Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
Hospital de Base - São José do Rio Preto
Liga de Clínica Médica – 2012
Rômulo Augusto dos Santos – R4 Endocrinologia
CASO CLÍNICO 1
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
DERRAMES PLEURAIS
Identificação e
Queixa/Duração
 JRD, 59 anos, masculino, casado, católico,
natural e procedente de São José do Rio
Preto.
 QD: Dispnéia há 8 dias.
HPMA e Antecedentes Pessoais
 Paciente da entrada no PA com dispnéia de 8 dias
de evolução, progressiva, mais intensa ao
decúbito dorsal, com piora significativa há 1 dia,
levando-o a procurar o atendimento médico.
 AP:




HAS.
ICC .
IRC.
Túnel do carpo já tratado cirurgicamente há 5 anos.
Exame Físico

REG, taquidispneico, anictérico, descorado, hidratado.

Sinais vitais:
 PA – 150x90 mmHg.
 Pulso – 104 bpm.
 Sato2 – 91% em ar ambiente.
 FR – 37 vpm.
 T – 37,3 C

MV abolido em HT esquerdo.



RDR, sem sopros, BNF.
Abdomen: NDN.
Ext: bem perfundidas e sem edemas.
Exames Laboratoriais
 Hb 11,9 - Ht 34% - Lo 7800 - 64% segmentados - Plaq
178.000








Na 145 ( 135 – 145 )
K 5,1 ( 3,5 – 5,0 )
Cl 95 ( 90 – 102 )
Cr 1,9 ( 0,6 – 1,3 )
Gli 123
DHL 589
Proteinas Totais 3,7
Albumina 3,5
Gasometria Arterial
 pH 7,48
 pO2 67
 pCO2 25
 Bic 22
 Sat 91%
 Lactato – 1,1 ( 0,5 – 1,2 )
RX de Tórax
Vamos aprender a puncionar
Líquido Pleural

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

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

Aspecto turvo e esbranquiçado
pH 7,18
Gli 11
DHL 956
Proteínas 2,9
Albumina 3,0
ADA 57 ( VR < 40 )
Amilase 23
Colesterol 46
Triglicérides 35
Lo 1200 ( 45% linfo - 15% mono - 36% seg )
Cultura em andamento.
Citologia para células neoplásicas em andamento.
Aspecto
Primeiro Passo:
Critérios de Light
 Fundamental para diagnóstico da causa do
derrame pleural.
 Diferenciação entre exsudato e transudato.
 Direcionamento e tratamento.
Critérios de Light
 Se positivos indicam EXSUDATO*:
1. DHL liq / DHL sérico > 0,6.
2. Proteína liq / Proteína sérica > 0,5.
3. DHL liq > 3/2 do valor de referência.
•
Se algum dos acima:
•
Confirmar com gradiente albumina sérica – albumina
liq < ou = 1,2mg/dL.
Critérios de Light
Transudatos
 Tratar a causa base.
 ICC.
 Doença hepática crônica.
 Hipoalbuminemias.
 Embolia pulmonar (20%).
Exsudatos
 Sempre prosseguir
investigação diagnóstica:









Derrame parapneumônico.
Empiemas.
Embolia pulmonar (80%).
Artrite reumatóide.
LES.
Neoplasias/Linfomas.
Tuberculose.
Pancreatite aguda.
Infarto esplênico.
Segundo Passo:
Predomínio celular nos exsudatos
 Linfo-monocitário:





Tuberculose.
Neoplasias.
Artrite reumatóide.
LES.
Embolia pulmonar.
 Polimorfonucleares:
 Derrame pleural parapneumônico.
 Geralmente secundário a infecções pulmonares bacterianas.
 Divididos em simples e complicados.
 Empiema pleural.
Terceiro Passo:
Avaliação do ADA
 Causas clássicas de elevação da adenosina
deaminase (ADA):
Tuberculose.
2. Linfomas.
3. Artrite reumatóide.
4. Empiema pleural (raro).
1.
Quarto Passo:
Indicações de drenagem de tórax nos
derrames pleurais
Exsudatos com predomínio de polimorfonucleares Derrames parapneumônicos complicados:
1.
DHL > 1000 UI/L.
2.
Proteínas > 3,5 g/dL.
3.
Glicose < 40 mg/dL.
4.
pH < 7,2*
5.
Empiemas – presença de bactérias na pleura na avaliação do líquido ou
saída de secreção purulenta após punção.
Voltamos agora ao nosso
paciente
Primeiro Passo:
Critérios de Light
 DHL liq – 956
 DHL sérico – 589
 Protéina liq – 2,9
 Proteina sérica – 3,7
Exsudato!
Segundo Passo:
Predomínio celular nos exsudatos
Líquido Pleural:
•Lo 1200
•45% linfo
•15% mono
•36% seg
Linfomonocitário!
Terceiro Passo:
Avaliação do ADA
 ADA 57 ( VR < 40 )
 Elevado:
1. Linfoma.
2. Tuberculose.
3. Artrite reumatóide.
Patologias que causam
Síndrome do Túnel do Carpo
 Artrite reumatóide.
 Diabetes Mellitus.
 Acromegalia.
 Amiloidose.
Diagnóstico Definitivo
 Derrame pleural secundário a Artrite
Reumatóide.
 Confirmação diagnóstica feita através da
dosagem de fator reumatóide no líquido
pleural, que se encontrava em altos títulos.