Série Lancet Brasil
CEENSP ESPECIAL
Saúde no Brasil –
Série The Lancet
ENSP/Fiocruz
Primeiro Artigo
Série Lancet Brasil, 2011 –
Artigo 1
O sistema de saúde brasileiro:
história, avanços e desafios
Jairnilson Paim
(Professor
Titular da UFBA)
Claudia Travassos
(Pesquisadora Titular do ICICT/FIOCRUZ)
Celia Almeida
(Pesquisadora Titular da ENSP/FIOCRUZ)
Ligia Bahia
(Professora Associada da UFRJ)
James Macinko
(Professor Associado da NYU)
Saúde no Brasil 1
INTRODUÇÃO
 Propósito – examinar o desenvolvimento histórico, a
organização e o estado atual do sistema de saúde
brasileiro, bem como discutir certos componentes e
desafios do SUS.
 Revisão de estudos publicados e análise de dados
originais provenientes de fontes oficiais, para
apresentar uma visão geral do sistema de saúde
brasileiro.
Saúde no Brasil 1
BRASIL: BREVÍSSIMO RESUMO I
 Século XX: Brasil passou por intenso periodo de industrialização,
concomitante à instabilidade política, golpes militares e governos
autoritários, com breves periodos democráticos.
 Últimos 25 anos  o mais longo período democrático do país.
 Últimos 40 anos  marcadas transformações (políticas,
econômicas, demográficas, sociais).
 Modelo de intervenção do estado brasileiro na área social
remonta às décadas de 1920 e 1930  origem da estruturação
do sistema de saúde.
 Expansão e características em dois ciclos autoritários: Vargas
(1930-1945) e militares (1964-1984)  centralização, predomínio
do executivo federal, processos fechados de decisão, grandes
burocracias  fragmentação e desigualdades.
Saúde no Brasil 1
BRASIL: BREVÍSSIMO RESUMO
 Transformações políticas, econômicas, demográficas e sociais:
crescimento econômico durante a ditadura e aumento das
desigualdades.
 Democracia restaurada num período de instabilidade
econômica, urbanização (80%), redução da fertilidade (1,9) e
envelhecimento populacional (10% de idosos).
 PIB duplicou entre 1991 e 2008, enquanto o Gini caiu 15%
(0,637 para 0,547).
 Índice de pobreza de 31% (2008), desemprego de 8,2% 43,8% dos trabalhadores no setor informal e 56% com
previdência.
Saúde no Brasil 1
MUDANÇA DO SISTEMA DE SAÚDE
ANTES: dicotomia entre saúde pública e assistência médica,
proteção social fragmentada e desigual (inserção no mercado
de trabalho) e sistema de saúde predominantemente privado,
concentrado nos centros urbanos.
REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA:
 Saúde como questão social e política, não limitada ao
biológico nem à assistência médica (direito à saúde).
 Impulsionada pela sociedade civil, não por governos, partidos,
ou organizações internacionais, e com perspectiva distinta das
reformas setoriais que questionavam o Welfare State.
 Implementação: conjuntura desfavorável. Descentralização:
eixo de implementação do SUS. Participação social.
Saúde no Brasil 1
SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
Subsetor público: serviços financiados e prestados
pelo Estado nos níveis federal, estadual e municipal;
Subsetor privado (lucrativo ou não): serviços
financiados com recursos públicos ou privados;
Subsetor de saúde suplementar: diferentes tipos de
planos privados de saúde, com subsídios fiscais.
Componentes público e privado distintos, mas interconectados.
GESTÃO DESCENTRALIZADA E PARTICIPATIVA
CONFERENCIA NACIONAL DE SAÚDE
Orgãos Executivos
Part. Social - Conselhos
Comissões Inter-Gestores
CNS
Nível
Federal
MS
CIT
CONASS
CONASEMS
MS
Repres.
Instit.
CONFERENCIAS ESTADUAIS DE SAÚDE
CES
Nível
Estadual
SES
CIB
SES
COSEMS
CONFERENCIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE
CMS
SMS
Nível
Municipal
C. Almeida, 2008
Saúde no Brasil 1
FINANCIAMENTO
 Impostos, contribuições sociais, famílias e empregadores.
 SUS: receitas estatais de impostos (16,7%) e de contribuições
sociais (17,7%) e no federal 30% e 60%, respectivamente.
 Receitas de impostos: União (58%), estados (24,7%) e
municípios (17,3%).
 CPMF (2006): saúde recebeu 40% dos R$ 32.090 bilhões e
proporção considerável destinou-se ao pagamento de juros.
 Gasto total em saúde 8,4% do PIB (2007): 41% de gasto
público.
