Urgências em pneumologia
Prof. Antonio Carlos Lemos
Doutor em Medicina e Prof. Adjunto da
FAMED/UFBa
Coordenador do Núcleo de Pesquisa em
Pneumologia (NUPEP/ABACONTT)
Chefe do Serviço de Pneumologia do HUPES
Coordenador da disciplina de Pneumologia da
FAMED/UFBA
Broncoespasmo
Asma
Inflamação
Asma Caso Clínico
Asma na infância
Tosse e falta de ar
Espiro antes e pós-BD:
CV: 70% e 90%
VEF1: 40% e 59%
PF 160 L
Manejo da Crise de Asma
Estratégias a serem usadas:
Avaliação clínica
Medidas do Pico de Fluxo (PF)
Exames complementares
Decisão terapêutica e prognóstica (alta ou internamento).
Educação para o auto manejo
Asma na emergência: assuntos relevantes
1-Asmático morre de asfixia e não de arritmia cardíaca.
2-B2 agonistas a mobi-mortalidade se usado em dose insuficiente.
3-Prednisona oral começa agir em 3 hs e é máximo em 8 a 12 hs.
Prednisolona EV começa em 01 hora, sendo máximo em 5 hs.
4-Em estado de mal asmático, a prednisolona deve ser usada na dose
de 125mg cada 6 hs, e na moderada a grave 40 mg cada 6hs.
5-A dose deve ser reduzida e ou passar para VO oral assim que o
paciente apresentar melhora, se possível nas primeiras 24 horas.
Conduta na Asma Moderada a Grave
Todo paciente com sintomas de asma, com PF > 50 % do
previsto ou do sua melhor avaliação ou acima de 200 L/minuto,
deve fazer:
1- Nebulização com B2 agonista (1 gota para cada Kgp, máximo de
10 gtas de fenoterol) + Ipatrópio (30 a 40 gotas) + 03 ml de Soro
Fisiológico cada 20 minutos, no máximo de 03 nebulizações ou
Combivent (utilizando aerocâmara) 03 puffs, com intervalo de 02
minutos um do outro, repetindo a cada 20 minutos, podendo se
repetir por 03 vezes no máximo, e adicionar Prednisona VO 1
mg/Kgp, máximo de 60 mg dose única.
2- RX de tórax, Leucograma, Gram e citograma do escarro (se o
mesmo for mucopurulento ou purulento). Uso de antibiótico a
critério se infecção presente.
Conduta na Asma Moderada a Grave
Todo paciente com sintomas de asma, com PF > 50 % do
previsto ou do sua melhor avaliação ou acima de 200 L/minuto,
deve fazer:
3-Avaliar o PF no início e 10 minutos após uso de B2 + Ipatrópio.
4-Se melhora os sintomas e o PF > 70 % do previsto ou de sua
melhor avaliação, alta em uso de Predinisona (01 mg/Kgp/dia em
duas doses, as 08 hs e as 15 hs) + B2 de curta ação SN cada 3 - 4
horas. Se ja usa corticoide inalatório pode duplicar a dose.
5-Deve ser orientado a procurar o médico assistente, pneumologista,
dentro de 48 a 72 horas.
6-Caso o paciente não melhore nos primeiros 40 minutos e ou
apresente piora clínica a qualquer momento, deve ser colocado em
leito do PA e medidas para asma grave devem ser tomadas.
Conduta na Asma Grave
Paciente asma grave (taquicardia, hiperinsuflação do tórax,
aumento do tonus do músculo esternocleidomastoídeo, pulso
paradoxal, múrmurio vesicular muito diminuído ou abolido
etc) e ou PF < 50 % do previsto ou de sua melhor avaliação ou
< 200 L/minuto, deve ter a seguinte conduta:
1-Colocado em um leito do PA.
2-Monitorização da SapO2 e cardíaca, > FiO2
3-Suporte ventilatório SN (VM ou VNI).
4-Em caso de asfixia deve ser feito entubaçao, ventilação mecânica
(VM) e de imediato transferir para UTI.
5-Acesso venoso e administração de Metil-prednisolona EV 125
mg cada 06 horas.
Conduta na Asma Grave
Paciente asma grave (taquicardia, hiperinsuflação do tórax,
aumento do tonus do músculo esternocleidomastoídeo, pulso
paradoxal, múrmurio vesicular muito diminuído ou abolido etc)
e ou PF < 50 % do previsto ou de sua melhor avaliação ou < 200
L/minuto, deve ter a seguinte conduta:
6-Uso de B2 agonista e Ipatrópio conforme descrito no item 1 de
asma moderada a grave. A seguir manter a nebulização cada 2 – 3
horas.
7-Fazer Hemogasometria arterial, Radiografia do Tórax,
Hemograma e eletrólitos. Se PaO2 < 60 mmHg e ou PaCO2 > 45
internar em UTSI (PaCO2 > 45 em asma é sinal de fadiga muscular
e deve ser instituída a VM).
8-Monitorizar o PF 10 minutos após cada uso de B2 + Ipatrópio.
9-Consulta com pneumologista.
