Caso clínico:
Paracococcidioidomicose
Fernanda Carvalho Oliveira
Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Colaboração: Dra. Marília Aires (R1 Pediatria/HRAS)
Dra. Raíssa (Anatomia Patológica/HBDF)
Identificação
•
•
•
•
•
•
J.L.P.S.
Data: 26/07/06
Sexo feminino
8 anos e 10 meses
Natural de Brazlândia-DF
Procedente de Santa Maria – DF,
Residiu em fazenda do Mato Grosso por
2 anos.
• Informante: a mãe
Queixa Principal
Dor
Abdominal
Febre
Há 7 dias.
Resumo HDA
• Há 15 dias:
– Dor no corpo, hiporexia, fraqueza, cefaléia
– Sem febre
– Quadro intermitente, presente na maior
parte do dia
– Alivio temporário com dipirona
Resumo HDA
• Há 7 dias:
– Melhora dos sintomas gerais
– Dor abdominal, em região epigástrica,
com aumento progressivo da intensidade,
de caráter intermitente durando de 15 min
a horas, desencadeada ou agravada por
alimentação e deambulação. Mais
freqüente à noite. Alívio parcial com
dipirona.
Resumo HDA
• Ainda há 7 dias:
– Tosse cheia + vômitos (15 ao dia), aspecto
mucóide com poucos restos alimentares.
– Febre de 38° / 38,5°C
Resumo HDA
• Há 4 dias:
– mãe palpou em abdome nódulos dolorosos,
móveis, endurecidos em região epigástrica.
• Há 2 dias:
– Piora da dor abdominal, despertando a
criança no período noturno.
Revisão de sistemas
•
•
•
•
•
Perda de 4 kg nos últimos 15 dias.
Palidez há 1 semana.
Manchas hipocrômicas em braço D há 1 mês.
Hematúria macroscópica.
Nega diarréia ou obstipação intestinal,
evacuações a cada 2 dias.
• Nega episódios de vômito ou dor abdominal
antes do início do quadro.
• Nega dispnéia, dor torácica ou cianose.
Antecedentes Perinatais
• 1° de G5 P5 C0 A0
• Pré-natal:
– Alto Risco: esquistossomose diagnosticada
e tratada durante o primeiro trimestre de
gestação.
– Mãe Rh negativo.
– Sem outras intercorrências.
Antecedentes Perinatais
• Parto:
– Vaginal
– Sem intercorrências
– Chorou ao nascer
P: 3160g
E: 50 cm
Ts: A negativo
Antecedentes Pessoais Fisiológicos
• Alimentação:
– SME até 6 meses
– Aleitamento misto até 7 meses
– Atual: dieta variada, sem restrições.
• DNPM:
–
–
–
–
Sentou com 6 meses
Andou com 9 meses
Falou com 9 meses
Cursa a 3ª série, com bom desempenho.
• Vacinação: em dia, segundo a mãe.
Antecedentes Pessoais Patológicos
• Com 1 mês e 18 dias:
– Internação por pneumonia.
– Durante a internação foi feito diagnóstico de
distúrbio da coagulação devido a sangramento
contínuo após punção venosa.
– Medicada com vitamina K (IM).
– Mãe refere melhora do quadro, mas informa que a
criança, com freqüência, apresenta hematomas
desproporcionais a gravidade da injúria.
Antecedentes Pessoais Patológicos
• Sibilância
desde
1
ano;
nebulizações durante as crises.
recebendo
• Mãe relata várias internações com diagnóstico
de pneumonia e “bronquite”.
• Última internação
pneumonia.
há
4
meses,
por
• Nega fraturas, cirurgias ou hemotransfusões.
Antecedentes Familiares
• Mãe:
– 26 anos
– Seqüela de poliomielite em MID,
– Portadora de esquistossomose.
• Pai:
– 42 anos
– “Bronquite” (Asma?)
• Irmãos:
– 3 saudáveis
– 1 com nefropatia (não sabe especificar qual)
Antecedentes Sociais
• Casa de alvenaria, 6 cômodos, onde vivem 7
pessoas, com rede de água e esgoto.
• Possui gato e um cão, segundo a mãe,
vacinado.
