RINITE ALÉRGICA-2009
Ataualpa P. Reis
Prof. de Pós Graduação da UFMG e Santa Casa
de Misericórdia de Belo Horizonte
Pos Graduado pela Duke University-USA e pelo
National Medical Research Center-London
GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006;
BSACI Guidelines 2008;Practice Parameter Updated 2008
e ARIA-2008
RINITE ALÉRGICA-CONCEITOS
 É um problema global que afeta de 10 a 20% da
população podendo chegar a 29% como na Inglaterra e
47% como em Belém.
 Estudos epidemiológicos como o ISAAC 2005 mostram
que na infância pode afetar de 25 a 29% da população
brasileira
 42% dos pacientes com Rinite Alérgica têm sintomas de
Conjuntivite Alérgica.
 Os sintomas da Rinite Alérgica podem levar a uma
bastante significativa redução da qualidade de
vida,produtividade no trabalho,performance escolar e
atividade social.
Rinite Alérgica-Conceitos
Doença inflamatória das narinas,induzida por uma
reação de hipersensibilidade mediada por IgE ou por
células e desencadeada após reexposição ao alergeno.
Os principais sintomas da Rinite são rinorréia, prurido
nasal,espirros e obstrução.
A Rinite Alérgica intermitente é mais comum por polens,
pouco comuns no Brasil.
A Rinite Alérgica Persistente é a predominante no Brasil
e devida principalmente a alergenos intradomiciliares.
APReis
Prevalência de sintomas nasais no último ano em
escolares brasileiros - ISAAC – fase III
50
6-7a: 25,7%
%
13-14a: 29,6%
40
30
20
10
0
Manaus
Belém
Caruaru
Natal
Maceió
Recife
F.Santana
Aracaju
V.Conquista
Salvador
B.H.
Brasília
SP-Oeste
N Iguaçu
S.André
SP-Sul
Itajaí
Curitiba
Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005
P.Alegre
P.Fundo
S.Maria
Prevalência de rinoconjuntivite em adolescentes brasileiros (1314 anos) participantes dos ISAAC fases I e III
30
1995
%
2002
25
*
20
15
*
10
5
0
Recife
*p<0,05
Salvador
São Paulo
Curitiba
Porto Alegre
Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005
Prevalência de asma, rinite e eczema atópico isolado ou
associado: Escolares 13-14 anos, SP, ISAAC 2003
Asma - 46,9% têm Rinite
Rinite - 32,2% têm Asma
17,0
Rinite
(27,3%)
7,4
Asma
(18,8%)
1,4
9,0
1,7
1,0
3,2
Eczema
atópico
(7,3%)
Castro & Solé, 2004
Prevalência de sibilos e sintomas nasais último ano
Escolares 13-14 anos, ISAAC fase III, Brasil, 2003
50
Sibilos –
%
19,0%
Sintomas nasais –
29,6%
40
30
20
10
0
Manaus
Belém
Caruaru
Natal
Maceió
Recife
F.Santana V.Conquista
Aracaju Salvador
Brasília
B.H.
SP-Oeste S.André
N Iguaçu
SP-Sul
Itajaí
Curitiba
P.Alegre
P.Fundo
S.Maria
Solé et al, 2004
Inter-relação de Rinite Alérgica e
Asma
Allergic Rhinitis as a Risk Factor for Developing
New Asthma-23-years Follow-up
Diagnosis
Total at Risk
Allergic Rhinitis
162
New Asthma %
17
p value
10.5
<0.002
No Allergic Rhinitis 528
19
3.6
Total
36
5.2
690
Settipane,RJ-Allergy Proc. 1994
Inter-relação de Rinite Alérgica e
Asma
378 pacientes com Asma Brônquica e Testes de Puntura
positivos foram interrogados a respeito de ocorrência de
sintomas de Rinite Alérgica(rinorreia,congestão,prurido e
espirrros) durante o mesmo período de ocorrência dos
sintomas de Asma:
58% dos pacientes com Asma tinham sintomas de Rinite
Alérgica
Reis,AP- Rev.Bras.Alerg.Imunopatol. 21:112-121-1998
COM
. DILUENTE
.
