Alterações nos leucócitos circulantes em um ensaio clínico de hipotermia
terapêutica para síndrome hipóxico- isquêmica neonatal
Altered Circulating Leukocytes and Their Chemokines in a Clinical Trial
of Therapeutic Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy.
Jenkins DD, Lee T, Chiuzan C et al
Pediatr Crit Care Med. 2013 Jul 26
www.paulomargotto.com.br Brasília, 20/11/2013
 Objetivos: Determinar o efeito da hipotermia sistêmica no nível de
leucócitos e níveis de quimiocina sérica ao longo do tempo em ambos
grupos hipotermia e normotermia, como resultados primários para
segurança.
 Pacientes e Intervenção: 65 neonatos com moderada a síndrome
hipóxico- isquêmica (dentro de 6 horas após o nascimento foram
randomizados foram randomizados para normotermia (37 °C) ou
hipotermia de 33 °C durante 48 horas.
 Leucometria completa e diferencial e quimiocinas do soro
foram avaliados a cada 12 horas por 72 horas
Resultados
 O grupo da hipotermia (temperatura retal alvo:de 33 ° C ± 0,5 ° C, n =
32) apresentou significativamente menor contagem de leucócitos, assim
como o diferencial do que o grupo da normotermia (37°C ± 0.5°C, n =
33) antes de reaquecimento, com um pico em 36 horas. Somente a
contagem absoluta de neutrófilos recuperou após o reaquecimento no
grupo de hipotermia (veja figura 1 a seguir).
Mediana de contagem de leucócitos ao envolver os pacientes no estudo
Nesta tabela a mediana de contagem
de leucócitos ANTES em ambos
os grupos
Como podemos ver, sem diferenças
entre os grupos
Fig. 1. Mediana com intervalo interquartil para a contagem total de leucócitos circulantes
(WBC) (A), contagem absoluta de neutrófilos (ANC) (B), monócitos (C),e os linfócitos
(D) mais de 72 horas após o início da hipotermia terapêutica (H-azul) e
normotermia (N-vermelho) * p ≤ 0,01; NS = não significante.
 Nos recém-nascidos com hipotermia, aqueles que
morreram ou que tiveram severo comprometimento dos
escores mentais aos 12 meses apresentaram menor contagem
de leucócitos durante o processo de resfriamento com 36 h,
60 h e 72 h (figura 2).
 Os recém-nascidos com prognóstico ruim tiveram menor contagem de
leucócitos durante o processo de resfriamento com 12 e 36 h e em relação
aos normotérmicos (figura 3-A); os recém-nascidos resfriados com pior
desfecho neurológico, apresentaram muito mais contagem de leucócitos
abaixo de 10.000/mm3 (figura 3-B).
 A figura 4 mostra as mudanças ao longo do tempo no grupo de hipotermia:
mediana da IL-8 e contagem absoluta de neutrófilos (ANC) e (fig. 4A), mediana da
IL-6 e as contagens de ANC (fig. 4B), e mediana de MCP-1 e a contagem de
monócitos hipotermia (fig. 4C)
 No grupo hipotermia, elevados níveis de IL-8 sérica com 36 horas foram associada à
baixa ANC com36 horas (ρ = -0,65, p = 0,0019)
e baixa ANC em 36 horas, foi associada a uma maiores níveis séricos de IL-8 às 48
horas (ρ = -0,61, p = 0,0077).
 A IL-6 foi negativamente 9valor marginal) correlacionada com a ANC, com menor
ANC com 36h horas associado com maiores de IL-6 (ρ = -0,56, p = 0,013). Não
foram observadas correlações de IL-6 e IL-8 dentro do grupo normotérmico.
 Monócitos foram correlacionados com MCP-1 sérica , novamente
apenas para o grupo hipotermia. Contagens de monócitos às 24 horas
correlacionaram-se negativamente com a MCP-1 em 36 horas (ρ = -0,59,
p = 0,0039), e contagem de monócitos em 36 horas correlacionou-se negativamente com a MCP-1 a 12 horas (ρ = -0,53, p = 0,0006), 24 horas
(ρ = -0,61, p = 0,0039), e de 48 horas (ρ = -0,60, p = 0,0077)
DISCUSSÃO
 Leucócitos circulantes e monócitos respondem dentro de 30 -60
minutos após a oclusão da artéria cerebral média),
enquanto que o recrutamento de leucócitos da medula óssea leva
mais tempo, até 4 horas após o acidente vascular cerebral
experimental agudo.
 Embora a elevação precoce de leucócitos circulantes após insulto
hipóxico-isquêmico pode aumentar a lesão do sistema nervoso
central (SNC),a depressão da imunossupressão prolongada,
caracterizada por linfopenia e aumento da IL-10 plasmática, está
associada com paralisia imune e pior resultado em acidente
vascular cerebral e em ambos os modelos, animais e adultos
humanos, de lesão cerebral traumática
mesmo com hipotermia.
DISCUSSÃO
 Em animais com o acidente vascular cerebral
grave, leucopenia global sanguínea, baço e timo é
observada em 1, 3 e 7 dias. Importante, esta
leucopenia é acompanhada pelo crescimento
bacteriano patogênico no sangue e cargas elevadas
de bactérias nos pulmões 5 dias após a insulto
hipóxico-isquêmico em 60-100% dos animais
(Streptococcus, Staphylococcus, E. coli, Enterococcus).