• Banhos de rio em Padre Bernardo-GO e Mato
Grosso do Sul.
Exame Físico
• Ectoscopia: REG, irritada, chorosa, hipocorada
(++/4+), anictérica, afebril, hidratada, eupneica.
• Cadeias Linfáticas:
– linfonodos móveis, fibroelásticos, dolorosos, sem
sinais flogísticos.
– Cadeia cervical posterior: maior linfonodo medindo
1 cm;
– Cadeia supra clavicular esquerda: 1 linfonodo
palpável
– Cadeias pré ou retro auriculares, occipitais,
axilares ou epitrocleares: sem linfonodos
palpáveis.
Exame Físico
• Oroscopia:
Hiperemia em pilares
amigadas normotróficas, sem alterações.
anteriores,
• Otoscopia: sem alterações.
• ACV: RCR, em 2 tempos, bulhas normofonéticas,
sem sopros. FC: 100 bpm.
• AR: murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos
adventícios, apresentando tosse ao exame.
FR: 28 irpm
Exame Físico
• Abdome:
– semi-globoso, flácido, fígado a 2cm do RCD, sem
sinais de ascite, RHA normais, Traube ocupado.
– Massa
em
região
epigástrica,
medindo
aproximadamente 7cm, extendendo-se até cicatriz
umbilical, sem limites precisos, dolorosa à
palpação. Sobre essa região tensa, dois nódulos
medindo 1,5cm .
– Sinal de Jordano ausente
Exame Físico
• Extremidades:
– boa perfusão
– pulsos cheios
– sem edema
• SNC: sem sinais de irritação meníngea.
Exames Complementares
•
Na Admissão (26.07.06)
Hem
Hb
Ht
VCM
Plaq
3.85
10.2
31.3
81.3
533.000
Glic
Ureia
Creat
TGO
TGP
LDH
52
26
0.4
21
20
506
Leu
Seg
Bast
Linf
Mono
Eos
Lif Atip
Meta
Miel
24.8
41%
6%
10%
2%
40%
0%
0%
0%
Exames Complementares
Na Admissão (26.07.06)
• Ecografia Abdominal:
Múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos, homogêneos, bem
delimitados, medindo entre 2,5 e 5cm, localizados na
região epigástrica e peri-aórtica.
Sugestivos de adenomegalias.
Demais vísceras e órgãos sem alterações.
Evolução
• Persistência da febre, dor abdominal e vômitos
• Hemograma infeccioso com intensa eosinofilia
• Terapêutica empírica:
–
–
–
–
Sintomáticos
Albendazol (28.07 a 01.09) – 5 dias
Clindamicina (28.07 a 07.08) – 10 dias
Ampi+Sulbactam (08.08 a ?) - ?
Exames Complementares
26/07/06
28/07/06
7/08/06
26/07/06
28/07/06
7/08/06
Hem
3.85
4.39
4.02
PCR
-
4.77
-
Hb
10.2
11.1
10.3
Glic
52
-
-
Ht
31.3
34.9
31.8
Ureia
26
23
-
VCM
81.3
79.7
79.1
Creat
0.4
0.6
-
HCM
26.5
25.3
25.6
Ca
-
9.0
-
CHCM
32.6
31.7
32.4
Mg
-
-
-
Leu
24.8
26.1
36.6
Na
-
134
-
Seg
41%
40%
34%
K
-
4.7
-
Bast
6%
6%
10%
Cl
-
98
-
Linf
10%
21%
6%
TGO
21
21
-
Mono
2%
0%
2%
TGP
20
25
-
Eos
40%
33%
55%
Bb T
-
0.4
-
Lif Atip
0%
0%
0%
Bb D
-
0.1
-
Meta
0%
0%
0%
LDH
506
510
713
Miel
0%
0%
0%
Amil
-
38
-
Plaq
533.0
607.0
-
F. alc
-
328
-
• 28/07/06 Admissão na DIP
– Quadro clínico inalterado
– Sorologia para HIV (negativa)
– 2° Ecografia Abdominal (laudo idêntico à primeira)
• 29/07/06
– EAS (sem alterações)
– Urocultura (negativa)
– Hemocultura (negativa)
• 04/08/06
– Kato-Katz (negativo)
– TC Abdominal
• 08/08/06
– Transferência para HBDF para realização de
biópsia.
