sinusobronquite, caras,
vias aéreas unidas
A FAVOR
Epidemiologia
Morfofuncional
Imunológia
Terapêutica
FISIOPATOGENIA
reflexo nasobronquial
drenagem retronasal
perda da função nasal
propagação inflamação
• através da via aérea
• via sistêmica
EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICA
Asma e rinite
MORFOFUNCIONAL
Semelhanças: células, citocinas, glândulas, e. ciliar, IGE
Diferenças: vasodilatação x broncoespasmo
EPIDEMIOLOGIA
Asma atópica - 99% rinite alérgica
Busse W. Respir Rev 1997
Prevalência asma 3 vezes maior no grupo c/rinite
Settipane RJ. Allergy Proc 1994
40% pacientes com rinite têm asma
Estelle F. JACI 1999
Rinite fator de risco independente para asma (OR 3,2)
Caso-controle de Tucson. Guerrra S. JACI 2002
EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICA
Asma e rinite
Bachert C. Curr Opin Allergy
Clin Immunol. 2006
EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICA
Asma e rinite
8 PACIENTES COM RINITE PÓLEN, SEM ASMA
Broncoprovocação segmentar aumenta eosinófilos
em brônquio não desafiado, aumenta IL5 e
marcadores de eosinófilos na mucosa nasal.
Busse W. Respir Ver 1997.
9 PACIENTES COM RINITE ALÉRGICA, S/ASMA
24 hs após provocação nasal: aumento ICAM, VCAM
e eosinófilos na mucosa nasal e brônquica.
Braunstahl GJ. JACI 2001
EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICA
Asma e rinite
RESPOSTA AO TRATAMENTO
Asma-rinite perene. Beclometasona nasal reduz
HRB e sintomas de asma sem melhorar PFE.
Deposição pulmonar < 2% Watson WTA. JACI 1993.
Budesonida turbuhaler reduz aumento sazonal
inflamação nasal e HRB de pacientes com rinite.
Grefiff L. Eur Respir J 1998
Coorte/retrospectivo. 13844 asmáticos. 31% rinite
Corticóide nasal reduz risco crise asma c/ida PS
Adams RJ. JACI 2002.
EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICA
Asma e rinossinusite
Bresciani M.
JACI 2001
Sintoma de rinossinusite
TC face alterada
E. sintomas rinossinusais
Escore sintomas > 20
Escore TC face
Escore TC face > 12
Asma
33 grave
74%
100%
15
58%
17
58%
Asma
34 lev/mod
70%
88%
10
9%
7
30%
<0,05
0.001
< 0,03
<0,004
EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICA
Asma e rinite e polipose
Endotoxina S. aureus - super-antígeno de vias aéreas
Bachert C. Curr Opin Allergy. Clin Immunol. 2006
HRB na sinusite crônica
Okayama M. Respiration 1998
1o estudo HRN na sinusite crônica
Asma
Rinite
Sinusite crônica
Bronquite crônica
N
50
40
42
50
HRB
100%
78%
71%
58%
Baseado em estudos prévios não relaciona com aspiração
VIA AÉREA ÚNICA
Palombini. Viaerologia. Revinter 2001
Genética + Exposições ambientais
(alérgenos, tabaco, agentes infeciosos)
Variações individuais: HRB + STB + bronquiectasias
Sintoma básico – TOSSE
DISCINESIA CILIAR
FIBROSE CÍSTICA
PANBRONQUIOLITE
BRONQUIECTASIAS DIFUSAS
ASMA + RINOSINUSOBRONQUITE
DPOC + SINUSOBRONQUITE
Vias aéreas unidas - exacerbação da DPOC
Hurst J. AJRCCM 2006
1o estudo que avaliou amostra sangue, escarro e nasal (N = 41)
Exacerbação é associada com inflamação de toda a via aérea
Inflamação sistêmica relacionada apenas com inflamação via aérea
inferior e foi maior na presença de bactérias
r – 0,50
mieloperoxidase
SINUSITE E EXACERBAÇÃO DA DPOC
Dewan N. Chest 2000
N = 107. 232 EXCERBAÇÕES
COMPAROU PACIENTES COM
FALÊNCIA DO TRATAMENTO (28) X SUCESSO (79)
FATORES DE RISCO INDEPENDENTES:
• Vef1 < 35%, uso de O2, frequência exacerbações
• História de pneumonia e uso de corticosteróides
• História de sinusite – 29% X 9% (p – 0,009)
VIAS AERODIGESTIVAS
INTERAÇÃO MAIS COMUM DO QUE PENSAMOS
Via aérea
superior
Faringe
Laringe
Esôfago
Via aérea
inferior
BRONCOPNEUMOPATIAS
ASPIRATIVAS
neurológicos
disfunção mecânica glote
esogágicos
gástricos
BRONCOPNEUMOPATIA ASPIRATIVA
FATORES DE RISCO - Shigenitsu H. Curr Opin Pulm Med 2007
iatrogênias
baixa imunidade
outros
DEGLUTIÇÃO
Martin B. Semin Respir Crit Care Med 1995
