CASO CLÍNICO
Caso Clínico: Diabetes
mellitus tipo I
Raquel Silva Rodrigues
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Brasília, 05/6/2012
Identificação:
E. R., sexo feminino, 12 anos, natural de BrasíliaDF, procedente da Candangolândia-DF.
Data da admissão: 16/05/12
Queixa principal:
“Fraqueza e sonolência há 1 dia”
História da Doença Atual:
Mãe relata que há 1 semana criança iniciou quadro de
polidipsia, poliúria e hiporexia, apresentando perda de
peso de 5 Kg (sic). Há 1 dia, vem apresentando muita
sonolência, fraqueza e gosto amargo na boca. Refere dor
abdominal ocasional, principalmente após alimentar-se.
Relata que não evacuava há 1 semana, tendo evacuado
há 1 dia após estímulo com laxante. Nega febre, vômitos
ou outras queixas.
Antecedentes fisiológicos:
- Criança nascida de parto normal, a termo, P: 2960g, alta
precoce.
- Vacinação: atualizada
- DNPM: adequado
Antecedentes patológicos:
- Internações prévias: aos 5 anos de idade por rotavírus.
- Nega cirurgias prévias.
- Relata alergia a amoxicilina.
- Nega hemotransfusões.
Hábitos de vida:
- Reside em casa de alvenaria junto da igreja, com água encanada e
fossa.
- Possui cachorro no domicílio.
- Avó tabagista. Reside junto.
- Alimentação: variada, mas não gosta de frutas e come pouca verdura.
Antecedentes familiares:
- Mãe, 32 anos, saudável.
- Pai, 36 anos, saudável.
- Irmão, 8 anos, saudável.
- Irmã, 7 anos, saudável.
Nega casos de diabetes na família ou outras doenças.
Ao exame físico:
BEG, hipocorada, desidratada, acianótica, anictérica, eupneica,
afebril, ativa e reativa, não toxemiada, peso: 34kg
ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros. FC: 88 bpm
AR: MVF, sem RAs, sem esforço respiratório. FR: 18 irpm
ABD: plano, RHA+, flácido, indolor, sem VMG palpáveis
EXT: sem edema e bem perfundidas
Sem sinais meníngeos
Exames complementares:
Realizada glicemia capilar na chegada ao HRAS: 551 mg/dL.
- 16:44: Gasometria arterial: pH 7,32/ pCO2: 26/ pO2: 98/
HCO3: 13/ BE: -11?/
SatO2: 97%
Cetonúria 2+/Glicosúria 2+
- Às 18:12: Dx: 419/ Cetonúria 2+/ Glicosúria 2+
- Às 22:00: Dx: 350/ Cetonúria 2+/ Glicosúria 2+
- Às 05:56: Dx 350
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA??
CONDUTA??
DIABETES MELLITUS TIPO I
PRIMODESCOMPENSAÇÃO
COM OU SEM
CETOACIDOSE??
CONCEITO
Doença metabólica que cursa com hiperglicema por defeito na
secreção e/ou ação da insulina.
O DM tipo 1 (DM1), forma presente em 5%-10% dos casos, é o
resultado de uma destruição das células beta pancreáticas (80%)
com consequente deficiência de insulina. Na maioria dos casos
essa destruição das células beta é mediada por auto-imunidade,
porém existem casos em que não há evidências de processo autoimune, sendo, portanto, referida como forma idiopática do DM1.
Auto-anticorpos:
- antiinsulina,
- antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65)
- Antitirosina-fosfatases (IA2 e IA2B)
Fatores ambientais:
- Proteínas do leite de vaca (albumina bovina)
- Agentes virais ( Caxumba, Coxsackie B, retrovírus, Epstein-Baar
e CMV)
- Estresse e toxinas químicas
QUADRO CLÍNICO
No período clínico, os sinais e sintomas que antes
eram praticamente ausentes ou intermitentes,
agora se manifestam de maneira constante. São
eles poliúria, polidipsia, polifagia, astenia e perda
de peso. O período de tempo para a
determinação da doença normalmente oscila de
uma a seis semanas, a contar do início dos
sintomas.
QUADRO CLÍNICO
- Poliúria, Polifagia, Polidipsia, Perda ponderal
(geralmente < 1 mês)
- Fraqueza, letargia, perda ponderal (início
insidioso)
- Infecções cutâneas piogênicas e candidíase em
adolescentes do sexo feminino
- Cetoacidose- manifestação inicial em 25%
DIAGNÓSTICO
Em pacientes com sinais e sintomas
característicos, o diagnóstico é simples, sendo
confirmado através de glicemia plasmática acima
de 200mg%, em qualquer hora do dia, ou
glicemia de jejum igual ou superior a 126mg%.
CRITÉRIOS
- Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL
-Glicemia 2h após TTG (75 g de glicose VO) ≥ 200
mg/dL.