• 21/08/06 (HBDF)
Leuc
Seg
Linf
Bast
Eos
63.000
9%
10%
3%
78%
• 22/08/06 (HBDF)
– Biopsia de gânglio mesentérico
– Mielograma.
Lista de Problemas
• Comprometimento importante do estado geral
(anemia, adinamia, perda de peso)
• Linfadenomegalia (superficial e profunda)
• Hepatoesplenomegalia
• Febre
•
•
•
•
Leucocitose com desvio à E
Eosinofilia intensa
Hemocultura, Urocultura e Kato-Katz negativos
TC de Abdome sugestiva de Linfoma
Diagnóstico Diferencial
ETIOLOGIA
INFECCIOSA
•
•
•
•
•
•
Mononucleose
Sds. Mononucleose “like”
Tuberculose
Toxocaríase
Calazar
Paracococcidioidomicose
ETIOLOGIA
NEOPLÁSICA
• Linfoma Hodgkin
• Linfoma Não-Hodgkin
O DIAGNÓSTICO é HISTOLÓGICO!!
Mielograma
Hipereosinofilia com
maturação preservada
Biópsia de Linfonodo
Mesentérico
Blastomicose SulAmericana
Paracoccidioidomicose
• Descrita em 1908 por Adolfo
Lutz, médico Brasileiro.
• Sinonímia
– Blastomicose Sul-Americana
– Doença de Lutz
– Blastomicose Brasileira
Paracoccidioidomicose
• Micose Sistêmica (Profunda)
• Agente etiológico:
Paracoccidioides brasiliensis
=
Blastomyces brasiliensis
Micose
Endêmica
na América
Latina
Epidemiologia
• Não é doença de Notificação Compulsória
dados imprecisos!
• Incidência estimada para áreas endêmicas
na América Latina:
1 a 3 : 100.000 hab
Epidemiologia
• Brasil:
– SP, RJ, MG, PR, RS, GO, MS.
– Maior taxa de mortalidade dentre as
micoses sistêmicas.
Epidemiologia
• Aumento da incidência em algumas
Regiões:
– Urbanização ( do diagnóstico)
– Abertura de novas fronteiras agrícolas
(derrubada de florestas) – sobretudo na
Amazônia.
Epidemiologia
• Pequena proporção dos expostos desenvolve
a doença
Infecção
• Faixa etária mais acometida
10 a 20
• Distribuição por sexo (adultos):
anos
Estrogênio?
10%
Manifestações
Clínicas
90%
Na infância ambos
são acometidos
igualmente
30 a 40
anos
Fatores de Risco
•
•
•
•
•
Viver em zona endêmica
Contato com solo – atividades agrícolas
Habito de palitar os dentes com capim
Sexo masculino
Associação com Tabagismo, Etilismo e
Desnutrição.
• Esporadicamente se associa com
quadros de imunodeficiência.
Paracoccidioides Brasiliensis
• Fundo termo-dimórfico assexuado
Hifas/Micélios
Leveduras
Temperatura
• Solo rico em detritos orgânicos e úmido
ou superfície de vegetais.
Etiopatogenia
Via
Inalatória
37°C
Conídios
(Forma Infectante)
25°C (Solo)
Forma Filamentosa
Forma Leveduriforme
(Parasitária)
Etiopatogenia
Linfática
Pulmão
Hematogênica
Canalicular
Disseminação
Imunopatogenia
Th1
Infecção
Th2
Th1
Controle
Doença
Formas Graves
Imunopatogenia
Fonte: biocompare.com/imagens
Imunopatogenia
• Resposta Imune Adequada (Th1)
– Imunidade mediada por células
– Fagocitose por neutrófilos e células do
sistema fagocítico-mononuclear
– Formação de granulomas compactos
– Controle da infecção
– Possibilidade de recidiva devido à
persistência de fungos viáveis no interior
dos granulomas.
