AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Objetivo: visa otimizar a condição clínica e
funcional do candidato à cirurgia, para reduzir
a morbimortalidade pós-operatória
García-Miguel FJ et al. Preoperative assessment. Lancet 2003; 362:1749-57.
Velanovich V. The value of routine preoperative laboratory testing In predicting
postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery 1991; 109:236-43.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Complicação pós-operatória: exacerbação de
doença pré-existente ou aparecimento de
afecção imprevisível até 30 dias após a
operação, exigindo intervenção terapêutica
Incidência: 17%
Khuri SF et al. The National Veterans Administration Surgical Risk Study: risk
adjustment for the comparative assessment of the quality of surgical care. J Am Coll
Surg 1995; 180:519-31.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Etapas da avaliação pré-operatória:
História clínica minuciosa
Exame físico pormenorizado
Se necessário: exames complementares,
orientados pelos dados clínicos
Pasternak LR. Preoperative screening for ambulatory patients. Anesthesiol Clin North
America 2003; 21:229-42.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Exames de rotina pré-operatória: realizados
com finalidade de identificar doença não
detectada pelo exame clínico, em pacientes
assintomáticos e aparentemente saudáveis
Fernandes EO et al. Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva:
recomendações baseadas em evidências. Rev AMRIGS 2010; 54 : 240-58
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Os exames de rotina pré-operatória são
efetivamente checados?
Arvidsson S. Preparation of adult patients for anesthesia and surgery. Acta Anaesthesiol
Scand 1996; 40: 962-70
Melo CML et al. Rev Col Bras Cir 1987; 14: 63-8
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Exames de “rotina” pré-operatória:
Inconvenientes:
Falsa sensação de segurança
Abordagem clínica negligenciada
Baixos valores preditivos dos
laboratoriais
testes
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Exames de “rotina”pré-operatória:
Baixa acurácia:
ECG pré-operatório de “rotina”
“O ECG rotineiro na avaliação de pacientes
sem fatores de risco tem baixo valor preditivo
de complicações perioperatórias”
Tait AR et al. Evaluation of the efficacy of routine preoperative
electrocardiograms J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:752-5
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Exames de “rotina” pré-operatória:
Baixa acurácia:
Cintigrafia pré-operatória com Tálio-201 de
“rotina” (pacientes assintomáticos):
Sensibilidade: 38%; Especificidade: 63%
Valores preditivos positivo (14%) e negativo
(87%)
Roghi A et al. Preoperative assessment of cardiac risk in noncardiac major vascular surgery.
Am J Cardiol 1999; 83: 169-74
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Exames de “rotina” pré-operatória: Custos
Espirometria pré-operatória e laparotomia
Estados Unidos da América: 3,5 milhões de
laparotomias eletivas/ano
Execução da espirometria em 69% dos casos
Custo: US$ 25-45 milhões
De Nino LA et al. Preoperative spirometry and laparotomy: blowing away dollars.
.
Chest 1997;111(6):1536-41
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Exames de “rotina” pré-operatória: Custos
Custo dos testes pré-operatórios na Bélgica:
563.485 operações
Possibilidade de redução do custo em 60%
France FH et al. Cost-effectiveness of preoperative examinations. Acta Clin Belg 1997;52:
.
275-86
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Exames de “rotina” pré-operatória:
Baixa acurácia:
Incidência de exames laboratoriais alterados
em população saudável: 5%
Narr BJ et al. Preoperative Laboratory Screeningi n healthy Mayo patients:
cost effective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc.
1991; 66:155-9.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Exames de “rotina” pré-operatória:
Revisão de prontuários de 2000 pacientes de
procedimentos eletivos
60% sem justificativa aparente
0,22% anormais, influenciando na conduta
Kaplan EB et al. The usefulness of preoperative laboratory screening.
JAMA 1985; 53: 3576-81.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Exames de “rotina” pré-operatória:
Candidatos a operação eletiva sem doença
sistêmica aguda ou crônica
Exames desnecessários em 95%
Preoperative Evaluation. Sixth Edition September 2003 Institute
for Clinical Systems Improvement. www.icsi.org., apud Fernandes EO et al.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Escore ASA
Classe I: Ausência de alterações sistêmicas
(funcionais, bioquímicas e psiquiátricas)
Classe II: Alteração sistêmica leve
Classe III: Alteração sistêmica grave
Classe IV: Alteração sistêmica grave, com
insuficiência funcional instalada
Classe V: Doente moribundo
Classe VI: Doador de órgãos
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Escore ASA
Estudo prospectivo; n = 6301 doentes
Hospital universitário
Objetivo: avaliação do escore ASA no risco
perioperatório e evolução pós-operatória
Escore ASA correlaciona-se com incidentes
perioperatórios e mortalidade pós-operatória
Wolters U et al. ASA classification and perioperative variables as predictors of
postoperative outcome. Br J Anaesth 1996:77:217-22
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Validade dos exames complementares:
Exame radiológico: seis meses
ECG e análises laboratoriais: três meses
Guidelines & Protocols Advisory Committee (GPAC), Medical Services Commission, and
British Columbia Medical Association. Guideline for Pre-operative Testing, Reviewed 2003.
Victoria BC.Ministry of Health, 2003., apud Fernandes EO et al.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Efeitos da avaliação pré-operatória
ambulatorial:
Redução da permanência hospitalar
Redução do período de internação préoperatório
Aumento do número de operações
ambulatoriais
Foss JF et al. Economics of preoperative evaluation clinics. Curr. Opin. Anaesthesiol 2001;
14:559-62
Pollard JB. Economic aspects of an anesthesia preoperative evaluation clinic. Curr. Opin.