O valor deve ser confirmado em um dia subsequente
#INTOLERÂNCIA À GLICOSE
- 100 ≤ glicemia de jejum ≤ 126 ou
- 140 ≤ glicemia 2h ≤ 200
TRATAMENTO
O manuseio do paciente diabético pediátrico é diferente do
que usualmente se faz em adultos, mesmo para um mesmo
grau de insulinopenia.
O crescimento físico e a maturação nessa fase da vida
tendem a modificar as respostas fisiopatológicas do diabetes,
bem como seu tratamento.
Ao lado disso, planejamento alimentar e programas de
atividade física regular e educacional completam o elenco do
tratamento, sendo, para tal, imprescindível uma cooperação
muito estreita do trio equipe médica/familiares/ paciente
OBJETIVOS TRATAMENTO
- Adequado crescimento e desenvolvimento
- Minimizar sintomas de hipoglicemia e
hiperglicemia
- Prevenir complicações crônicas e agudas
- Ajuste psicossocial do paciente
- Em pacientes motivados, níveis glicêmicos
normais são alcançáveis em até 70-80% das
vezes
TRATAMENTO / ESQUEMAS
MANUTENÇÃO
- Insulinoterapia
basal: 2 a 3 aplicações/dia
(NPH na hora de dormir e pela manhã)
- Insulinoterapia relacionada às refeições
(Insul. Reg SC 30 min antes da refeição ou Lispro
imediatamente antes)
Doses:
0,5 a 1 U/kg/dia (menores na “lua-de-mel”)
1,5 a 3 U/kg/dia na adolescência
CETOACIDOSE DIABÉTICA
Evento inicial do DM tipo 1 em 25% das
crianças e 40% das crianças < 4 anos.
Condição grave com risco de morte
iminente.
Se tratada adequadamente, a mortalidade da
CAD < 5%.
FISIOPATOLOGIA
Deficiência insulínica grave (massa funcionante de células β < 20%)
Resistência à insulina ( aumento hormônios do estresse e citocinasIL1)
FATORES PRECIPITANTES:
Crianças: Primodescompensação
Estresse emocional e físico
Infecções virais e bacterianas
Omissão ocasional de insulina
Adolescentes: subdoses de insulina, omissão ou diminuição de doses
para prevenir hipoglicemia
Bulimia (princ. Mulheres)
Uso excessivo de álcool
QUADRO CLÍNICO
- Dor abdominal
- Vômitos
- Fraqueza
- Dispnéia
- Confusão mental
- Letargia
- Rubor facial
- Desidratação
- Respiração de Kussmaul
- Hálito cetônico
- Rebaixamento do nível
de consciência
- Coma (10% dos casos)
- Sede
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Glicemia > 250 mg/dl
pH < 7,3 e ou bicarbonato < 15 mEq/L
Cetonemia > 3 mg/dL
Glicosúria e Cetonúria > 2+
AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
Glicemia capilar
Gasometria arterial
Cetonemia
Na+,K+, Uréia, Creatinina
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
- EAS/urocultura
- RX tórax
- Hemocultura
- Cultura de orofaringe
- ECG (pesquisa
hipercalemia)
- Avaliação do débito
urinário (em coletor)
Considerar UTI se:
- pH < 7,0
- Idade < 2 anos
- Inconsciência
- Glicemia >1.000 mg/dL
TRATAMENTO
# Hidratação venosa
- 20 mL/kg de SF 0,9%.
- Se sinais de choque: 30-50ml/kg/h (máx. 1000ml/h até
estabilização hemodinâmica
- Reavaliar o paciente (procurar causa)
# Introduzir Insulina 0,1U/kg/h na 2a h
- Glicemia capilar de 1/1h. Eletrólitos e gasometria a
cada 2-4h nas prim. 24h
# Correção dos distúrbios eletrolíticos
TRATAMENTO
Quando a glicemia atingir níveis
inferiores a 250 mg/dL, acrescentar SG
5% (1:1) e considerar redução da
insulina p/ 0,05 U/kg/h.
TRATAMENTO
Potássio: ( Após diurese):
4 a 6 mEq/kg/dia ( 3 a 4,5 ml/kg/dia de KCl a 10%).
Velocidade de infusão: máx 0,5 mEq/kg/h.
Nas 16h seguintes:
Na+: 3-4mEq/kg/dia
K+: 4 mEq/kg/dia
Ca++: 20 mg/kg.
Bicarbonato: (pH < 6,9 ou HCO3 < 10)
1-2 mEq/kg em 2h (lento)
COMPLICAÇÕES
#Hipoglicemia, hipocalemia, Arritmias cardíacas
#Edema cerebral: 2-3% dos casos
- Mortalidade: 30%
- Entre 4 e 12h após início do tratamento
- Sinais de alerta: cefaléia, midríase, anisocoria, vômitos,
bradicardia, incontinência, delírio, queda sensório
#Tratamento: reduzir taxa de sol. IV
- Manitol (20%)- 0,5-1g/kg IV (10-20 g/m²) em 5 a 10 min.
- Repetir em 2-4h
FIM!!