Imunopatogenia
• Resposta Imune Inadequada ( Th1/ Th2)
– Deficiência na capacidade de fagocitose ou na
degradação enzimática do fungo fagocitado
– Granulomas frouxos, ricos em fungos
– Negatividade dos testes cutâneos com
paracoccidioidina
– Altos títulos de anticorpos específicos (não
protetores)
– Doença / Formas disseminadas
Classificação
Paracoccidioidomicose infecção
Paracoccidioidomicose doença
Forma aguda/subaguda
Forma crônica
Unifocal
Multifocal
Forma residual/sequelar
Classificação
I.
II.
Infecção paracoccidióidica
Paracoccidioidomicose (doença)
1.
2.
Forma regressiva
Formas progressivas
2.1 - Forma aguda ou subaguda (Tipo Juvenil)
A. Com adenomegalia de linfonodos superficiais (forma moderada
ou grave)
B. Com comprometimento abdominal ou do aparelho digestivo (forma
grave)
C. Com outras manifestações clínicas (forma moderada ou grave)
2.2 – Forma crônica (Tipo Adulto)
A. Forma leve
B. Forma moderada
C. Forma grave
3.
Forma seqüelar
Forma Aguda /Subaguda
•
•
•
•
•
3% a 5% do total de casos
Crianças e adultos jovens
Evolução mais rápida (4 a 12 semanas)
Não apresenta Formas leves
Sintomas gerais:
– Febre
– Astenia
– Perda de peso
Forma Aguda /Subaguda
Comprometimento do Sistema
Monocítico-fagocitário
B- Linfadenomegalia abscedada
C – Linfadenomegalia Inguinal
D – Hepatoesplenomegalia +
ascite
Acometimento ósteo-articular
A – Abcessos em região frontal
e clavicular
Forma Aguda /Subaguda
Acometimento de Pele,
Mucosas e Pulmão:
Incomum na forma
Juvenil
Acometimento do Trato
Gastrintestinal
Freqüente
Forma Crônica
•
•
•
•
Mais de 90% dos casos
Adultos entre 30 e 60 anos
Predomínio no sexo masculino
Progressão lenta, silenciosa
• Manifestações gerais
- astenia
- perda de peso
Forma Crônica
• Manifestações pulmonares (90%)
- Tosse seca ou produtiva
- Dispnéia
- Pode ser a única manifestação clínica em até
25% dos casos
• Manifestações cutâneo-mucosas
Forma Crônica
Lesões
Cutâneas
Forma Crônica
Lesões Mucosas
Forma Seqüelar
• Manifestações clínicas relacionadas à fibrose
cicatricial
–
–
–
–
–
Fibrose pulmonar / bronquiectasias
Estenose de traquéia
Síndrome de má absorção
Seqüelas neurológicas
Insuficiência adrenal
Forma Seqüelar
Microstomia
Estenose de
Traquéia
Fibrose
Pulmonar
Diagnóstico
•
•
•
•
•
História Clínica
Exame Físico
Exames Laboratoriais Inespecíficos
Exames de Imagem
Exames Específicos
Exames Laboratoriais
• Hemograma
–
–
–
–
–
–
–
Anemia normocítica e normocrômica
Leucocitose
Neutrofilia com desvio à E
Granulações tóxicas
Eosinofilia
Linfopenia ou linfocitose discreta
Monocitose
• Inversão da relação albumina/globulina
Exames de Imagem
IMAGEM EM ASA DE
BORBOLETA
OPACIDADES
NODULARES E
MICRONODULARES
CAVITAÇÕES
PULMONARES
AUMENTO BILATERAL
DE ADRENAIS
SNC –LESÃO
HIPODENSA COM
ANEL HIPERDENSO
Diagnóstico Específico
• Exame a fresco
• Biópsia
• Cultura
• Sorologia
Demonstração
microscópica do
Paracoccidioides
brasiliensis
Diagnóstico Específico
• Quadro Histopatológico
– Formação granulomatosa.
– Células epitelióides e células gigantes.
– Fungo livre nos tecidos ou no interior das
células gigantes.
