Caso Clínico:Cetoacidose
diabética
Bruno Oliveira Lima
Bruno Nogueira César
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotot.com.br
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
Turma VII
PS- HRAS – 16/01 - 13:42
ID: ACCL, 6a e 6m, parda, estudante,natural de Taguatinga-DF, procedente de
Recanto das Emas – DF.
QP: `` Vômitos há 18 horas``
HDA: Mãe refere que paciente iniciou iniciou vômitos há 18 horas, cerca de
10 episódios. Relata que criança pedia várias vezes para tomar água,
mas vomitava tudo. Refere ainda cefaléia e dor abdominal. Nega
diarréia, febre, TCE. Forneceu metoclopramida via oral , que logo em
seguida foi rejeitada pela criança. Diurese presente e normal. Ultima
refeição há 20 horas: cachorro-quente e refrigerante.
RS: Às vezes sente fraqueza e sudorese.
PS- HRAS – 16/01 - 13:42
Antecedentes:
Fisiológicos:
Parto cesáreo devido a desproporção céfalo-pélvica, sem intercorrências, a
termo, com 3,5kg e 51cm(SIC). Mãe não traz cartão da criança, mas
relata gestação sem outras intercorrências, realizou pré-natal ( 8
consultas) com realização de sorologias, exame de imagem sem
alterações. Aleitamento exclusivo materno até os 6 meses. Falou e
Andou com 1 ano. Bom rendimento Escolar.
Patológicos:
Cartão de vacinas completo (sic – mãe não trouxe cartão da criança). Refere
4 internações prévias: 1a, 3a, 3a e 6m: Pneumonias ;4 anos: otite média
supurada. Quadros com boa resolução sem complicações ou sequelas.
Nega cirurgias prévias utilização de medicação controlada, doenças
crônico-degenerativas, trauma ou transfusão sanguinea. Nega alergia
medicamentosa ou a outras substâncias.
PS- HRAS – 16/01 - 13:42
Antecedentes:
Fisiológicos:
Parto cesáreo devido a desproporção céfalo-pélvica, sem intercorrências, a
termo, com 3,5kg e 51cm(SIC). Mãe não traz cartão da criança, mas
relata gestação sem outras intercorrências, realizou pré-natal ( 8
consultas) com realização de sorologias, exame de imagem sem
alterações. Aleitamento exclusivo materno até os 6 meses. Falou e
Andou com 1 ano. Bom rendimento Escolar.
Patológicos:
Cartão de vacinas completo (sic – mãe não trouxe cartão da criança). Refere
4 internações prévias: 1a, 3a, 3a e 6m: Pneumonias ;4 anos: otite média
supurada. Quadros com boa resolução sem complicações ou sequelas.
Nega cirurgias prévias utilização de medicação controlada, doenças
crônico-degenerativas, trauma ou transfusão sanguínea Nega alergia
medicamentosa ou a outras substâncias.
PS- HRAS – 16/01 - 13:42
Antecedentes:
Familiares:
Mãe, 29 anos, hígida. Pai, 28 anos, hígido. Irmã, 11 anos, hígida. Avó materna
apresenta DM tipo II. Nega história de HAS, CA ou outras condições
crônico-degenerativas na família.
Hábitos de vida:
Mora em zona urbana, em casa de alvenaria, com saneamento básico, luz
com 3 pessoas. Sem animas de estimação. Condição socioeconômica
satisfatória e pais com ensino médio completo.
PS- HRAS – 16/01 - 13:42
Exame físico:
BEG, eupnéica, hipocorada, desidratada (2+/4), anictérica, não toxemiada.
Abdome- plano, flácido, sem VMG ou massas palpáveis. RHA+. Blumberg
negativo.
AR- MVF, sem RA, sem tiragens. FR- 22 irpm.
ACV- RCR, 2T, BNF, sem sopros. FC- 120 bpm.
Orofaringe- otoscopia- normais.
SNC- hipoativa. Sem SIM. Glasgow 15.
Pele- sem petéquias ou equimoses.
Extremidades- bem perfundidas, sem edema. TEC=2"
Orofaringe- otoscopia- normais
Hemograma completo:
Hemácias
4.74 x106/uL
Hemoglobina
13.7g/dl
Hematócrito
38.5%
VCM 81.2fl ; HCM 28.9pg; CHCM 35.6g/dl; RDW 14.5%
Leucócitos
26.000 (seg 93% - eos 0% - bas 0% - lif 6% - bast 0,5%)
Plaquetas
332.000
Eletrólitos:
Ca 11,2 mg/dl
P 6,1mg/dl
K 4,7 meq/L
Na 142 meq/L
HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS?
Dx=390mg/dl
GASA:
pH=7,31
pO2=88,5 mmHg
pCO2=20,9 mmHg
HCO3=10,4 Meq/l
satO2= 96,5%
EAS:
Dens 1010
PH 5,6
Prot +
Cet +++
Hem 0
Cilindros hialinos
Cetoacidose diabética
Bruno Oliveira Lima
Bruno Nogueira César
Turma VII
Medicina – ESCS
Cetoacidose diabética


