Cetoacidose Diabética
Fabíula Morosi Czarneski
R1 – Pediatria-Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20 de junho de 2010
Introdução

Complicação aguda, caracterizada pelo
acúmulo de corpos cetônicos (cetonemia)
na
deficiência
de
insulina,
com
consequente acidose metabólica, podendo
levar à morte.


É a principal causa de hospitalização e
mortalidade em pacientes diabéticos, com
idade inferior a 20 anos. A maioria dos
casos fatais está relacionada ao edema
cerebral (0,5 a 2%) (Wolfsdorf J. et al.,
2005- 2006).
Primeira manifestação de DM1 em 15 a
67% dos casos (dados mundiais).
Fatores Precipitantes


Falta de insulina absoluta (interrupção do
uso, primodescompensação).
Falta de insulina relativa: aumento da
necessidade induzida por outros fatores
(infecção, trauma, drogas, doenças
agudas) (Giugno K. et al., 2005).
Fisiopatologia
INSULINA
Glicogenólise
Hiperglicemia
(Hormônios
contra-reguladores)
Gliconeogênese
Lipólise
Diurese osmótica
Corpos
cetônicos
Desidratação
Acidose
metabólica
Perfusão
Vômitos
tecidual
Ácido lático
Hiperventilação
A produção de corpos
cetônicos é anormalmente
elevada quando a
degradação de
triacilgliceróis não é
acompanhada pela
degradação de
carboidratos.
A oxidação da acetil-CoA
pelo ciclo de Krebs fica
então impedida: a acetilCoA condensa-se formando
os corpos cetônicos.
Quadro Clínico


Poliúria, polidipsia, polifagia,
emagrecimento caracterizam o DM.
Na evolução para CAD, ocorrem náuseas,
vômitos,
anorexia
progressiva,
dor
abdominal,
fadiga
e
sinais
de
desidratação: sede, taquicardia, saliva
espessa, perfusão diminuída.



Taquipnéia (hiperventilação para compensar
a acidose metabólica).
Hálito cetônico.
Pode haver alteração da consciência (da
sonolência ao coma), sendo que a sonolência
alternada com a irritabilidade e o estado
comatoso indicam comprometimento
cerebral.
Observações Importantes


A desidratação
é hiperosmolar e
clinicamente pode-se subestimar o grau
real de desidratação.
Idade inferior a 5 anos, gravidade da
acidose metabólica e elevação da uréia
são fatores de risco de edema cerebral em
CAD.( Dunger DB et al.,2004).
Diagnóstico Laboratorial



PH < 7,3 e/ou bicarbonato < 15 mEq/l
Glicemia > 200mg/dl
Cetonemia e cetonúria
Wolfsdorf J. et al., 2006
Classificação da CAD



Leve: pH = 7,3 - 7,2
Moderada: pH = 7,2 - 7,1
Severa: pH < 7,1
Dunger D.B. et al., 2004; Wolfsdorf J. et al., 2006.
EXAMES


Para diagnóstico: gasometria arterial,
cetonúria e glicemia capilar.
Colher eletrólitos ( potássio, cloretos,
sódio) para controle e uréia, creatinina,
hemograma completo, lactato na
admissão.
Protocolo de Tratamento da
Cetoacidose
Sociedade
Brasileira de Pediatria
Tratamento da Cetoacidose



Rapidez e segurança, mas sem pressa.
A glicemia deve diminuir em ritmo lento
(90-100mg/dl por hora), para evitar
complicações, principalmente o edema
cerebral (osmóis idiogênicos= substâncias
com atividade osmótica intracelular).
Dieta zero.
HIDRATAÇÃO VENOSA
e
INSULINA
Hidratação Venosa


1) Fase rápida com soro fisiológico a
0,9%, 20ml/kg em 20 minutos. Pode ser
repetido até a estabilidade circulatória
(dois acessos).
2) Hidratação em Y
Hidratação Venosa Pós-FR –
em Y
a) Soro fisiológico 0,9%
correr EV em 6 horas.
b) Holiday
a) Correção da desidratação de acordo com a
depleção do espaço extracelular
Idade
Volume do
EEC (% peso)
Grau de DEEC
% de DEEC
leve
15%
RN
40%
Lactente
30%
moderado
20%
Pré-escolar
25%
grave
25%
Escolar e adulto
20%
choque
30%

