4ª série médica 2010
Prof. Dr. Irineu Luiz Maia
IDENTIFICAÇÃO: I.L.M., 27 anos, masculino, casado, lavrador, natural e
procedente de Espinosa (MG).
Q.D.: Febre há 50 dias.
H.P.M.A.: Paciente refere que há 50 dias, começou a apresentar febre
diária, principalmente vespertina, acompanhado de mal estar geral,
astenia, perda do apetite e cefaléia discreta, principalmente
acompanhando a febre.
Fez uso de medicamentos caseiros (chás, raízes, etc.) e como não obteve
melhora, procurou médico em sua cidade, que diagnosticou “começo de
pneumonia”, tendo receitado antibiótico por 5 dias, sem melhora.
Há 20 dias, os sintomas se intensificaram, referindo muito cansaço,
principalmente ao realizar qualquer tipo de esforço físico, tendo que
procurar o leito constantemente, tornou-se totalmente anorético, além do
aparecimento de dor mal definida no abdome superior, acompanhado de
dispepsia importante.
Há 1 semana, além do quadro já citado, refere edema nos pés e
aparecimento de “pintinhas” vermelhas nas pernas, além de tosse
produtiva e piora da febre.
Com esse quadro, procurou o H.B. (2 irmãos trabalham e moram em
Nova Granada – SP)
H.S.F.: Mora na zona rural, casa de barro, fossa negra.
Usa freqüentemente rios da região. Conhece o “bicho barbeiro”
e a “doença dos caramujos” (sic).
Mãe faleceu de Doença de Chagas. Pai vivo, “sofre dos
intestinos” (ressecado – sic).
Casado – 5 filhos. Esposa e filhos sem queixas importantes.
Tabagista e etilista habitual desde 12 anos de idade.
H.P.P.: Viroses comuns da infância. “Dor de garganta” de repetição
quando criança (sic).
Tétano aos 7 anos de idade.
E.F.: REG, consciente, orientado, descorado, ansioso, febril, anictérico.
T: 38,7ºC R: 22 P: 100 PA: 90 x 50 Peso: 51 kg (peso anterior 68 kg)
Pele seca e descamativa.
Mucosas descoradas +++/4+
Cabeça e pescoço: dentes em péssimo estado de conservação.
Pulmões: estertores finos em ambas as bases, mais intensos à direita.
Precórdio: SS++4/+ audível em todos os focos, porém mais acentuado no
F.M.
Extrassístoles isoladas.
Abdome: escavado, com fígado palpável há 3 cm do RCD e 9 cm do
apêndice xifóide, consistência aumentada, indolor. Baço
palpável há 7 cm do RCE, liso, indolor, também de
consistência aumentada.
Extremidades: discreto edema perimaleolar
Presença de patéquias nos MsIs.
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IDENTIFICAÇÃO: A.M.N., 48 anos, masculino, casado, motorista,
natural de Monte Alto e procedente de São José do
Rio Preto (SP).
Q.D.: Febre há 11 dias.
H.P.M.A.: Paciente refere que vinha bem saúde quando há 11 dias,
começou a apresentar febre, geralmente precedida de calafrios,
responsiva aos antitérmicos comuns e seguida de sudorese profusa.
Concomitantemente refere astenia, náuseas, mal estar geral, cefaléia
discreta e dores pelo corpo.
Há 6 dias, refere piora dos sintomas já referidos, principalmente vômitos,
mesmo sem se alimentar, cefaléia holocraneana de forte intensidade,
náuseas intensa, astenia, permanecendo quase que exclusivamente no
leito e a febre, extremamente alta (39º-40ºC) pouco respondendo aos
antitérmicos comuns.
Fez uso de medicamentos oferecidos pelo farmacêutico, sem sucesso.
(Desconhece os nomes).
Há 1 dia, junto com piora clínica, a família notou que o paciente se
encontra bastante sonolento, as vezes delirando (“falando coisas
desconexas”-sic)
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I.S.D.A.: Há 6 dias, junto com a piora dos sintomas, a família refere que
o mesmo queixou de dor abdominal mal definida e apresentou
durante 2 dias, fezes amolecidas, mal cheirosas, 3 à 4 vezes ao
dia. Refere emagrecimento de 3Kg nesse período. Refere ainda,
tosse seca, desde início do HPMA.
ANTECEDENTES: - VCI
- Gastrectomizado por úlcera duodenal há 12 anos.
- Hepatite com 11 anos idade.
- Malária há 8 anos.
H.S.F.: Reside zona urbana, água encanada, esgoto, em regular condição
sócio-econômica.
Casado, esposa e 3 filhos com boa saúde. Etilista social. Tabagista
desde 15 anos idade.
É motorista viajando freqüentemente para o norte do país.
Retornou de uma viagem a Porto Velho há 13 dias.
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E.F.: MEG, desidratado, descorado, anictérico, sonolento consciente,
porém com certo grau de desorientação.
PA: 100x60
P:78
T:38,9ºC R:21
Cabeça e Pescoço: roncos disseminados, principalmente nas bases.
Precórdio: RDR, bulhas hipofonéticas.
SS +/4+ audível em todos os focos.
FC: 78
Abdome:
Doloroso difusamente à palpação profunda.
Fígado palpável há 3cm do RCD, liso, levemente doloroso.
Traube ocupado. Baço não palpável.
Extremidades: sem alterações.
SN: exceto a sonolência, o exame neurológico foi normal.