Anaesthesiol 2002; 15:257-61.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Efeitos da avaliação pré-operatória
ambulatorial:
Redução da permanência hospitalar
Redução em 30% das operações suspensas
Aumento das internações no mesmo dia do
procedimento
Kley V W et al. The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on
cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth. Analg 2002; 94:644-9
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
“Antes da realização de qualquer anestesia é
indispensável conhecer, com a devida
antecedência, as condições clínicas do
paciente aser submetido à mesma, cabendo
ao anestesista decidir daconveniência ou não
da prática do ato anestésico, de modo
soberano e intransferível”.
Resolução 1.363/93 do Conselho Federal de
Medicina, artigo 1.º, inciso 1
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Anamnese da consulta pré-operatória:
• História da doença atual e de seu tratamento.
• Tolerância ao exercício.
• Última visita ao clínico.
• Medicações em uso e história de alergia.
• História social (incluindo drogas ilícitas, álcool e tabaco
– uso e cessação).
• Qualquer condição de doença crônica, particularmente
os aspectos cardiovasculares, pulmonares, hepáticos,
renais, endócrinos e neurológicos.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Anamnese da consulta pré-operatória:
• Antecedentes anestésicos e cirúrgicos (importando:
complicações,dor, náuseas e vômitos, sangramentos, transfusão,
febre, reações adversas, tempo de internação, terapia intensiva).
• Sangramentos e cicatrização.
• Via aérea – Condições de intubação.
• História anestésica familiar – complicações.
• Acesso venoso, pulsos, local das punções.
• Exames laboratoriais.
• Necessidade de consultoria.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Questionário pré-operatório
• Você alguma vez já sentiu dor ou desconforto no peito?
• Você alguma vez já teve dor intensa no peito que tenha
durado mais de trinta minutos?
• Você frequentemente apresenta inchaço nos pés ou
tornozelos?
• Você tem dificuldades respiratórias quando:
– Sobe uma rampa ou escadas?
– Dorme à noite?
• Você costuma ter dor na panturrilha quando caminha?
• Você tem chiado no peito?
• Você frequentemente tem resfriado, bronquite ou outra
infecção respiratória?
• Você apresentou um resfriado, bronquite ou outra infecção
respiratória nas últimas duas semanas?
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Questionário pré-operatório
• Você costuma tossir frequentemente?
• Você ou alguém da sua família apresenta problema grave
de sangramento tal como sangramento que demora a
parar após cirurgia ou ferimentos?
• Você fez uso de aspirina/AAS (ou produtos contendo
aspirina) nas duas últimas semanas?
• Você tem problema de anemia ou toma medicação
contendo ferro (sulfato ferroso)?
• Você alguma vez apresentou sangramento anormal,
como, por exemplo, fezes pretas, ou com sangue, vômito
com sangue e/ou sangramento vaginal anormal?
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Questionário pré-operatório
• Você ou algum dos seus parentes teve problemas com
anestesia? Qual?
• Há alguma chance de você estar grávida? Quando você
ficou menstruada pela última vez?
• Você tem alguma alergia? Quais?
• Você é fumante? Quantos cigarros por dia? Há quanto
tempo?
• Você usa álcool ou outras drogas?
• Quais os medicamentos de uso regular?
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Fatores de risco de complicações pulmonares pós-operatórias
ligados ao paciente
• Idade avançada (acima 60 anos) (A).
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (B).
• Estado físico (condições clínicas: classificação ASA (A)
• Hábito de fumar (B).
• Morbidade cardíaca. ICC (A).
• Hipoalbuminemia < 3,5g/dL (A).
• Dependência funcional (A) .
• Hipercapnia: PCO2 > 45 mmHg (B).
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Fatores de risco de complicações pulmonares pósoperatórias ligados ao procedimento
• Local da cirurgia: especialmente abdominal (B),
torácica
(B), neurocirurgia, cabeça e
pescoço,vascular e emergência (A).
• Técnica anestésica: Anestesia geral, uso de
relaxante muscular de longa duração (A).
• Duração da cirurgia: acima de 3 a 4 horas (B).
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Fatores de risco de complicações pulmonares pós-operatórias
e a classificação ASA
Escore ASA
I
II
III
IV
V
VI
% complicações
1,2
5,4
11,4
10,9
Não se aplica
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Estratificação do risco cardiovascular* para cirurgias
não cardíacas
Risco elevado > 5%
Cirurgia de emergência especialmente idoso
Cirurgias da aorta e vasculares periféricas extensas
Operações prolongadas com perdas hídricas volumosas
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Estratificação do risco cardiovascular* para cirurgias
não cardíacas
Risco intermediário < 5%
Cirurgia de cabeça e pescoço
Cirurgias intraperitoneais
Operações ortopédicas e sobre a próstata
Endarterectomia da carótida
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Estratificação do risco cardiovascular* para cirurgias
não cardíacas
Risco baixo < 1%
Procedimento endoscópico
Operações sobre a mama
Cirurgia de catarata
Operações intratorácicas
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Conclusões
A execução de procedimentos cirúrgicos implica em riscos
relativamente altos de complicações
A judiciosa avaliação pré-operatória, com ênfase nos dados
clínicos, pode minimizar os riscos
O anestesiologista deve fazer parte da equipe de avaliação
pré-operatória
A avaliação apropriada reduz os custos do tratamento, a
taxa de permanência hospitalar e o número de operações
suspensas
A avaliação aumenta a opção pela execução ambulatorial dos
procedimentos