Cirurgia e Câncer Avaliação do risco operatório nas ressecções pulmonares Dra Sonia Maria Faresin 2009 Ressecção pulmonar Melhor opção terapêutica . Morbidade Mortalidade Mortalidade 2 a 12% Grau de ressecção parênquima Ressecção ampliada Estadiamento do tumor Idade do doente Comorbidades QT ou RT neoadjuvante Melhoram a ressecabilidade do tumor mas podem piorar a operabilidade do doente Takeda. Ann Thorac Surg 2006; 82:232-6 Licker. Ann Thorac Surg 2006;81:1830-8 Song. Ann Thorac Surg 2006; 81:1974-81 Leo. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:519-23 Morbidade Complicações pulmonares - 49% Complicações cardíacas - 35% Arritmias – FA Infarto agudo do Miocárdio Insuficiência cardíaca Song. Ann Thorac Surg 2006; 81:1974-81 Brunelli. Chest 2006; 130: 1150-6 Villarroya. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52:474-89 Sequência para avaliação de um candidato a ressecção pulmonar História e exame físico Espirometria Difusão de monóxido de carbono Teste de exercício cardiopulmonar Cálculo da função regional pulmonar Wyser C. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1450 Colice G . CHEST 2007; 132:S161 Sequência para avaliação de um candidato a ressecção pulmonar História e exame físico Idade Pneumopatia crônica melhor estado clínico Condição cardiovascular Perda de peso maior 10% nos últimos 6 meses Grau de dependência Alterações cognitivas e AVC prévio Tabagismo ACCP evidenced-based clinical practice guidelines 1. Portadores de câncer de pulmão sejam avaliados para ressecção cirúrgica curativa por equipe multidisciplinar Grau 1C 2. O tratamento cirúrgico não seja descartado com base apenas na idade do paciente – Grau 1B 3. Pacientes que apresentem fatores de risco maiores para complicações cardiovasculares sejam submetidos a avaliação cardiológica pré-operatória – Grau 1C Colice G. CHEST 2007; 132:S161 Preditores clínicos de incremento do risco cardiovascular perioperatório Maiores Síndromes coronarianas instáveis, arritmias e valvulopatias graves, IC descompensada Intermediários Angina moderada, IM prévio, IC compensada, DM e IRC Menores Idade avançada, ECG anormal, ritmo não sinusal, HAS não controlada, AVC prévio, baixa tolerância ao exercício Colice G. CHEST 2007; 132:S161 Passo 1: Espirometria VEF1ppo < 40% prev Mortalidade elevada - 16 a 50% Insuficiência Respiratória Insucesso na desintubação Sobrecarga cardiovascular Limitação crônica ao exercício Michael et al. Chest 2003; 123:S105 Cálculo do VEF1ppo Método simplificado Cintilografia perfusão LSD 3 LSE3 LM 2 LID5 Lingula 2 LIE 4 Michael et al. Chest 2003; 123:S105 Espirometria pré e após tratamento Variáveis PRÉ-MED PÓS-MED PRÉ-PÓS CVF (L) 2,11; 59% 3,28; 94% 1,17 VEF1 (L) 0,83; 30% 1,24; 45% 0,41 0,39 0,38 VEF1/CVF Passo 1: DLCO Normal – 75 a 140% Leve – 61 a 75% Moderada – 41 a 60% Grave - 40% DLCO ppo < 40% previsto Alta associação com mortalidade Ferguson et al. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:894 Passo 2: Cintilografia perfusão VEF1ppo e DLCO ppo PD = 55% PE = 45% Passo 3: Teste de exercício cardiopulmonar máximo > 20 mL/Kg/min ou > 75% prev Risco aceitável 10 – 20 mL/kg/min ou 40 a 75% prev Risco x benefício < 10 mL/Kg/min ou < 40% prev Alto risco Testes simplificados de tolerância ao exercício TC6M Teste padronizado Faltam dados sobre capacidade de predizer VO2máx Interpretação da distância caminhada discutível para fins de avaliação pré-operatória “Shuttle” teste Inabilidade para completar 25 voltas em 2 testes Sugere VO2máx abaixo de 10 mL/kg/minuto Teste da escada 5 lances: VO2máx > 20 mL/kg/minuto <1 lance: VO2máx < 10 mL/kg/minuto DPOC grave Rever a extensão do procedimento operatório Associar cirurgia de redução de volume pulmonar Paciente com enfisema heterogêneo e tumor localizado no lobo afetado Tumor periférico e pequeno cuja remoção seja possível por uma segmentectomia ou ressecção em cunha e a CRVP será realizada em outra área enfisematosa seguindo as recomendações do NETT Linden PA. Chest 2005; 127: 1984-90 Okada M . J Thoracic Cardiovasc Surg 2005; 129:87-93 NETT. NEJM 2001; 345:1075-83 VEF1 pré e após lobectomia 120 DPOC 88 Normais 49 p = 0.0001 100 % 80 p = 0.0004 p = 0.17 Pré 60 Pós 40 20 0 < 65% 65 - 80% ≥ 80% Baldi S. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:1616-22 Resumindo Avaliação pré-operatória é multidisciplinar Tratamento cirúrgico não deve ser decidido só com base na idade do doente Avaliação cardiológica é indispensável Avaliação pulmonar segue um fluxograma variável de acordo com a disponibilidade dos exames Doentes com função pulmonar muito alterada combinar a cirurgia de redução de volume pulmonar com ressecção do tumor pode ser uma alternativa Em um subgrupo de portadores de DPOC ocorre aumento do VEF1 no pós-operatório tardio