CARCINOMA DIFERENCIADO
DA TIREOIDE
Nódulo da tireóide :
Palpável em 4 a 7% dos adultos americanos
aumentam 0,08% / ano
Identificável em aprox. 50% das autópsias
Ecografia de alta resolução :
50% dos individuos com mais de 50 anos +
Nódulo da tireóide
Grande maioria é benigna
1% da totalidade dos cancros no humano
< 0,5% da mortalidade por cancro
Taxa de incidência cancro tir.: 4/100.000/ano
...mas post-morten: 6-28% cancros da tiroide (papilares)
COMO DECIDIR
FOBIA DO CANCRO
COMO ACTUAR
DILEMA
BENIGNIDADE
MALIGNIDADE
Ansiedade
Responsabilidade
Custos
Estudo sistemático?
Onde parar?
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A maioria são assintomáticos
auto-exame
“incidentalomas”
Alterações clínicas dependentes de :
Presença de massa cervical
compressão
invasão
Alteração funcional
hipertireoidismo
hipotireoidismo
Nódulo da tireóide
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Factores de risco
Nódulo único/BMN
Idade
Irradiação cervical prévia
Geografia
Sexo
História familiar
Características do nódulo
Tamanho
Consistência
Fixação
Adenopatias
Paralisia das cordas vocais
Sintomas compressivos
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
ESTADO FUNCIONAL:
doseamento de TSH ( screening )
doseamento de T3 e T4 livres
CINTIGRAFIA
I123 / Tc99
Nódulo frio
Nódulo normofuncionante
Nódulo quente
mais de 80% dos nódulos são “frios”
10% dos nódulos são quentes
não captante
isocaptante
hipercaptante
- 20% malignos
- < 10% malignos
Permite imagem morfofuncional da glandula
Mau método para distinguir benignidade/malignidade
ECOGRAFIA
Muito dependente do operador
Permite distinguir lesões > 3mm
Permite caracterizar :
sólidas
císticas
simples
complexas
calcificações
SEM INTERESSE PRÁTICO NA DISTINÇÃO
BENIGNO / MALIGNO
CITOLOGIA POR BIÓPSIA ASPIRATIVA
Procedimento de escolha no estudo de nódulos tireoideus
Boa compliance dos doentes
Seguro ( baixa morbilidade )
Baixos custos
Facilmente repetível
Alta sensibilidade e especificidade
Coloração por Papanicolaou e Giemsa
Complementado por
imunocitoquimica
colorações especiais
NODULO TIREOIDEU
BAAF
Cisto
Nodulo coloide
Tireoidite linfocitica
C. papilar
C. Anaplastico
Maligno
C. Medular
Tumor folicular
Linfoma
Metastase
Adenoma
Carcinoma
Material insuf.
NÓDULO TIREOIDEU
BAAF
Cisto
Nódulo coloide Tireoidite linfocitica
C. papilar
Maligno
C. Anaplastico C. Medular
Tumor folicular
Linfoma
Metastase
Adenoma
Carcinoma
Material insuf.
NÓDULO TIREOIDEU
BAAF
Cisto
Nódulo coloide Tireoidite linfocitica
C. papilar
Maligno
C. Anaplastico C. Medular
Tumor folicular
Linfoma
Metastase
Adenoma
Carcinoma
Material insuf.
NÓDULO TIREOIDEU
BAAF
Cisto
Nódulo coloide Tireoidite linfocitica
C. papilar
Maligno
C. Anaplastico C. Medular
Tumor folicular
Linfoma
Metastase
Adenoma
Carcinoma
Material insuf.
NÓDULO TIREOIDEU
BAAF
Cisto
Nódulo coloide Tireoidite linfocitica
C. papilar
Maligno
C. Anaplastico C. Medular
Tumor folicular
Linfoma
Metastase
Adenoma
Carcinoma
Material insuf.
NÓDULO TIREOIDEU
BAAF
Cisto
Nódulo coloide Tireoidite linfocitica
C. papilar
Maligno
C. Anaplastico C. Medular
Tumor folicular
Linfoma
Metastase
Adenoma
Carcinoma
Material insuf.
