FEBRE, ICTERÍCIA E ANEMIA
Figueiredo P., Meira T., Ramos L., Barosa R., Fonseca C., Freitas J.
Hospital Garcia de Orta
Mulher de 50 anos, leucodérmica, reformada
Motivo internamento: febre e icterícia
Antecedentes pessoais:
• Hipertensão arterial e dislipidémia
• Não cumpre medicação
Internada em Janeiro 2013
Síndrome gripal com 1 semana de evolução:
 febre e obstrução nasal
• Paracetamol + Cêgripe® (paracetamol, hesperidina, vitamina C e clorfenamina)
… + mialgias, odinofagia, diarreia
• Nimesulide e claritromicina
 … + Exantema e colúria
Exame objectivo:
• Febre
• Hipotensão, taquicardia
• Escleróticas ictéricas
• Exantema macular tronco, membros superiores e face
• Palidez peri-oral
• Hiperémia e exsudado faringeo
Hemoglobina (g/dL)
12.7
Leucócitos/Neutrófilos
1.900/77%
Plaquetas
39.000
TP/INR
96%/1
ALT/AST (UI/L)
2361/4220
Bilirrubina total/conjugada (mg/dL)
6,6/6,4
Fosfatase alcalina(UI/L)
560
Creatinina (mg/dL)
5,3
Proteína C reactiva (mg/dL)
37
Radiografia toráx
sem alterações
Ecografia abdominal
hepatomegalia
UCI
Sépsis grave
Agente desconhecido
Fluidos
Diálise
Antibiótico
Evolução inicial:
Apirexia
Sonolência/lentificação
Hemorragia conjuntival
Culturas sangue, fezes, urina, medula óssea
VHA, VHB, VHC, VHE
CMV, EBV, HSV, VIH, Parvovirus B19, Influenza
Leptospira, Rickettsia, Ehrlichia, Mycoplasma,
Legionella, Coxiella, Salmonella, Brucella,
Toxoplasma
Gastrenterologia
Evolução: Melhoria cont. celulares, transaminases, creatinina e PCR
MAS
↑ Colestase
Anemia normocítica
Hemoglobina
8
Leucócitos/Neutrófilos
4.600/38%
Plaquetas
305.000
TP/INR
102%/1
Albumina
2.7
ALT/AST
116/144
Bilirrubina total/conjugada
43/37
Fosfatase alcalina
1174
Creatinina
0.9
Proteína C reactiva
4
ANA, AMA, ASMA, ANCA, LKM
negativo
Evolução:
• Febre de novo
• ↑Colestase intra-hepática
Bilirrubina 54 mg/dL
• agravamento da Anemia
Hemoglobina 5g/dL
Coombs negativa
LDH 1370 UI/dL
↓Haptoglobina
↓Reticulócitos 0,2%
Estudo complementar?
Hipótese?
Evolução:
• Febre de novo
• ↑Colestase intra-hepática
Bilirrubina 54 mg/dL
• agravamento da Anemia
Hemoglobina 5 g/dL
Coombs negativa
↑LDH 1370 UI/dL
↓Haptoglobina <10 mg/dL
↓Reticulócitos 0,2%
Estudo complementar?
Hipótese?
Triglicéridos
Ferritina
Mielograma
SINDROME
HEMOFAGOCÍTICO
SINDROME HEMOFAGOCÍTICO
1. Febre
2. Citopénias (Hg<9g/dL, plaquetas <100.000, neutrófilos<1000)
3. Hipertrigliceridémia (>265mg/dL)
•
Triglicéridos – 510 mg/dL
4. Hiperferritinémia (>500 ng/mL)
•
Ferritina - 21.000 ng/mL
Causas de hiperferritinémia extrema aguda:
Artrite juvenil idiopática/Doença de Still do adulto
Lupus eritematoso sistémico
Imunocomprometidos – Histoplasmose e Tuberculose
Linfohistiocitose hemofagocítica
Crianças:Ferritina>10.000 ng/mL, Sensib 90% Especif 96%
SINDROME HEMOFAGOCÍTICO
1.
2.
3.
4.
5.
Febre
Citopénias
Hipertrigliceridémia
Hiperferritinémia
Hemofagocitose
SINDROME HEMOFAGOCÍTICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Febre
Citopénias
Hipertrigliceridémia
Hiperferritinémia
Hemofagocitose
Esplenomegalia
•
Ligeira hepatosplenomegalia, ascite mínima
7. Actividade células NK diminuída ou ausente
8. CD25/ receptor IL-2 >2400 U/mL
LINFOHISTIOCITOSE HEMOFAGOCÍTICA
Síndroma de inflamação excessiva e destruição tecidular por activação
imunológica anormal (não é uma neoplasia)
1ª/genética Vs 2ª/adquirida
Precipitantes: infecção, d. auto-imune, linfoma
Crianças >>> Adultos
Febre + envolvimento multi-orgânico
Sobrevida média 2 meses
com tratamento – ~50% aos 6 anos
Ferritina ↑ pior prognóstico
Citopenias
Hepatite
Alt. Neurológicas
…
Diagnóstico precoce!
Aguardando transferência:
• Pancitopenia
Hg 5,6 g/dL, plaquetas 71.000, neutrófilos 700
• ↑Colestase intra-hepática
Bilirrubina 75 mg/dL
Aguardando transferência:
• Pancitopenia
Hg 5,6 g/dL, plaquetas 71.000, neutrófilos 700
• ↑Colestase intra-hepática
Bilirrubina 75 mg/dL
Transferência Hematologia HSM
Transplante células hematopoiéticas
Alta hospitalar
SINDROME HEMOFAGOCÍTICO
1. Febre
2. Citopénias
3. Hipertrigliceridémia (>265mg/dL)
•
Triglicéridos – 510 mg/dL
4. Hiperferritinémia (>500 ng/mL)
•
Ferritina - 21.000 ng/mL
5. Hemofagocitose
6. Esplenomegalia
•
Ligeira hepatosplenomegalia, ascite mínima