Conduta na Asma Grave:
Paciente asma grave
(taquicardia, hiperinsuflação do tórax, aumento do tonus do
músculo esternocleidomastoídeo, pulso paradoxal, múrmurio
vesicular muito diminuído ou abolido etc) e ou PF < 50 % do
previsto ou de sua melhor avaliação ou < 200 L/minuto, deve ter a
seguinte conduta:
9-Se o paciente melhorar nas primeiras 12 horas e estando em
condição de alta, PF > 70 % do previsto ou da sua melhor avaliação,
será dada alta seguindo prescrição conforme descrito no item 4 de
asma moderada a grave.
10-Na ausência de melhora ou deterioração do quadro clínico o
paciente deve ser internado em UTSI ou UTI, e considerar o uso de
medidas anti-RGE. Aminofilina pode ser usada nesta situação na dose
de 15 mg/kgp/dia, EV, em bomba de infusão. Ocorrendo taquicardia
ou arritimia supra-ventricular a aminofilina deve ser suspensa e o nível
de aminofilinemia deve ser avaliado.
Diagnóstico clínico
Exame Físico
EF1
Tiotrópio: comparação do VEF1 nos grupos
estudados durante 1 ano de seguimento
Dmudança VEF1 mL
160
Tiotrópio
120
80
P<0,0001
40
0
Ipratrópio
-40
-80
0
100
200
Dias do teste
300
400
W Vincken e col. Eur respir J 2002; 19: 209-216.
Tiotrópio x Ipatrópio em
DPOC
Reduziu o número de exacerbação em 24%,
p=0,008.
Aumentou o tempo para a primeira
exacerbação, p<0,05.
Aumentou o tempo para a primeira
hospitalização, p=0,048.
Definição
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC) é uma condição que se caracteriza
por limitação do fluxo aéreo, usualmente
progressiva e não totalmente reversível.
Prevalência estimada no Brasil
Prevalência de DPOC
5 – 7 milhões de pacientes
fumantes
>40 anos
Diagnóstico clínico
História
Tosse
Dispnéia
Sibilos
Tabagismo
Exposição ambiental
O diagnóstico espirométrico define a doença e seu
estádio
0
Litros
1
2
VEF1(L)
CVF(L)
VEF1/CVF%
Normal
4,15
5,2
80
DPOC
2,35
3,90
60
VEF1
3
DPOC
4
CVF
VEF1
Normal
5
CVF
Seg
1
2
3
4
5
6
A DPOC é subdiagnosticada
Sem diagnóstico prévio: 78,2%
Estadiamento
Formas leves
Formas moderadas
Formas graves
VEF1  70%
%
38,3
VEF1 69% a 50%
39,7
VEF1 < 50%
22,0
Arch Bronconeumol 1999; 35:159-166. Chest 2000; 118:981-989
A DPOC é subtratada
Em tratamento prévio: 19,3%
Estadiamento
Formas leves
Formas moderadas
Formas graves
VEF1  70%
%
10
VEF1 69% a 50%
11,8
VEF1 < 50%
49,3
Arch Bronconeumol 1999; 35:159-166. Chest 2000; 118:981-989
Estadiamento
UPDATE 2003
Estádio
1
2
3
4
Denominação
Caraterísticas
Leve
VEF1 / CVF < 70%
VEF1  80%
Moderada
VEF1 / CVF < 70%
50%  VEF1 < 80%
Grave
VEF1 / CVF < 70%
30%  VEF1 < 50%
Muito grave
VEF1 / CVF < 70%
30% < VEF1 PaO2 ou ICD
Doença não
diagnosticada
A DPOC habitualmente apresenta-se
primeiramente ao médico durante uma
exacerbação. Porém, freqüentemente
Agudização
não é reconhecida prontamente, ficando
o paciente sem um conhecimento
X
adequado da doença e sem uma
condução otimizada.
DPOC
Tosse e expectoração
Escarro purulento
Dispnéia
Diagnóstico correto
Condução otimizada
Tratamento da doença estável
- Cessação do tabagismo
- Vacinação
- Tratamento farmacológico
- Oxigenoterapia
- Reabilitação
DPOC
5
não
fumante
VEF 1 (litros)
4
3
2
fumante
1
Morte
0
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Idade (anos)
Efeito broncodilatador do
tiotrópio foi superior ao do
salmeterolDia 1
Tiotrópio
6 meses
1,35
Salmeterol
1,3
Placebo
VEF1(L)
1,25
1,2
1,15
1,1
1,05
1
0,95
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tempo após administração (h)
Donohue J. Chest 2002; 122:4755
©2006 UpToDate®
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©2006 UpToDate®
MANEJO DA PAC
 Identificação do agente etiológico
 Existem fatores modificadores
 O paciente tem comorbidade (doença
cardiopulmonar)
 Muitas vezes a infecção é polimicrobiana
 O quadro é leve, moderado ou grave
 O tratamento será realizado em regime
ambulatorial ou hospitalar?
 Se hospitalar: na UTI ou fora dela?
 Abordagem não antibiótico, PAC grave
De que morrem os pacientes
com PAC?