NÓDULO TIREOIDEU
BAAF
Cisto
Nódulo coloide Tireoidite linfocitica
C. papilar
Maligno
C. Anaplastico C. Medular
Tumor folicular
Linfoma
Metastase
Adenoma
Carcinoma
Material insuf.
NÓDULO TIREOIDEU
BAAF
Cisto
Nódulo coloide Tireoidite linfocitica
C. papilar
Maligno
C. Anaplastico C. Medular
Tumor folicular
Linfoma
Metastase
Adenoma
Carcinoma
Material insuf.
NÓDULO TIREOIDEU
BAAF
Cisto
Nódulo coloide Tireoidite linfocitica
C. papilar
Maligno
C. Anaplastico C. Medular
Tumor folicular
Linfoma
Metastase
Adenoma
Carcinoma
Material insuf.
Citologia
A nossa experiência
Citologia
Sensibilidade
Especificidade
-
58.0%
98.0%
Valor preditivo +
Valor preditivo -
-
80.0%
93.0%
com tumores foliculares
n = 956
Citologia
Sensibilidade
Especificidade
-
76.0%
97.0%
Valor preditivo +
Valor preditivo -
-
96.3%
80.4%
sem tumores foliculares
n = 743
CITOLOGIA POR BIÓPSIA ASPIRATIVA COM AGULHA FINA
Maior limitação:
Tumor folicular
adenoma
vs
carcinoma
histologia
invasão vascular
invasão da capsula
?
Tumores tireoideus
Questões importantes na sua classificação:
1- serão alterações nucleares minor ( de tipo papilar )
suficientes para o diagnóstico da variante folicular de
carcinoma papilar ?
2 - serão graus minimos de invasão da capsula
suficientes para o diagnóstico de malignidade ?
Proposta de classificação segundo Dillwin
Williams
Follicular adenoma (FA)
Follicular carcinoma (FC)
Papillary carcinoma (PTC)
Well-Differentiated carcinoma NOS (WDC-NOS)
Well-Differentiated Tumor of Uncertain Malignant Potential
(WDT-UMP)
Follicular Tumor of Uncertain Malignant Potential (FT-UMP)
PTC-type nuclear changes
Capsular invasion
Diagnosis
Obvious
Definite
Questionable
Absent
PTC-FV
Questionable
Definite
Questionable
Absent
WDC-NOS
WDT-UMP
WDT-UMP
Absent
Definite
Questionable
Absent
FC
FT-UMP
FA
Dillwyn Williams
FACTORES DE
PROGNÓSTICO NO
CANCRO DA TIREÓIDE
FACTORES DE PROGNÓSTICO NO CARCINOMA
BEM DIFERENCIADO DA TIREÓIDE
FACTORES CLINICO-PATOLÓGICOS
• Idade
– Factor de prognóstico mais importante
– Idade piora prognóstico
• Sexo
• Tamanho
– > 4 cm
maior metastização
pior prognóstico
• Extensão extratireoideia
• Diferenciação tumoral
– A maioria são de baixo grau
– A presença de áreas de menor diferenciação (>10%)
• Agrava prognóstico
• Multifocalidade
– Aumenta a probabilidade de :
•
•
•
•
•
Metastização ganglionar
Recorrência local
Recorrência regional
Metastização à distância
Mortalidade
• Invasão vascular
– Maior incidência de :
• Metastização à distância
• Recorrência
• Metástases
– Ganglionares
• Estudos contraditórios relativamente á sua importância (importantes se
relacionadas com outros factores)
– À distância
• Tratamento
– Vantagem da tireoidectomia total por
• Multicentricidade
• Envolvimento ganglionar
• Menor tecido tireóideu para ablação por I131
A maioria dos clínicos acredita que um tratamento agressivo inicial leva a
sobrevida sem doença em mais de 90 % dos doentes
• Subtipos histológicos
– C. Papilares melhor prognóstico que c. Foliculares
• Há autores que afirmam não haver diferença se os doentes forem
agrupados por
– Idade
– Estadio
– Variantes de melhor prognóstico no carc. Papilar
• Microcarcinoma
• Cístico
• Capsulado
– Variantes de pior prognóstico no carc. Papilar
• Células altas