Por exemplo: criança de 8 anos, peso:
20Kg, com respiração de Kussmaul, olhos
encovados, xerostomia, hipoativo,
consciente e orientado.
Volume do EEC: 20% de 20 = 4 litros
Grau de DEEC: (grave) 25% de 4=1000
ml. (menos a fase rápida= o volume de SF
0,9% que vai correr em 6 horas).
b) Hidratação de Manutenção (Holiday)
A correção da glicemia é mais rápida que
a correção da acidose. Portanto, nos
pacientes que apresentarem queda
importante da glicemia , acompanhada
ainda da cetonemia, aumenta-se a infusão
de glicose de acordo com a glicemia,
conforme a seguinte tabela:
Glicemia
(mg/dl)
Concentração do SG
>300
5%
200 a 300
7.5%
<200
10%

3) Reposição de Potássio
Na CAD, o potássio total está diminuído
(aumento da excreção urinária, vômitos,
aumento
da
aldosterona
pela
desidratação).
Porém, no momento do diagnóstico, o
potássio sérico pode estar normal ou
elevado, pois a acidose provoca saída de
potássio do meio intra para o espaço
extracelular. Fazer a reposição, conforme
tabela a seguir:
K inicial (mEq/L)
Potássio
>6
2 a 4 mEq/Kcal/dia
4a6
4 a 6mEq/Kcal/dia
<4
6 a 8 mEq/Kcal/dia
Insulinoterapia




Insulina regular, 0,1 UI/Kg/hora.
IM (ou EV por infusão contínua diluída em
soro fisiológico).
Até cetonúria menor ou igual a 2+ e
glicemia < 300 mg/dl.
Monitorar glicemia capilar e cetonúria de
1/1h até a correção da acidose.
Corrigida a acidose (pH > 7,3 e bicarbonato >
15) e aplicadas pelo menos três doses de
insulina IM, o paciente passa a receber insulina
regular subcutânea de 4/4h, de acordo com o
esquema:
Glicemia
mg/dl
< 200
Insulina Regular
UI/kg/dose
200 a 250
250 a 300
> 300
0,10
0,15
0,20
0


Liberar a dieta (para diabético)
suspender o soro de manutenção.
Com 6 horas de evolução, colher controle
de gasometria e eletrólitos.
e
IMPORTANTE
 Bicarbonato:
somente
em
casos
extremos!
 Se pH = 6,9 e persistir após 1 hora de
hidratação (1-2 mEq/ kg em 1-2 horas)
(Wolfsdorf J. et al.,2006).
 Insulina NPH
Iniciar
pela
manhã
com
ingesta
restabelecida.
0,5 UI/Kg/ dia, SC, 2/3 antes do desjejum
e 1/3 antes de dormir.
Complicações




Distúrbios eletrolíticos
Hipopotassemia
Hiponatremia dilucional
Hipoglicemia
IRA
Edema cerebral
Obrigada !
Fabíula Morosi Czarneski
Do Editor do site
www.paulomargotto.com.br, Dr.
Paulo R. Margotto
Consultem:
Tratamento de Cetoacidose Diabética:
Insulina Regular X Análogo De Insulina De
Ação Rápida (Aspart) –
Revisão d literatura e Proposta De Rotina
Terapêutica (Apresentação)
Autor(es): Maria Cecília Rodrigues Leite Araújo
Objetivos:
Estabelecer uma conduta única a
ser adotada na Emergência
Pediátrica do HRAS,
Atualizar medidas terapêuticas,
Buscar a simplificação do
tratamento da CAD, bem como
reduzir o seu custo.
Comparar o tratamento da
cetoacidose diabética
tradicional com insulina regular
frente ao uso de análogo de
insulina de ação rápida (Aspart).