Paracoccidioides brasiliensis
• Células arrendondadas
• Isoladas ou agrupadas
• Dupla parede refringente
• Brotamento
(criptoesporulação)
–Simples
–Duplo
–Múltiplo
Paracoccidioides brasiliensis
BROTAMENTO
SIMPLES
BROTAMENTO DUPLO EM
“CABEÇA DE MICKEY”
Paracoccidioides brasiliensis
BROTAMENTO MÚLTIPLO
EM “RODA DE LEME”
Provas Sorológicas
• Sensibilidade entre 85% e 100%
• Especificidade entre 85% e 100%
FALSO POSITIVOS
FALSO NEGATIVOS
Imunodeprimidos
Histoplasmose
Aspergilose
Tratamento
Tratamento de
Suporte
Terapêutica
Específica
DROGAS ANTIFÚNGICAS
Tratamento Ambulatorial
TRATAMENTO
DE LONGA
DURAÇÃO!!
GRAVIDADE
DURAÇÃO
Critérios para Internação
• Formas disseminadas
(complicações neurológicas, insuficiência respiratória,
desnutrição importante, icterícia, ascite, alterações
hemodinâmicas)
• Co-morbidades (AIDS, TB, neoplasias)
• Seqüelas com instabilidade clínica
(DPOC, Insuficiência Adrenal, estenose de laringe ou
traquéia, cor pulmonale, etc)
Tratamento Hospitalar
ANFOTERICINA B
1mg/Kg/dia
ATÉ QUE A MELHORA
CLÍNICA PERMITA A
INTRODUÇÃO DA
MEDICAÇÃO ORAL
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIM IV
2 ampolas de
8/8h
Critérios de Cura
• Clínico - desaparecimento dos sinais e
sintomas da doença:
– Cicatrização das lesões tegumentares
– Recuperação do peso
– Involução das adenopatias
– Podem haver sintomas residuais devido às
sequelas cicatriciais!
Critérios de Cura
• Radiológico:
– Estabilização das imagens cicatriciais pulmonares
em duas radiografias com intervalo de 3 meses.
• Imunológico:
– Normalização ou estabilização dos títulos em
valores menores ou iguais 1:2 em duas amostras
de soro com intervalo de 6 meses.
• Microbiológico:
– Ausência do patógeno nos tecidos e secreções
De volta ao Caso Clínico....
Evolução
• 28/08/06
– Depois das biópsias (HBDF), paciente
retorna à DIP/HRAS
• 29/08/06
– Hemotransfusão (270 ml de concentrado
de hemácias)
– Iniciada Anfotericina B (29.08)
Evolução
• 30/08/06
– D2 de Anfotericina B
– Febre e Calor durante infusão
– Dor torácica precordial
– Taquidispnéia
– Irritabilidade
Rx de Tórax
Substituição por
Anfotericina Lipossomal
Evolução
• Rx de Tórax
– Infiltrado em base E com discreto derrame
homolateral.
– Hipótese Diagnóstica: Pneumonia
– D0 Ampi + Sulbactam.
Exames durante Internação
Hem
29/08/06
Anfotericina
B
2.81
31/08/06
05/09/06
29/08/06
31/08/06
05/09/06
3.8
3.68
PCR
-
-
-
10.5
10.0
glic
-
-
82
Hb
7.2
Ht
22.9
32.1
31.6
ureia
16
29
22
VCM
81.4
84.4
87.0
creat
0.6
0.8
0.6
HCM
25.5
27.7
27.6
calc
10.1
9.4
-
CHCM
31.4
32.8
31.7
magn
-
-
-
Leu
26.6
46.6
53.8
sódio
134
151
138
Seg
74%
31%
28%
potas
4.2
5.1
4.8
Bast
10%
0%
1%
cloro
107
121
103
Linf
13%
4%
4%
TGO
15
23
16
Mono
7%
1%
2%
TGP
18
19
10
Eos
5%
65%
65%
BbT
-
-
0.7
Lif Atip
0%
0%
0%
BbD
-
-
0.4
Meta
0%
0%
0%
LDH
-
-
-
Miel
0%
0%
0%
amil
-
-
23
Plaq
357
413
708
F. alc
-
-
-
T
Evolução
• Paciente evolui bem, com melhora do quando
respiratório, dor abdominal e febre.
• Suspensa Anfotericina Lipossomal.