DISCUSSÃO
 Em animais com lesão leve, sem bacteremia, foram observados
baixa colonização bacteriana.
 Em seres humanos adultos com acidente vascular cerebral,
contagem de linfócitos graves diminuiu nos dias 1 a 4, enquanto as
contagens de neutrófilos e monócitos aumentaram , mas foram
profundamente menores comparados aos pacientes com menor
infartos.
 Assim, existe uma forte evidência tanto em animais e os seres
humanos de que os números reduzidos de leucócitos em
circulação em lesão hipóxico-isquêmicia grave são clinicamente
importantes e correlacionar com o comprometimento
imunológico funcional
DISCUSSÃO
 Embora a modulação imune por temperatura é bem
documentada para a temperatura corporal ( hiper e hipotermia), existem
poucos dados em recém-nascidos depois de do insulto hipóxico-isquêmico,
particularmente com o uso da hipotermia terapêutica como tratamento
padrão para os recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica
moderada a grave.
 Os dados deste ensaio clínico randomizado de hipotermia são os primeiros
que associam baixos níveis de leucócitos circulantes com o tratamento de
hipotermia após insulto hipóxico-isquêmico neonatal.
 Dentro de 24 horas após início do resfriamentoi, maiores reduções de
leucócitos , foram observados em crianças tratadas com hipotermia sistêmica
a 33 ° C em comparação com os pacientes normotérmicos e a hipotermia
alterou o padrão esperado de mudanças no número de leucócitos e na
contagem absoluta de neutrófilos durante o período de tratamento, com um
forte componente relacionado ao tempo.
DISCUSSÃO
 Possíveis mecanismos para estes efeitos da hipotermia
incluem supressão da medula óssea e diminuição da produção de
leucócitos.
 A correlação negativa de alta IL-8 e baixos níveis da contagem
absoluta de neutrófilos circulantes em 36 horas, e alta MCP-1 e
baixa os níveis circulantes de monócitos ao longo do tempo em
indivíduos com hipotermia, dá apoio a esta hipótese. Um
mecanismo alternativo, seria o aumento da marginalização e do
extravasamento tecidual, como tem sido demonstrado em
modelos animais que examinou o extravasamento de neutrófilos
entre animais hipotérmicos e normotérmicos.
 Além disso, observou-se uma recuperação da contagem absoluta
de neutrófilos no grupo da hipotermia em 72 horas, sugerindo
uma “liberação" de neutrófilos retidos na medula óssea durante a
hipotermia, após o reaquecimento.
DISCUSSÃO
 Quanto à interação entre quimiocinas circulantes e
leucócitos observada neste estudo sugere que a
hipotermia, direta ou indiretamente regula ambos ,
talvez como um importante mecanismo de
neuroproteção.
 Além disso, como também a função de leucócitos
é remover citocinas de circulação,a redução de
leucócitos circulantes resulta em um maior número de
moléculas de quimiocinas disponível para interagir com
o SNC lesado
DISCUSSÃO
 Dados de estudos em animais sugerem que a
leucopenia relativa persistindo após o
reaquecimento está associada a resultados
adversos a longo prazo e pode indicar alteração
no sistema imunológico ou paralisia.
 Se a redução na contagem total de leucócitos
circulantes é um reflexo de lesão grave no SNC
ou se imunossupressão contínua realmente
prejudica a recuperação, está sendo investigado
atualmente.
DISCUSSÃO
 Uma desvantagem da imunossupressão pode facilitada a ocorrência de sepse,
que pode ser dificil de diagnosticar ao nascimento.
 A sepse neonatal é uma causa conhecida de encefalopatia no nascimento e pode
apresentar-se com um quadro clínico semelhante a síndrome hipóxicoisquêmica no início de seu curso.
 A hipotermia pode ter uma influência potencialmente negativa na sobrevida em
recém-nascidos
com sepse, se ainda imunossupressão é causada pelo tratamento com a
hipotermia.
 As taxas de infecção não aumentaram com o tratamento com hipotermia em
seis ensaios clínicos randomizados até 72 horas de hipotermia moderada em
neonatos a termo.
 No entanto, o número de leucócitos em série em neonatos hipotérmicos não
foram avaliados em detalhe nestes ensaios, e taxas de sepse (5-12%) são muito
baixas.
 Tanto a hipotermia e a gravidade da lesão em si pode alterar resposta imune,
especialmente da imunidade inata.
 Ensaios de maior duração do hipotermia deve incluir avaliações das mudanças na
contagem de leucócitos circulantes e grandes registros neonatais poderiam
controlar as taxas de sepse em recém-nascidos tratados com hipotermia para a
encefalopatia hipóxico-isquêmica
CONCLUSÃO
Relativa leucopenia em 60-72 horas correlacionou como um resultado
adverso no grupo da hipotermia
Os dados do presente estudo são consistentes com
imunossupressão sistêmica com o tratamento de hipotermia. Em
neonatos hipotérmicos, a persistência de menor número de leucócitos após o reaquecimento
é observado em lactente com mais grave lesão no
sistema nervoso central