Evento fisiológico complexo
Contração simultânea e sequencial de 30 pares
de músculos orofaciais, faringe, laringe e esôfago
Coordenação com respiração
ASPIRAÇÃO DEVIDO DISFAGIA OROFARÍNGEA
CONCEITOS IMPORTANTES
PENETRAÇÃO
Material na laringe acima das cordas vocais verdadeiras
ASPIRAÇÃO
Material abaixo das cordas vocais verdadeiras - traquéia
e brônquios
ASPIRAÇÃO SILENCIOSA
Aspiração antes, durante ou após a deglutição na
ausência de tosse
Hammond C. ACCP Guidelenes. Chest 2006
Manifestações da DRGE
DIGESTIVAS
EXTRA-DIGESTIVAS
Refluxo e/ou reflexo - Maioria sem pirose
Pirose
Regurgitação
Dor torácica
Halitose
Eructação
Disfagia
Saciedade precoce
PULMONARES
Dispnéia
Tosse
Broncoespasmo
Asma
Fibrose
Bronquiolite
Bronquiectasia
Pneumonia
Apnéia sono
Morte súbita
OTL
Rouquidão
Pigarro
Laringoespasmo
Globus
Sinusite
Faringite
Laringite
L. corda vocal
Câncer
PNEUMONIA ASPIRATIVA
Pikus L. AJR 2003. N = 381 deglutogramas
Probabilidade pneumonia é 4, 10 e 13 vezes maior
se penetração laríngea, traqueobrônquica ou silenciosa de bário
em relação a estudo normal ou distúrbio sem penetração na via aérea
Kilikuchi R. AJRCCM 1994. Idosos
Prevalência aspiração silenciosa: pnm 70%/controles 10%
Shigemitsu H. Curr Opin Pulm Med 2007
10% PAC são aspirativas
Maior colonização orofaríngea em idosos
redução saliva (medicamentos), má higiene oral, distúrbios deglutição, drge
Aspiração orofaríngea e pneumonia em idosos
Marik P. Chest 2003
• Aspiração orofaríngea, devido anormalidades da
deglutição e reflexos das vias aéreas superiores, é
um dos importantes mecanismos de PAC
• Idade não reduz reflexo da tosse, mas doenças
neurovasculares e degenerativas sim, e esta redução
aumenta pneumonia
• Disfagia orofaríngea
• 40 a 70% dos pacientes logo após AVC - 50% aspiram
• 100% ao longo da evolução de d. degerativas do SNC
Aspiração orofaríngea e pneumonia em idosos
Marik P. Chest 2003
PISTAS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA
• Dificuldade de manejar secreções
• Revirar secreções ou alimentos na boca
• Retardar a deglutição
• Tossir ou sufocar antes, durante ou após a deglutição
• Alteração da voz após deglutir
• Redução/ausência elevação tireóide/laringe ao deglutir
• Saída de liquido ou alimento pelo nariz
Aspiração orofaríngea e pneumonia em idosos
Marik P. Chest 2003
PISTAS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA
• Múltiplas deglutições por bocado de alimento
• Reter alimento na boca
• Lentidão ou alta velocidade de entrada de alimento na
boca
• Prolongar a preparação do alimento
• Aumento significante da duração da refeição
• Postura não usual de pescoço ou cabeça ao deglutir
• Dor ao deglutir
• Redução da sensibilidade oro/faríngea
Aspiração orofaríngea e pneumonia em idosos
Marik P. Chest 2003
Avaliação
• Clínica completa – SEN 80% e ESP 70%
• história detalhada, avaliação sensorial e motora, análise da
deglutição de alimentos/líquidos várias consistências e volumes
• Propedêutica
• Vídeodeglutograma – padrão
• Cintilografia
• Broncoscopia
Manejo multidisciplinar
• Modificações - postura, consistência alimentos
orientações de técnicas compensatórias
• Dieta por sondas – momento exato?
• Higiene oral – reduz colonização e aumenta subst. P
• Inibidor ECA – aumenta substância P (reflexo tosse/deglutição)
ASPIRAÇÃO CONTÍNUA E REDUÇÃO DE PAV
Bousa E. Chest. Epub julho 2008
Pacientes ventilados em PO cardíaco
Estudo com maior N - aspiração sub-glótica contínua
ACSG
Controle
p
N
331
359
0,04
N ventilação > 48 hs
45
40
-
PAV
12
19
0,03
Duração VM
3
7
0,02
Mortalidade
21
20
0,3
VIAS
NAS
DOENÇAS
VIAAERODIGESTIVAS
AÉREA ÚNICA NAS
DOENÇAS
RESPIRATÓRIAS
ASPIRATIVAS
A
Avaliação global do paciente
Óbvia!
Mas em geral relegada a plano
secundário!
RS
PNM
DRGE
DPOC D IVAS SAOS
ASP
BQC
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