Caso clínico: Leishmaniose
Visceral
Hellen Paula Oliveira
Orientadora: Dra Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 18 de maio de 2010
Identificação
RMS, 3 anos e 8 meses, sexo feminino,
natural de Cavalcante-GO, residente e
procedente de Teresina- GO
Informante: pai; fidedignidade ruim.
Queixa principal:
“Febre, há 1 mês”
HDA
Pai refere que a criança começou a apresentar
há 1 mês febre baixa, não aferida, intermitente,
com um pico diário, ficando até 3 dias sem
apresentar febre.
Há 15 dias começou a apresentar febre alta,
com 2 picos diários (manhã e tarde),
melhorando parcialmente com o uso de
Paracetamol (12 gotas). Com a piora da febre
houve aumento do volume abdominal.
Revisão de sistemas
Refere Inapetência e astenia
Sem outros sintomas associados
Antecedentes Pessoais
Fisiológicos
Nasceu de parto normal, a termo,
hospitalar;
Desenvolvimento neuropsicomotor sem
alterações;
Imunizações em dia (SIC)
Antecedentes Pessoais
Patológicos
Pai nega patologias prévias
1ª internação
Antecedentes Familiares:
– Pai, 39 anos, saudável
– Mãe, 35 anos, Doença de Chagas
– Tem 3 irmãos, saudáveis
Hábitos de Vida
Mora em zona rural
Casa de alvenaria
Não tem água tratada nem esgoto
encanado
Não possui animais domésticos.
Exame físico
BEG, hipocorada (2+/4), hidratada, afebril ao
tato, acianótica, anictérica
Oroscopia: dentes em péssimo estado de
conservação
ACV: RCR em 2T, BNF, com FC: 120 bpm
AR: MVF, sem RA, FR: 26 ipm
Abdome: globoso, doloroso leve, distendido,
fígado a 4 cm RCD e baço a 9 cm, RHA +
Ext: perfundidas e sem edema
Exames complementares PS
Leucócitos: 3.610
– ( Neu: 36, Bast: 0, Linf: 56, Mono: 08, Eos: 0)
Hem: 2.82, Hg: 5.72, HT: 18.8, Plaq: 60.700
TGO: 14, TGP: 4,
Uréia: 22, Creat: 0.5,
Na: 137, K: 3.6, Cl: 110
PT: 6.8 , Alb: 3.0
Resumo do caso
Febre prolongada + astenia + hiporexia +
aumento do volume abdominal
Hepatoesplenomegalia
Pancitopenia
Hipoalbuminemia + inversão
albumina/globulina
Que é isso???
Leishmaniose Visceral
Antropozoonose causada
por protozoários do
gênero Leishmania,
transmitida por insetos
flebotomíneos.
Etiologia
Leishmania donovani : Índia e leste da
África
Leishmania infantum: Ásia central e
países do Mediterrâneo
Leishmania chagasi: América Central
Disseminam-se pelo sist.
Linfático e vascular,
infectando fagócitos
mononucleares do sist.
reticuloendotelial
Por que a resposta Th2
acontece?
•Modo como o antígeno é
apresentado
•Virulência da parasito
•Tamanho do inóculo infectante
Manifestações Clínicas
Período de Incubação: 2 a 3 meses
Forma assintomática:
– Sorologia +, sem nenhuma manifestação clínica
– Reatores no teste intradérmico
Forma oligossintomática:
– Sorologia +
– Alguns sintomas inespecíficos : febrícula, tosse seca,
diarréia, adinamia
– Hepato ou esplenomegalia de pequena monta
Forma clássica:
– Doença plenamente manifesta
– Febre 38-39º C, irregular
– Emagrecimento progressivo  caquexia
– Hepatoesplenomegalia volumosa,
– Anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia
– Hipergamaglobulinemia
Há três períodos distintos:
Período agudo:
– Febre diária, de 15 a 21 dias, estado geral
preservado. Hepatoesplenomegalia e anemia
discretas.