Retardo no diagnóstico
Uso inadequado de antibióticos
(retardo de inicio, ATB inapropriado,
dose insuficiente)
Insuficiência Respiratória
Sepsis e colapso hemodinâmico
Falência de múltiplos orgãos
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
No de casos/10.000 indivíduos
MORTALIDADE
70
60
50
40
30
20
10
0
<1 1-4 5 –9 10-15 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 TOTAL
Pneumonia/Sépsis: Evolução e
tratamento de suporte
Infecçã
o
Pneumon
ia
Acentua hipotensão
Cultivos,
fluido e ATB
sepsis
Hipoxemia:
PAM < 6,5 mmHg
SatvO2 < 70
mmHG
Necessidade VM
Choque
séptico
FMO
Hipotensão:
Alto
Risco
óbito
Manejo da hipoxia tecidual na sepsis
< demanda de oxigênio tecidual
Objetivo
CaO2
Elevar o DC
Aumentar o
Volemia Pré carga baixa Pré carga
alta
Intervenção
FiO2
Líquido
Simpaticomimético
Aumento
com B agonista
Aumento do
PEEP
Aumento da
Protocolo de Intervenção precoce na Sepsis
“O mais precoce possível –Homeostase deve ser restabelecida nas
primeiras 6 horas”
Necessário:
-Cateter venoso central
-Monitorar PAM
-Medir a Satv02
Intervenção:
-Suplementação 02 +
intubação e VM
PVC
< 8 mm Hg (cristalóides e colóides)
8 a 12 mmHg
PAM < 6,5 ou > 90 mmHg-drogas vasoativas)
> 6,5 ou < 90 mmHg
Satvc02 < 70 mmHg
Transfusão Htc > 30
Satvc < 70
Dobutrex
Satvc02>70
Não
Sucesso alcançado
Manter Tratamento
Caso PAC Grave
MLN, com febre e dispnéia rapidamente progressiva. O
tempo entre o início dos sintomas e a entrada na
emergência, em 26/07/2005, foi de cerca de 12 horas, aonde
chegou inconsciente, chocado, taquipneico, PAS
imperceptível, FR 48 ipm, FC 130 bpm. sem diurese. Vinte
minutos após estava internado na UTI, colocado ventilação
mecânica, FiO2 100% e PaO2/FiO2 = 75%. Passado
intracath central e monitorizado a Pressão arterial
invasiva. RX de tórax a comentar. Creatinina 2,5. Houve
aumento das transaminases > 300UI e da bilirrubina.
Somou 165 pontos seguindo os critérios de Fine.
Identificação do agente
Caso PAC Grave
continuação
Feito re-expansão pulmonar com PEEP 20. Com PVC < 8
cmH2O, foi iniciada reposição de volume e quando a
mesma ultrapassou de 12cm H2O, com o paciente ainda
em choque, foi feito noradrenalina. Iniciado Vancomicina,
Ciprofloxacina, Claritromicina e Piperacilina/Tazobactan.
Tal associação de antibióticos visou cobrir os
microrganismos: estafilococos, pseudomonas, germes
atípicos, especialmente legionela, e outros mais habituais
nesta situação, o pneumococus.
Caso PAC Grave
continuação
Três horas após entrada na UTI, e o quadro clínico
preenchendo os critérios para o uso de Xigris, o mesmo foi
iniciado (Xigris-Drotrecogin), na dose de 24ug/kgp por
hora durante quatro dias. Dois dias após apresentava
melhora acentuada da função renal e das trocas gasosas.
No sexto dia foram confirmadas duas hemoculturas
positivas para pneumococos, sendo suspenso todos os
antibióticos a exerção do Tazocin.
Caso PAC Grave
continuação
No dia seguinte o paciente foi retirado da VM e recebeu
alta no 12 dia de internamento, assintomático respiratório,
com função renal normal, mas persistia elevação de
transaminases, TGP 117 e TGO 42. A PaO2 foi de
85mmHg e a PaCO2 de 38 respirando ar ambiente. A
radiografia de tórax apresentava estrias no terço inferior
do pulmão esquerdo. Dez dias após, tanto o RX de tórax
com as transaminases estavam normais.
História clínica
Masc, 45 anos, funcionário público, natural e procedente de
Salvador.
Dor torácica VD e Dispnéia súbita há 24 horas.
Fumante, negava alcoolismo.
Referia ter submetido a cirurgiade próstata há 3 semanas
FC 110, FR 28, PSA 120X70. BEG.
Leuco normal, pH 7.452, PaO2 65 e PaCO2 31
Qual o provável diagnóstico?
a. Pneumonia
b. Derrame Pleural tuberculoso
c. Pneumotórax
d. Tromboembolismo pulmonar
Qual o provável diagnóstico?
a. Pneumonia
b. Derrame Pleural tuberculoso
c. Pneumotórax
d. Tomboembolismo pulmonar
Dx TEP aguda - algoritmos
2006
TEP possível
JAMA 2006; 295: 172
Modificado
Escore clínico
TEP improvável
TEP provável
Heparina
Dímeros -D
DD Normal
TEP excluída
DD anormal
Confirma
normal
angioTCH
Inconclusiva
normal
Duplex de MsIs
OBRIGADO PELA ATENÇÃO