Reis,AP WAO Congress 2003
COM ALERGENO
Teste de Provocação Nasal e Eosinófilos Periféricos
700
Eosinófilos p/mm3
600
N = 12
P = 0.005
500
400
300
200
100
0
Linha Básica
24 horas após Provocação
Efeitos do tratamento com corticóide nasal e
controle ambiental em crianças com Rinite
Alérgica e Asma
Reis AP,Reis L, Machado JAN-2009; Rev.Bras.Alerg.
Imunopatol 31:237-43
Intervenção ativa em 36 casas e sem intervenção em 26:
Uso do corticóide nasal simultaneamente.
Controle durante 6 meses com medição bimensal
Conclusões:
1-A intervenção foi efetiva e reduziu exposição alergênica
2-Houve redução dos sintomas de asma ( p= .01)
3-Houve modificação nos valores das provas respiratórias
(p=.05)
Classificação pelo ARIA
Intermitente
< 4 dias/semana ou
< 4 semanas
LEVE
sono normal;
atividades diárias,esportes
e laser normais;
trabalho ou escola normal
nenhuma complicação em
pacientes sem tratamento
Persistente
>ou = 4dias/semana
> ou = 4 semanas
Moderada ou Grave
1 ou mais dos itens:
Sono anormal;
atividades diárias,esportes e
laser prejudicados;
trabalho/escola prejudicados
complicações freqüentes
Mastócito e Alérgenos
Tipo 1
O Mecanismo Molecular da Imunopatogênese
Antígeno
Receptor Fc
FcεRI
IgE
Mastócito
Degranulação
IgE
Histamina
Leucotrienes
Prostaglandinas
IL-4
Citocinas
TH-2
IL-4 IL-5 IL-6
IL-5
IL-9
Eosinófilos
GM –CSF; IL-3 Selectinas Integrinas
Moléculas de Adesão
IL-5 ; IL-9
Enzimas
Proteolíticas
APReis
Reação de Hipersensibilidade Tipo I e a Mucosa Nasal
Alérgeno
Primeiro Contato
Alérgeno
Reexposição
Alérgeno
Histamina
Fatores quimiotáticos
Aminas biogênicas
CAA
Prostaglandinas
Leucotrienos, PAF
MHC II
Fase Imediata
Prurido
Espirros
Coriza Aquosa
Obstrução
Linfócito B
Y
YY
Y
IgE
Fase de Sensibilização
GM-CSF
Linfócito
T
IL3, IL5
Mastócito
Proteína principal
Proteína catiônica
Neurotoxina
Peroxidase
Radicais O2
Eosinófilo
Fase Tardia
Obstrução
Perda do Olfato
Hiperreatividade
Rinite Alérgica-Diagnóstico
Consenso Brasileiro de Rinites-2006 e
Updated Practice Parameter-2008
ARIA 2008
História e Exame Físico
Compatíveis com
Rinite Alérgica
+
+
História e Exame Físico
Sugestivos de
Outras Rinites
Testes Cutâneos
_
Exames
Individualizados
Dosagem sérica
de IgE específica
_
Citologia
Métodos de Imagem
Endoscopia
Bacterioscopia,etc
+ Provocação
Nasal
Rinite Alérgica
_
Outras Rinites
O
ARIA 2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
1-Controle ambiental é recomendação primária em
todos os “guidelines”para Rinite Alérgica,
incluindo o ARIA-2008 e o GLORIA 2008
2-O Consenso Brasileiro sobre Rinites de 2006
recomenda :
“Todo tratamento deve ser acompanhado
de medidas de controle ambiental”
APReis-Climed
RINITE ALÉRGICA-Farmacoterapia
Tratamento c/descongestionantes
TÓPICOS:
•São muito efetivos para a congestão
•O uso é limitado a 5 ou 8 dias e acima disto pode gerar efeito
rebote,dependência física e outros efeitos indesejáveis
ORAIS:
•São menos efetivos do que os tópicos mas não provocam
rinite medicamentosa
•São mais efetivos quando combinados com antihistamínico
oral
•Devem ser evitados em crianças de baixa idade(< 1 ano),em
grávidas,hipertensos,cardiopatas, glaucoma e prostatismo
Adaptado de:GLORIA-2008; Practice Parameter 2008 e
Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006 e ARIA-2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
ANTIHISTAMÍNICOS TÓPICOS
Azelastina e Levocabastina:
•O inicio de ação é rápido
•Administrado 2 vezes ao dia
•Recomendado para Rinite Alérgica limitada
•Pode ser usado também em adição a outras medicações
•Tem ótima segurança, mas pode dar gosto férrico e sonolência