• Iniciado Sulfametoxazol + Trimetoprim.
• Alta Hospitalar em 12/09/06.
Acompanhamento Ambulatorial
• Criança retorna mensalmente, com boa
adesão ao tratamento no domicílio.
• Sem queixas por várias consultas.
• Ganhando peso.
• Diminuição importante dos linfonodos.
• Em 17/01/07: iniciou uso Acido Fólico 5mg
3 vezes por semana.
Em uso
Sulfametoxazol
+ Trimetoprim
Acompanhamento Ambulatorial
16/09/06
04/10/06
01/11/06
Hem
3.87
3.78
4.49
Hb
11.1
10.4
11.9
Ht
33.9
32.3
36.6
VCM
87.5
-
81.5
HCM
28.6
-
26.5
CHCM
32.7
-
32.5
Leu
37.7
13.9
18.7
Seg
31%
73%
63%
Bast
0%
1%
1%
Linf
15%
21%
28%
Mono
1%
2%
3%
Eos
53%
3%
5%
Lif Atip
-
-
-
Meta
-
-
-
Miel
-
-
-
Plaq
858
488
608
Evolução
• Consulta em 21/02/07
Febre
Dor Epigástrica
Há 15 dias
Hiporexia
Vômitos
Mãe atribui início dos sintomas
ao uso do Ác. Fólico
Exame Físico
• BEG, corada, hidratada, afebril.
• Gânglios palpáveis em cadeias cervicais
anteriores, bilaterais, móveis, pequenos e
indolores.
• Abdome flácido, RHA audível, fígado a 3 cm
do RCD e a 9 cm do apêndice xifóide,
endurecido, dor a palpação profunda,
principalmente em epigástrio. Traube maciço.
Exames Laboratoriais
• Leucocitose
• Eosinofilia
• TGO: 104
• TGP: 137
• Hipóteses Diagnósticas:
– Reativação da doença?
– Hepatite Viral?
– Hepatite Medicamentosa?
Medicação
Suspensa
Exames
Retorno em 2
dias
Evolução
• Criança retorna após dois dias:
–
–
–
–
–
Persistência da Febre e Dor abdominal
Urina escurecida (colúria?)
Icterícia (2+/4+)
Massa dolorosa em epigástrio/mesogástrio
Hepatomegalia dolorosa (10 cm do AX)
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Evolução
• Hemograma e Bioquímica
• Kato-Katz em 6 amostras (as 3 primeiras
negativas)
• Sorologias para Hepatite (negativas)
• Endoscopia Digestiva Alta
• Ecografia Abdominal
Evolução
• Endoscopia Digestiva Alta (08/03)
– varizes de esôfago;
– gastrite com nodosidades em antro;
– nodularidades com erosão em segunda porção de
duodeno
– realizado biópsia
HIPERTENSÃO
PORTAL!!
Evolução
• Ecografia Abdominal (08/03)
Linfadenopatias difusas
fibrose peri- portal.
com
fígado
heterogêneo,
Impressão: Alterações sugestivas de linfoma.
Evolução
• 09/03/07
– Re-iniciada Anfotericina B (0,25mg/kg/dia) com
aumento progressivo da dose.
– Caso discutido Gastroenterologista que solicitou
biópsia hepática.
• 12/03/07
– Biópsia Hepática realizada no HBDF.
Biópsia por EDA
• Resultado:
Gastrite crônica de grau moderado em atividade, não
relacionada ao H. pylori.
Processo inflamatório crônico, de grau moderado por
Paracoccidioides brasiliensis (presença de numerosos
parasitos em mucosa e submucosa).
Biópsia por EDA
MUCOSA DUODENAL
COM VILOSIDADES
HIPOTRÓFICAS
J.L.P. Biópsia em 08.03.07
Biópsia por EDA
PARACOCO EM
MUCOSA
DUODENAL
J.L.P. Biópsia em 08.03.07
Biópsia por EDA
PARACOCO EM
MUCOSA
DUODENAL
EOSINÓFILOS
J.L.P. Biópsia em 08.03.07
Biópsia Hepática
• Resultado
Granulomas com predomínio de histióciotos
multinucleados
permeado
por
eosinófilos,
contendo Paracoccidioides brasilienses.
