CASO CLÍNICO
ASMA
Identificação: MSB, 46 anos, fem, do lar, Porto Alegre
Dispnéia recorrente desde a infância, chiado no
peito, dor torácica em aperto
2 despertares noturnos/semana por asma
Diversas internações por insuficiência respiratória
Ventilação Mecânica 2 vezes
Alergia a diversos ATB e anti-inflamatórios
Sinusites de repetição
HAS
AVC prévio
Nunca fumou
Exame Físico:
BEG, LOC, normotensa
Desvio da comissura labial ( sequela do AVC)
Ap. Resp: sibilos ins e exp difusos, tiragem , FR 30
Sem outras alterações
Medicações em uso:
budesonida 1200mcg dia + formoterol 24mcg/dia (inal)
salbutamol+ipratrópio (inal) resgate diariamente 4X dia
enalapril (VO)
Qual o diagnóstico mais provável ?
a) Asma leve não controlada
b) DPOC
c) Asma grave não controlada
d) IC direita
(04/2006)
VEF1 pré 1,87(59%)
VEF1 pós 2,06(65%)
CVF pré 3,03 (79%)
CVF pós 3,14(81%)
(05/2006)
VEF1 pré 1,95(64%)
VEF1 pós 2,17(71%)
CVF pré 2,81 (76%)
CVF pós 3,11(81%)
RX tórax : Sem alterações
Medicações 05/2006 :
fluticasona1000mcg dia + salmeterol 100mcg/dia (inal)
salbutamol+ipratrópio (inal) resgate diariamente 4-6X dia
CO 20 mg dias alternados
Internações : 2 em 11/2006
Qual a conduta recomendada?
a) Indicar CO de manutenção
b) Aumentar as doses de CI e do BD
c) Acrescentar anti-leucotrieno VO
d) Indicar anti-IgE
Conseqüências da asma grave
• Pacientes com asma grave não controlada
têm
1–3
um maior risco de eventos fatais de asma
• Asma grave não controlada responde por 8085% dos casos de óbito relacionados à asma3
• Comparados com portadores de asma leve, os
pacientes com formas mais graves da doença
têm uma chance 4 vezes maior de
hospitalização4
1. Global Initiative for Asthma (2004 update published 2005)
2. McFadden ER, Warren EL. Ann Intern Med 1997;127:142–7
3. Papiris S, et al. Critical Care 2002;6:30–44
4. Fuhlbrigge AL, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002 15;166:1044–9
CONTROLE DA ASMA
Controlado
Parcialmente
Controlado
Pelo menos 1 em qualquer
semana
Sintomas diurnos
Nenhum ou mínimo
2 ou mais / semana
Despertares noturnos
Nenhum
pelo menos 1
Necessidade de
medicamentos de
resgate
Nenhuma
2 ou mais por semana
Limitação de
Atividades
Nenhuma
Presente em qualquer
momento
PFE ou VEF1
Normal ou próximo
do normal
< 80% predito
Exacerbação
Nenhuma
1 ou mais por ano
Não
Controlado
3 ou mais
presentes em
qualquer
semana
1 em qualquer
semana
Asma de Difícil Controle - Definição
Forma da doença com controle insuficiente,
apesar do estabelecimento de terapêutica
adequada com ajuste para o nível de gravidade
clínica
• Sinônimos: asma intensa, asma grave, asma
difícil, refratária, instável, de risco mortal,
córtico-dependente, córtico-resistente.
Asma de Difícil Controle
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•
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•
Exclusão de outros diagnósticos
Exposição ambiental
Tabagismo
Uso inadequado dos dispositivos inalatórios
Uso de medicamentos concomitantes
Doenças naso-sinusais
Refluxo gastroesofágico
Desordem psiquiátrica
Critérios para o diagnóstico
de Asma de Difícil Controle
Critérios maiores
- uso de um corticóide oral contínuo ou durante
mais de 6 meses em um ano
- uso contínuo de corticóides inalados em doses
elevadas (> 1200 mcg de budesonida ou
equivalente) com um BDLD
Critérios para o diagnóstico
de Asma de Difícil Controle
Critérios menores
- VEF1<80% ou variabilidade do PFE>20%
- uso diário de BDCD
- uso de mais de 3 pulsos de corticóide oral no ano
- ter apresentado um episódio de asma quase fatal
- uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano
anterior
- deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir a dose
do tratamento com corticóide
Asma de Difícil Controle
Certificar-se quanto ao tratamento adequado
Somente 30 a 50% dos pacientes seguem corretamente a
terapia, devido aos efeitos dos fármacos empregados ou
por características próprias do paciente.
A via inalatória requer treinamento, que deve ser
fornecido pela equipe de saúde.
Asma de Difícil Controle
Confirmar a limitação ao fluxo aéreo
Considerar o diagnóstico diferencial
Identificar comorbidades e fatores exacerbantes
Assegurar o tratamento apropriado e o seu cumprimento
adequado
EVOLUÇÃO:
fluticasona 1000mcg/dia + salmeterol 100mcg/dia
+ anti-leucotrieno – sem modificação do controle
sinusites de repetição
alergia a todos os ATB usados
2 dosagens de IgE 541 –385
Neuropatia de MsSs e MsIs
EVOLUÇÃO:
VEF1 47% previsto
biópsia de seios da face infiltrado eosinofílico
eosinofilia
PROBLEMAS
Asma de difícil controle
HAS
AVE
Rinossinusite de repetição
Neuropatia
Eosinofilia
Alergia grave
Aumento de IgE
Baseado
nos
problemas
anteriores,
quais
os
diagnósticos diferenciais poderiam ser levantados?
a) Pneumonia de hipersensibilidade
b) BOOP
c) Churg-Strauss
d) DPOC
CONDUTA ADOTADA
Pulsoterapia com metilprednisolona
Pulsoterapia com ciclofosfamida
RESPOSTA AO TRATAMENTO
Assintomática
VEF1 77% previsto