Reino Unido (82%), Itália (77,2%), Espanha (71,8%), EUA (45,5%), México (46,9%)
Saúde no Brasil 1
Despesa estimada com saúde em 2006
%
% PIB
39,05
3,14
Federais
19,90
1,6
Estaduais
8,89
0,7
Municipais
10,25
0,8
Setor privado
60,95
4,89
Gasto das famílias
47,84
3,84
Gasto das empresas
13,11
1,05
Impostos e contribuições sociais
Total
100,00
8,03
Saúde no Brasil 1
Gasto público com saúde por nível de governo
70.00
60.00
50.00
%
Federal
40.00
Estadual
30.00
Municipal
20.00
10.00
0.00
2000
2001
2002
2003
Ano
2004
2005
2006
Fonte: Siops,
2009
Saúde no Brasil 1
Distribuição das Despesas Diretas com Medicamentos e Planos e Seguros de
Saúde por Classes de Renda (em Reais)
Brasil 2008/2009
80,00
70,00
60,00
50,00
Medicamentos
40,00
Plano/Seguro saúde
30,00
20,00
10,00
0,00
Até 830 Mais de Mais de Mais de Mais de Mais de Mais de
830 a 1.245 a 2.490 a 4.150 a 6.225 a 10.375
1.245
2.490
4.150
6.225 10.375
Saúde no Brasil 1
INFRAESTRUTURA
Tipos de serviços de saúde no Brasil, 1970-2010
Saúde no Brasil 1
INFRAESTRUTURA
 Cerca de 6.300 hospitais (69% são privados) e a maioria
das unidades de atenção básica e emergência são
públicas. Gov. municipais controlam ¼ hosp. públicos.
 Apenas 35,4% dos leitos hospitalares e 6,4% dos SADT
são públicos e somente 38,7% dos leito privados estão
disponíveis para o SUS.
 Crescimento de unidades ambulatoriais especializadas e
de SADT nos últimos 10 anos.
 Entre 1990 e 2010 o número de hospitais –
especialmente privados – diminuiu (3,3 leitos por 1.000
habitantes, em 1993; 1,9 em 2009). 60% <50 leitos.
Saúde no Brasil 1
INFRAESTRUTURA
Equipamentos (2010)
No.
Públicos (%)
Mamógrafos
1753
28,4
Aparelhos de raios X
15861
58,9
Tomógrafos
1268
24,1
Ressonância magnética
409
13,4
Aparelhos de
ultrassonografia
8966
51,0
Saúde no Brasil 1
FORÇA DE TRABALHO
Aumento importante, desigualdades:
Médicos por 1000 habitantes (1,7), enfermeiros (0,9) e
dentistas (1,2) - distribuição desigual (2007).
Médicos (OECD): Espanha (3,9), RU e EUA (2,9) e México (2,0)
Enfermeiros (OECD): Espanha (5,2), RU (9,7), (EUA 10,7) e México (2,4)
Em 2005, o setor público brasileiro gerou 56,4% dos
empregos em saúde, sobretudo em nível municipal.
Médicos ocupavam 61% dos empregos, enfermeiros 13%,
e especialistas em saúde pública, apenas 0,2%.
Precarização e alta rotatividade da força de trabalho,
sobretudo na atenção básica.
Saúde no Brasil 1
ATENÇÃO BÁSICA
30.000 ESF, cobrindo 98 milhões (49,5%) em 85% dos
municípios, com 236.000 ACS em 2010.
 17.807 equipes de saúde bucal, em 2009 (45,3%).
Atenção básica como serviço de saúde habitual (57%
em 2008, contra 42% em 1998), enquanto ambulatórios
hospitalares reduziu a sua participação de 21% (1998)
para 12% (2008).
Busca por atenção básica cresceu 450% entre 1981 e
2008.
Decréscimo da TMI pós-neonatal, atribuível à redução
de mortes por doença diarréica/IRA, e diminuição de
internações evitáveis (15% desde 1999).
Saúde no Brasil 1
ATENÇÃO SECUNDÁRIA
 Oferta limitada, pouco regulamentada que prioriza
planos de saúde, SUS dependente de contratos c/ setor
privado, especialmente no SADT.
 Crescimento de procedimentos especializados no SUS
(30% em 2010), embora a “média complexidade” seja
preterida em favor dos procedimentos de alto custo.
 Redução de 20.000 leitos psiquiátricos, CAPS (3x) e SRT
(5x).
 SAMU em 1.150 municípios (55% da população),
assegurando 74% da assistência domiciliar de
emergência em 2008. UPA (391, em 2010).
 “Subsistemas” paralelos no SUS, dificultando a
coordenação e a continuidade do cuidado.