Cetoacidose = Acidose metabólica causada
por altas concentrações de cetoácidos.
Etiologia:
- DM
- Primodescompensação
-Omissão de insulina
-Infecções (PNM, ITU)
- Excesso alimentar
Outros:
- Drogas que aumentam metabolismo de carboidratos
(corticóide, B-Bloq)
Cetoacidose diabética

Fisiopatologia
Cetoacidose diabética

Fisiopatologia
Cetoacidose diabética
1)Baixa de insulina → aumento de
hormônios contra-reguladores →
Glicogenólise, gliconeogênese e diminuição da
utilização periférica de glicose →
hiperglicemia
 1) Aumento de glucagon → inibição de
malonil-CoA → aumento de CPT → aumento
de oxidação de ác. graxos → Cetose

Cetoacidose diabética

Fisiopatologia



2) Hiperglicemia → Glicosúria → Diurese
osmótica → Desidratação/choque
3) Cetose → Acidose metabólica
4) Edema cerebral – por mecanismo
vasogênico inicial de quebra da barreira
hematoliquórica ou por inadequada terapia.
Cetoacidose Diabética
Quadro Clínico
- Agudo ( 2 – 48 hrs)
- Vômito, desconforto abdominal, poliúria e polidipsia.

EF:
-Desidratado;
-Alerta(50%), letárgico (40%) ou insconsciente(10%).
- T < 34ºC (* febre → infecção?)
- Respiração de Kussmaul
- Hálito cetônico
Cetoacidose Diabética
Quadro Clínico
- Agudo ( 2 – 48 hrs)
- Vômito, desconforto abdominal, poliúria e polidipsia.

EF:
-Desidratado;
-Alerta(50%), letárgico (40%) ou insconsciente(10%).
- T < 34ºC (* febre → infecção?)
- Respiração de Kussmaul
- Hálito cetônico
Respiração com uma inspiração profunda, mas
bastante rápida, seguida de uma pausa; uma
expiração súbita e gemente, seguida igualmente
por nova pausa; trata-se de uma hiperventilação
alveolar que tende a compensação
Cetoacidose diabética
Laboratório
- Glicemia > 300mg/dl
- ph < 7,3
- HCO3- < 15meq/l
- Moderada cetonúria
Outros:
- Baixa de Na+
- K+ alto ou normal