Período de estado:
– Manifestações exacerbadas: perda de peso,
febre, diária, palidez cutaneomucosa,
diarréia, anorexia,adinamia, astenia, edema
de MMII, tosse e hepatoesplenomegalia.
Período final:
– não tratados evoluem para óbito com fenô
Pacientes menos hemorrágicos importantes –
hemorragia digestiva alta ou baixa;
– Infecções bacterianas associadas;
– Edema importante.
Portadores de HIV
Pode ter comportamento oportunista;
A manifestação é de uma forma visceral
Apresentações atípicas são comuns: sem
esplenomegalia,com envolvimento de
pulmão, pleura, intestino, medula óssea
(anemia aplásica).
Diagnóstico
Epidemiologia:
– Procedente de área endêmica ou viagens nos
últimos 12 meses;
Clínica:
– Febre irregular
– hepatoesplenomegalia
– anemia
Exames laboratoriais:
– Anemia
– Leucopenia
– Plaquetopenia
– Transaminases (2X o normal)
– Hipoalbuminemia
– Hipergamaglobulinemia
Diagnóstico laboratorial
Provas Imunológicas:
– ELISA / IFI
Boa sens. e espec. em imunocompetentes
Reação cruzada de anticorpos- hanseníase,
Doença de Chagas, leishmaniose cutânea
Diagnóstico laboratorial
Confirmação diagnóstica:
– Detecção do parasita
Esfregaço do sangue periférico + em 30%
Aspirado de medula óssea + em 70%
Aspirado esplênico + em 95%
– Isolamento do parasito
O cultivo in vitro em meios especiais apresentam
positividades superiores a 60%.
Reação intradérmica de
Montenegro
• Reação de
hipersensibilidade tardia
• Relação infecção x
exposição
• HIV+
• Exames anteriores
•Negativo na fase aguda imunossupressão
Diagnóstico Parasitológico
Inoculação em animais:
– Inoculação em hamsters por via
intraperitoneal – desenvolvimento da doença
– Isolamento em 1 a 3 meses
PCR:
– Sensibilidade entre 94 e 100%
– Apresenta dificuldades técnicas para
realização
Tratamento
– 1ª. escolha: antimoniais pentavalentes
20mg/kg/dia de antimônio (Sb+5) IV ou IM por 2040dias , em média 28 dias IV ou IM
Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime®)
Estibogluconato de sódio (Pentostan®)
Efeitos colaterais em 30%
– artralgias, mialgias, dor abdominal, vômitos, elevação de
tansaminases e amilase
– Alterações de repolarização no ECG, prolongamento de
QT
– 2ª. escolha: anfotericina B
No Brasil, no caso de falha na 1ª. escolha, recidiva
Nos EUA, anfotericina lipossomal é a 1ª.
(excelente tolerância, mas custo alto)
Anfotericina B desoxicolato (Fungizon ®)
1mg/kg/dia IV
Anfotericina B lipossomal (Ambisome ®)
3-5 mg/kg/dia IV por 5 a 10 dias
Efeitos colaterais:
– Flebite, náuseas, vômitos, comprometimento da função
renal, hipopotassemia, hipomagnesemia.
Indicações de uso de antibióticos:
Antibioticoprofilaxia
– crianças menores de 2 meses;
– número de neutrófilos < 500 células/mm3.
– Antibioticoprofilaxia: ceftriaxona – 75 a 100mg/kg/dia
em uma ou duas doses diárias + oxacilina 100 a
200mg/kg/dia divididos em quatro doses diárias.
Antibioticoterapia
– pacientes com quadro infeccioso definido;
– pacientes com sinais de toxemia.
– Tratar de acordo com o foco.
Critérios de cura
Primordialmente clínicos;
Febre desaparece em torno do 5º dia;
Ocorre posteriormente melhora do estado
geral e diminuição da esplenomegalia;
Os parâmetros laboratoriais tendem a
reverter a partir de 2 semanas de
tratamento.
OBRIGADA!