Saúde no Brasil 1
ATENÇÃO TERCIÁRIA
 Procedimentos de alto custo, predominantemente no setor privado
contratado e hospitais públicos de ensino (preços de mercado).
 Políticas específicas para alguns procedimentos e cirurgias de alto custo.
 Diminuição de internações pagas pelo setor público (13,1 milhões em
1982 e 11,1 milhões em 2009).
 Taxas de internação mais altas para portadores de planos de saúde (8
internações por 100 pessoas; para população em geral 7/100).
Internação/disponibilidade leitos/moradia.
 Obstáculos políticos para a implantação de redes (TEIAS e outras):
diferenciais de poder entre integrantes, falta de responsabilização de
atores, descontinuidade administrativa e alta rotatividade de gestores.
 Qualidade e segurança: estima-se 67% eventos adversos evitáveis.
 Regulação tem sido insuficiente para alterar os padrões históricos de
estruturação da assistência hospitalar.
Saúde no Brasil 1
ACESSO E USO DE SERVIÇOS
 Melhora considerável: 93% dos que buscaram serviços foram
atendidos em 2008, embora os mais pobres procurassem menos.
 Em 1981, 8% (9,2 milhões) afirmavam ter usado serviço de saúde,
passando a 14,2% (26,8 milhões) em 2008.
 Em 1998, pessoas com planos de saúde tinham 200% mais
chances de usar serviços de saúde, mas essa desigualdade se
reduziu para 70% em 2008.
 Em 1998, 55% da população consultou um médico, passando
para 68% em 2008 (igual aos EUA, menor que Europa e Canadá –
80%), variando de 76% entre os de renda mais alta a 59% entre
os de renda mais baixa.
 Em 1981, 17% da população havia consultado um dentista e, em
2008 , essa taxa era 40%, quando 11,6% afirmavam nunca ter ido
ao dentista. Permanecem desigualdades: 23,4% entre os de
renda mais baixa contra 3,6% dos de renda mais alta.
Saúde no Brasil 1
DEMANDA POR SERVIÇOS DE SAÚDE
SEGUNDO O TIPO DE SERVIÇO
Saúde no Brasil 1
Saúde no Brasil 1
SETOR PRIVADO
 Estado brasileiro estimulou o setor privado e promoveu a privatização da
atenção à saúde: diferentes estratégias, continuidade (dimensão estrutural).
 Ampliação da oferta e da produção de serviços e estímulo aos seguros
privados:
 1966: subsidios a empresas de planos privados de saúde.
 1970 em diante: contratos com setor privado (remuneração por procedimento
e outras formas).
 1974: financiamento público para hospitais privados.
 1980 em diante (consolidação, capitalização): renúncia fiscal, hibridização
comercial financeira do setor remodelação, preços diferenciados (faixa
etária e especialização rede de serviços), articulação corretagem e
propaganda, grandes seguradoras, financiamento de longo prazo etc.
 Intrincada divisão de clientelas: preferência do empresariado por
empreendimentos de maior retorno.
Saúde no Brasil 1
CRESCIMENTO DO SETOR PRIVADO
 Em 1981, o setor público financiou 68% dos atendimentos, os planos
de saúde 9% e o desembolso direto 21%; em 2008, a proporção
financiada com recursos públicos caiu para 56%, pelos planos 21%
(cresceu 466%).
 Pagamento do próprio bolso: 9% em 1981 e 1998; 15% em 2003; 19%
em 2008.
 Em 1981, a previdência pagou 75% das internações e os planos 6%;
em 2008 o SUS pagou 67% e os planos, 20%. Desembolso direto: 10%
(1981 e 2008).
 24,5% da população brasileira possuía planos em 1998, crescendo
para 26% (2008): faturamento R$ 63 bilhões. Seleção de clientelas.
Fragmentação: coberturas (pequenas e seletivas). Concentração
(regional e de mercado).
Saúde no Brasil 1
COMENTÁRIOS FINAIS
 Conquistas: inovações institucionais, descentralização,
participação social, aumento do acesso, consciência do
direito à saúde, recursos humanos e tecnologia em saúde.
 Contradições: crescimento do setor privado (acesso
universal vs. segmentação do mercado), comprometendo a
equidade nos serviços e nas condições de saúde.
 Obstáculos: diminuição do financiamento federal, levando a
restrições de investimento em infraestrutura e RHS.
 Desafios: político (financiamento, articulação públicoprivada e desigualdades) e garantia da sustentabilidade
(política, econômica, científica e tecnológica) do SUS.
Série Lancet Brasil, 2011 – OBRIGADA!
Saúde no Brasil 1