Tratamento
Protocolo de tratamento de cetoacidose
metabólica
European Society for Pediatric Endocrinology
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society
Departamento de End. Pediátrica da
Sociedade Brasileira de Pediatria
Princípios do tratamento
• Corrigir distúrbios hidreletrolíticos,
• Restabelecer função cardiovascular e
ventilatória,
• Insulinoterapia (interromper formação ácido),
• Corrigir a acidose,
• Monitorar e tratar co-morbidades e
complicações.
Hidratação
•
Reposição da desidratação com soro fisiológico 0,9% em
6h*, + hidratação de manutenção (Holiday).
•
Em caso de choque: SF 0,9% a 20 ml/kg/hora, repetir se
necessário.
•
Excesso de líquido está associado a edema cerebral!
* Se osmolaridade > 320,
repor depleção em 12h.
Osm= 2x(Na+K) + glicose /18+uréia/6
Cálculo da hidratação
• Deve-se calcular o Volume do
compartimento extra-celular e seu deficit.
Hidratação de manutenção
(Holiday)
• Deve ser instituída no início do tto.
• Eletrólitos calculados normalmente.
• Escolha do SG depende da glicemia.
Transformação com glicose 50%:
SG 5% em 7,5%  volume  17
SG 5% em 10%  volume  8
Potássio
• Cálculo do Kcal:
• 0-10Kg: 1Kg= 1Kcal
• 10-20Kg: 10 Kcal + 0,5 Kcal/ Kg >10 kg
• >20Kg: 15 Kcal + 0,2 Kcal/ Kg >20kg
Bicarbonato
•
•
Somente se pH  6,9 ou hipotensão ou arritmia
Bic a administrar (mEq) =
(12 – Bic encontrado) x EEC(L) x 2
•
A solução de Bic 8,4% fornece 1mEq/ml. Deve-se diluir
o Bic 8,4% com água destilada 1:6 para torná-la mais
fisiológica.
•
Metade da correção será infundida em 6 horas.
•
Volume do Bic não deve ser contabilizada na
hidratação de correção.
•
Bicarbonato em bolus pode precipitar arritmia cardíaca
(Agus et al, 2005).
Insulina
• Insulina regular
•
0,1UI/kg/hora,
•
EV ou IM,
•
até cetonúria ≤ 2+
&
glicemia < 300mg/dL
Insulina
•
Monitorar glicemia capilar e cetonúria de h/h até correção da acidose.
•
A glicemia deve idealmente diminuir 70mg/dl por hora.
•
Com 6 h de evolução coletar controle de gasometria e eletrólitos.
•
Se acidose for corrigida (pH>7.3 e bicarbonato >15) e já foram
aplicadas pelo menos 3 doses de insulina IM, o paciente passa a
receber insulina regular subcutânea a cada 4 horas, como manutenção,
conforme tabela.
Resolvida a acidose
Dieta
• Paciente sem acidose, consciente e sem
vômitos,
• Iniciar com líquidos ricos em potássio,
• Volume calórico de acordo com peso,
dividido em 6 refeições,
• Dispor de lanche extra para corrigir possíveis
hipoglicemias.
Complicações
• Hipoglicemia
• Hipopotassemia
• Hiponatremia dilucional
Na desejado - Na encontrado x 0,6 x P
(Na desejado = 125-130mEq/l)
• Pseudo-hipoNa:  lipídeos séricos
• Hipocalcemia
• Hipofosfatemia (corrigir se P < 2,5)
• Insuficiência renal aguda
• Edema cerebral!!!!
Iniciar insulina
• Iniciar após resolvida acidose, pela manhã
em paciente com dieta oral.
• Atualmente SES/DF disponibiliza insulina
glargina e ultra rápida para DM I.
• Calcula-se o total de insulina utilizada na
correção conforme glicemia em 24h.
• Metade dessa dose deve ser prescrita para
cada insulina.
PONTOS IMPORTANTES DURANTE AJUSTE DA DOSE:
FENÔMENO DO ALVORECER:
Aumento nas glicemias que ocorrem nas primeiras horas da manhã, entre 05h e 08h.
Nesse momento, o corpo libera contra-reguladores que estimulam a liberação de
glicose pelo fígado e suprimem a atividade da insulina, causando aumento nas
glicemias pela manhã.
TRATAMENTO: aumentar a dose de insulina basal (NPH, glargina ou detemir) ou
uso se bomba de insulina.
EFEITO SOMOGYI:
A liberação de hormônios contra-reguladores após hipoglicemia na madrugada
provoca hiperglicemia de rebote pela manhã.
TRATAMENTO: diminuir a dose de insulina basal (NPH, glargina ou detemir) e/ou
fornecer mais alimentos na ceia.
Período de lua-de-mel
• Pacientes com DM I que recuperam
parcialmente função pancreática após
abertura do quadro.
• Necessidade de insulina mínimas ou mesmo
não necessitam de insulina
temporariamente.
FIM!