ANTIHISTAMÍNICOS ORAIS DE 1a. GERAÇÃO
Clorfeniramina,Difenidramina,Prometazina,Triprolidina
•O uso é limitado devido aos efeitos sedativos e
anticolinérgicos e terem baixa efetividade
Retirado de:GLORIA-2008 ; Consenso Brasileiro sobre Rinites2006 ; BSACI Guidelines 2008; Practice Parameter Updated 2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
ANTIHISTAMÍNICOS ORAIS DE 2a. GERAÇÃO
Azelastina,Ebastina,Epinastina,Cetotifeno,
Fexofenadina,Loratadina,Desloratadina,Cetirizina,
Levocetirizina,Rupatadina
•Os efeitos colaterais da 1a. geração são bastante reduzidos
•São considerados como de 1a. Linha na Rinite Alérgica
intermitente ou na persistente leve.
•Em 2002 o FDA(U.S.Food and Drug Administration)
aprovou o uso de cetirizina a partir de 6 meses.
O antihistamínico ideal é aquele que seja potente,rápido,de
24 horas de duração,não produza sedação,não engorde,não
tenha efeito anticolinérgico,não tenha efeito cardiotóxico
Retirado de:GLORIA-2008; Practice Parameter Updated 2008;
Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006 e BSACI Guidelines 2008 e ARIA-2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
Cromonas: cromoglicato dissódico e Nedocromil:
•São menos efetivos que os antihistamínicos
•Requerem uso mais freqüente:DSCG-4 x/dia,Nedocromil
2x/dia
•São muito mais seguros para uso em crianças e grávidas
Compostos anti-colinérgicos:
•São efetivos para controlar a coriza nasal mas não os
espirros e a obstrução
•Têm alguns efeitos mínimos indesejáveis do tipo
secura,irritação e queimação,boca seca e cefaléia
Retirado de:GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI
Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
ANTI-LEUCOTRIENOS
• Têm efeito principalmente na secreção e congestão
• Têm efeito menor do que os CI intranasal
• Podem ser efetivos na Rinite induzida pela
aspirina(AAS) e Rinite associada a Asma
• Têm bom perfil de segurança e podem ser
alternativa em pacientes com falta de adesão aos
medicamentos tópicos, podendo ser associados aos
anti-histamínicos orais
Retirado de:GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI
Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS
•Dipropionato de Beclometasona
•Budesonida(a partir dos 4 anos de idade)
•Flunisolida(a partir dos 4 anos de idade)
•Fluticasona(propionato e furoato)
•Mometasona(a partir dos 2 anos de idade)
•Triamcinolona
São potentes agentes antiinflamatórios;
São efetivos no tratamento de todos os sintomas
nasais,incluindo a obstrução;
São administrados 1 ou 2 vezes ao dia;
Meta-análise mostrou serem superiores a todos os
antihistamínicos e para todos os sintomas nasais;
São considerados de 1a. linha para Rinite Alérgica
AARIA-2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
Antihistamínicos de 2a. Geração
X
Antileucotrienos e Corticóide Tópico
Estudo em Rinite Alérgica comparou efeito sobre os sintomas
usando Montelukast; Montelukast+Loratadina e Budesonida
intranasal:
Redução com Budesonida=56% pacientes
Redução com Montelukast+Loratadina=32%
Redução com Montelukast em monoterapia=25%
Pullerits T et als-JACI 2002;109:949-55 e ARIA-2008
ARIA-2008
ARIA-2008
ARIA-2008
Robert Nathan-AAAAI-2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS-EFEITOS COLATERAIS
•Podem ocasionar alguns efeitos indesejáveis tais como
secura,crostas,epistaxe, porem ocasionais e não
levam a atrofia
•Não afetam o eixo Hipófise-Tálamo-Hipotálamo
(algumas exceções)
•Não afetam o crescimento dos ossos, embora poucos
estudos documentam este efeito apenas no
inicio, sem perda ao final do tempo.Em longo
prazo /em altas doses devem ser monitorizados.