Extensa fibrose peri-portal
Discreto infiltrado inflamatório sinusoidal
Biópsia Hepática
EXTENSA FIBROSE
PERIPORTAL
J.L.P. Biópsia em 12.03.07
Biópsia Hepática
HISTIÓCITOS
MULTINUCLADOS
PARACOCCIDIOIDES
BRASILIENSIS
FIBROSE PERIPORTAL
J.L.P. Biópsia em 12.03.07
Biópsia Hepática
Hepatopatia Crônica
Fibrosante
Granulomatosa por
Paracoccidioidomicose
Evolução
• Em uso da Anfotericina B
– Melhora do quadro de febre, dor abdominal e
colestase
– Hipocalemia severa (K=1,7), resistente à
reposição endovenosa, com arritmia cardíaca
associada.
Substituição por
Anfotericina Lipossomal
06/03/07
10/03/07
17/03/07
22/03/07
Hem
4.25
3.88
3.71
3.96
Hb
11.6
10.6
10.1
10.7
Ht
35.6
31.6
30.3
33.0
VCM
-
-
-
-
HCM
-
-
-
-
CHCM
-
-
-
-
Leu
16.3
13.9
13.2
10.6
Seg
55%
55%
63%
72%
Bast
2%
0%
0%
3%
Linf
11%
19%
26%
17%
Mono
1%
3%
2%
4%
Eos
11%
23%
9%
4%
Lif Atip
-
-
-
-
Mta
-
-
-
-
Miel
-
-
-
-
Plaq
440
390
610
500
06/03/07
17/03/07
18/3/07
19/03/07
19/03/07
21/03/07
22/03/07
TAP
86%
81%
-
-
-
-
-
Glic
-
151
-
-
-
-
-
Ureia
23
37
-
36
-
-
25
Creat
0.4
FR
FR
FR
FR
FR
FR
Ca
9.5
9.1
-
9.4
-
-
-
Mg
-
-
-
1.6
-
1.9
1.4
Na
138
142
142
143
141
142
141
K
4.2
1.7
1.6
1.7
2.0
1.7
1.8
Cl
97
104
101
103
102
103
103
TGO
63
50
-
40
-
-
42
TGP
87
52
-
58
-
-
58
Bb T
5.7
-
-
1.8
-
-
-
Bb D
4.1
-
-
1.4
-
-
-
Bb I
1.6
-
-
-
-
-
-
Prot / Alb
-
-
-
8.6 / 3.5
-
-
-
F. alc
3345
-
-
2148
-
-
-
GGT
254
-
-
320
-
-
-
Evolução
• Com a troca da medicação, houve reversão
da hipocalemia.
• 05/04/07
–
–
–
–
–
Alta hospitalar
Sem queixas
Bom estado geral
Em uso de Itraconazol oral.
Seguimento ambulatorial.
Pontos de Discussão
• Colestase
– Pode haver obstrução das vias biliares pelo
processo granulomatoso no fígado.
• Fibrose Periportal
– Não é descrita na lesão hepática por
Paracococcidioides brasiliensis
– Tipicamente encontrada na Esquistossomose e
Fibrose Hepática Congênita.
Pontos de Discussão
• Anfotericina B
– Efeitos adversos em 80% dos pacientes,
– Principal: nefrotoxicidade
– Outros efeitos colaterais: hipocalemia, hepato,
mielo e cardiotoxicidade, etc.
• Formulações Lipídicas da Anfotericina B
– Menor toxicidade
– Dispersão coloidal/ Lipossomal / Complexo Lipídico
Consultem:
Caso Clínico: Febre + dor abdominal
há 20 dias
Autor(es): Fernando Bisinoto Maluf, Elisa
de Carvalho
Obrigada!!
Bibliografia
• Consenso em Paracoccidioidomicose (2006)
• Veronesi, R. Tratado de Infectologia. 2° Ed.
• Boletim Epidemiológico da SES Paraná (Abril/2007)
• Anais Brasileiros de Dermatologia. Volume 79 n°6 RJ. (Nov/Dez
de 2004)
• Site eletrônico da USP