• Células colunares
• Esclerosante difuso
SCORES PARA PROGNÓSTICO
• Nenhum é completamente eficaz na previsão
do prognóstico
– Factores comuns importantes
• Idade
• Extensão extratireóideia
AGES
• A age
• G grade
• E extent of the tumor
• Local
• Distância
• S size
• 4 grupos
– Grupo 1 (86% dos doentes) mortalidade < 1 %
– Grupo 4 mortalidade 95 %
AMES
• A age
• M distant metastases
• E extent of the tumor
• Local
• Distância
• S size
• 2 grupos
– Alto
– Baixo risco
TNM
• 4 estadios
• 2 grupos
– < 45 anos
• Apenas estadio I e II
• Independentemente do T ou N ( apenas M0 ou
M1)
– >= 45 anos
CARCINOMAS
DIFERENCIADOS DA
TIREÓIDE
Carcinoma papilar da tireóide
Diagnóstico pré-operatório
Tireoidectomia total vs lobectomia+istmectomia
Vantagens:
multifocalidade
bilateralidade
tratamentos complementares
I131
frenação de TSH com L-T4
seguimento
Carcinoma papilar da tireóide
Diagnóstico diferido após lobectomia + istmectomia
?
Quando não totalizar?
Carcinoma papilar < 1,5 cm
Carcinoma folicular minima/ invasivo < 2 cm
Intratireoideu
Unifocal
Sem metastases
Após lobectomia+istmectomia
Doentes de muito baixo risco
Seguimento:
Clínico
LT4 para frenação de TSH ?
Ecografia ???
Terapêutica ablativa com I131
Indicada em todos os doentes
com excepção daqueles de muito baixo risco
carcinomas totalmente ressecados e
< 1,5 cm
intratireoideus
unifocais e
sem metastases
Terapêutica ablativa com
I131
Vantagens:
Eliminação de focos neoplásicos
microscópicos
Facilita detecção de recidiva local
Permite detecção de metástases
Aumenta especificidade do doseamento da Tg
Em doentes de mais alto risco:
Reduz as taxas de recidiva e de mortalidade
Cintigrafia diagnóstica
Terapêutica com levotiroxina
Frenação de TSH
Doentes de baixo risco
Benéfico??? .... Só substituição ?
Riscos:
Cardíaco
Ósseo
vigilância da densidade óssea
terapêutica com bifosfonatos ?
Seguimento
Deve ser continuado toda a vida
Recorrências tardias
Efeitos laterais
levotiroxina
I131
Médico de família ???
Seguimento
Tireoglobulina
Influência dos anticorpos antitireoglobulina
devem ser sistematicamente doseados
devem reduzir na ausência de doença
subida secundária sugere doença de novo
indicador precoce e fiável
Baixa sensibilidade se TSH
Muito alta sensibilidade se TSH
Seguimento
Imagiologia
Ecografia cervical
alta sensibilidade em met. gang. cervicais
deve ser efectuada 6-12 meses após I131
Se Tg(sob estimulação) e ecografia
negativas
Valor preditivo negativo
100%
Seguimento
Imagiologia
FDG-PET
Útil na detecção de metástases se cintigrafia
negativa
Maior sensibilidade sob rhTSH
Captação de FDG mais frequente em tumor
que não fixa I131
Fixação intensa
Pior prognóstico
Seguimento
Após cintigrafia negativa:
Se Tg (sob estimulação) negativa
Desnecessário repetir cintigrafia
Seguimento
Doentes de baixo risco
Tireoidectomia total
Terapêutica ablativa com I131
Sem evidência de doença residual
Tg indoseável sob terapêutica de frenação
Sem atcs. antitireoglobulina em circulação
Se Tg sob estimulação de TSH
Indoseável
Indicador seguro de ausência de doença
Seguimento
Tireoglobulina
Sob tratamento com LT4 não é fiável
falsos negativos
Sob estimulção de TSH é suficiente para
determinar a orientação dos doentes de
baixo risco
Suspensão de LT4 ou rhTSH ???