Retirado de:GLORIA-2008;Consenso Brasileiro sobre Rinite 2006; BSACI
Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008
Segurança-Efeitos Colaterais
• P-Existe redução de densidade óssea com uso prolongado?
R-Não está associado com redução óssea em crianças
• P-Existe risco elevado de desenvolver cataratas?
R-O risco de cataratas subcapsulares ou nucleares é mínimo e
insignificante em crianças
• P-Existe risco de desenvolver glaucoma?
R-Não existe suficiente estudo para esta resposta
• P-Pode afetar o ritmo de crescimento das crianças?
R-Pode eventualmente e dependente das doses ser afetado no
início mas se recupera ao longo do tempo
• P-Pode afetar no crescimento final das crianças?
R-A altura final das crianças tratadas não é diferente das outras
Systematic Review of literature evidence-Chest 2003;124:2329-40
F I M
O B R I GADO
Imunoterapia
A imunoterapia consiste na administração
em doses crescentes do alérgeno, em
pacientes sensibilizados, com o objetivo de
induzir o estado de tolerância e assim
modificar a resposta imune com
conseqüente redução dos sintomas dos
alérgicos.
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma- 2006
Imunoterapia
• Extrato alergênico tem que ter as características:
• Ser específico e baseado nos achados da
investigação que correlaciona com os sintomas
• Evitar o preparo de extratos com mais de 3
alérgenos devido a diminuição da potência
• Sempre que possível ser padronizado, de
preferência em Unidades de Massa – permite o
conhecimento da dose do alérgeno(position
statement da OMS)
Imunoterapia específica
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006
Deve ser usada como parte da Estratégia Global que inclue farmacoterapia
•
e controle ambiental..
• indicação deve basear-se na avaliação adequada da etiologia alérgica e
A
demonstrada pela presença de IgE específica para alérgenos ambientais.
Deve ser administrada por especialista treinado para reações anafiláticas.
•
O método deve ser de injeções subcutâneas e os antígenos devem ser
•
padronizados. Estudos recentes demonstram que as IT sublingual com
doses elevadas de antígenos podem ter eficácia.
Não deve ser usada com os pacientes de grande redução do fluxo aéreo,
•
(asmáticos graves), em asma leve e com uso de betabloqueadores.
 IT pode ser indicada entre as idades de 5 e 60 anos.
A
A IT não está indicada em pacientes que respondem à profilaxia ambiental e
•
ao tratamento farmacológico.
Stephen Durham AAAAI-2008
Imunoterapia
O ótimo tratamento das doenças alérgicas
consiste na reeducação do paciente, em
controlar os sintomas com fármacos, em
evitar exposição aos alérgenos e no uso da
imunoterapia, único recurso modificador da
resposta imune.
Prof.Dr. José Seba- 2001-Editorial da
Rev.Bras.Alerg.Imunopatol.24;5:171-72.
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
CORTICOSTERÓIDES SISTÊMICOS
•Períodos curtos de corticosteróides sistêmicos
podem ser prescritos por 5 a 7 dias nos casos
graves
•Podem ser repetidos após 3 meses
•Somente usar em crianças ou grávidas como
última alternativa
•Evitar as injeções de corticóides e especialmente as
Depot
•Casos de cegueira com corticóide Depot intranasal
nos cornetos foram relatados
Retirado de:GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI
Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008