Posição prona reduz débito cardíaco e eleva resistência
vascular sistêmica em neonatos
Prone positioning decreases cardiac output and increases systemic vascular
resistance in neonates
M Ma, S Noori, J-M Maarek , DP Holschneider, EH Rubinstein and I Seri
Journal of Perinatology 2015: 35, 424–427
Internato Pediatria – Universidade Católica de Brasília
Amanda Kleszcz e Priscila Lessa
Coordenação: Paulo R. Margotto
Brasília, 19/06/2015
F.BrunoI; J.P.PivaI; P.C.R. GarciaI; P.EinloftI; R.FioriI; S.M.Barreto. Efeito a curto prazo da posição prona na
oxigenação de crianças em ventilação mecânica. J. Pediatr. (Rio J.) vol.77 no.5 Porto Alegre Sep./Oct. 2001
Introdução
• POSIÇÃO PRONA:
▫ Prática comum na UTIN;
▫ Melhora da oxigenação em prematuros extremos com
doença pulmonar crônica e em RN com IResp;1,2
▫ Diminuição do resíduo gástrico e melhora da
tolerância alimentar;3
▫ Melhora do estado de sono e diminuição de
comportamentos de estresse;4
• EFEITOS ADVERSOS DA POSIÇÃO PRONA:
▫ Diminuição
da
oxigenação
cerebral
em
prematuros estáveis e neonatos a termo ao
dormirem na posição;5,6
▫ Dormir de bruços é um fator de risco significativo
para síndrome da morte infantil súbita.
• Não há conhecimento sobre o impacto da posição
prona sobre o débito cardíaco (DC) e a circulação
periférica nos neonatos;
• OBJETIVO  investigar os efeitos cardiovasculares
da posição prona de curto prazo em neonatos
hemodinamicamente estáveis;
• HIPÓTESE  a posição prona seria associada a uma
queda em débito cardíaco e perfusão periférica*.
*Baseando-se nos estudos com adultos.
Métodos
• Estudo prospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética
do Hospital Infantil de Los Angeles e Centro Médico
Hollywood Presbyterian-CHA;
• Incluídos os neonatos hemodinamicamente estáveis
que foram admitidos na UTIN;
• Excluídos os RN com grandes malformações
congênitas, pequenos para a IG (peso ao nascer
< P5) e/ou estavam recebendo ventilação mecânica;
Nota
RN de 39 semanas/peso;2420g: PIG <p5)
Estatura:48 cm
Subclassificação:peso/ compr3 x 100=2,1 (PIG assimétrico)
Margotto,PR,
1995
• Incluídos 30 RN:
▫
▫
▫
▫
▫
Desconforto respiratório (14);
Prematuridades IG < 35 sem (9);
Hipoglicemia (3);
Baixo peso ao nascer < 2.250g (2);
Intolerância alimentar (2).
• Coleta de dados:
▫ Posição supina;
10 min cada período
▫ Posição prona;
▫ Retorno para posição supina.
• Monitoramento:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Frequência cardíaca (FC);
Volume sistólico (VS);
Débito cardíaco (DC);
Fluxo sanguíneo de pele (FSP);
Pressão arterial (PA);
Resistência vascular sistêmica (RVS).
• FC, VS e DC foram monitorados por velocímetro
elétrico, utilizando o monitor de ICON
(Cardiotronic, La Jolla, CA, EUA);
• 4 eletrodos eletrocardiográficos são colocados
sobre a testa, no lado esquerdo do pescoço,
linha axilar média esquerda ao nível do apêndice
xifóide e coxa esquerda;
Informados a cada 10seg
• Fluxo sanguíneo de pele (FSP)  avaliado
continuamente na testa ou pé usando tecnologia de
laser Doppler (PeriFlux 5000, Ardmore, PA, EUA);
• PA foi medida depois de concluída a coleta de dados
em cada posição para minimizar o potencial impacto
da inflação do manguito sobre a função
cardiovascular e movimentação do paciente;*
• RVS foi calculado como média PA/DC.*
*PA e RVS foram colhidos apenas nos últimos 21 pacientes.
Análise estatística
• Os dados são apresentados como a média ± S.D.
ou mediana (intervalo interquartil);
• Uma forma de análise de variância (ANOVA) foi
utilizada para determinar a significância
estatística
das
alterações
na
função
cardiovascular;
• O valor de P < 0.05 foi
estatisticamente significativo.
considerado
Resultados
• CARACTERÍSTICAS DOS NEONATOS EM ESTUDO:
• FC não se alterou em resposta a alterações na
posição
▫ 138 ± 17 vs 138 ± 18 batidas por minuto, P = 0,9
• 26 neonatos (87%) tiveram uma diminuição no
VS e DC quando colocados em posição prona
▫ A redução média do VS foi de 13% (1,5 ± 0,3 vs 1,3 ±
0,3 ml/kg, P < 0.01)
▫ Como a FC não se alterou, DC também diminuiu em
posição prona (206 ± 44 vs 180 ± 41 ml/kg/min,
P<0.01)
• FSP também diminuiu em RN colocados em
posição prona
▫ 0,54 ± 0,30 vs 0,44 ± 0,29 U de perfusão, P < 0.01
Quando os RN foram colocados de volta
à posição supina, VS, DC e FSP
voltaram aos valores iniciais.
• Não ocorreu alteração estatisticamente significativa
na PA em resposta à mudança de posição
▫ Houve uma tendência para um aumento na diastólica
(41 ± 7 vs 45 ± 7 mmHg, P = 0,054) e PA média (54 ± 7
vs 57 ± 6 mmHg, P = 0,059) quando RN foram
colocados a partir de supina para posição prona.
• RVS aumentou quando RN foram colocados da
posição supina para posição prona;
▫ 0,25 ± 0,06 vs 0,30 ± 0,07 mmHg/ml/kg/min, P<0.01)
• Voltou à linha de base ao serem reposicionados à
posição supina
ENTENDENDO BOXPLOT
• Caixa é formada pela mediana (linha central) e pelos quartis inferior
e superior (percentis 25 e 75), que são obtidos pelos métodos
Tukey´s Hinges.
• A mediana dá uma estimativa de tendência central; a altura das
caixas (percentil 75percentil 25 é a amplitude interquartil
(interquatile range) e estima a variabilidade dos dados.
• A presença ou não de simetria é dada pela posição da mediana
(central ou mais próxima dos quartis).
• As linhas verticais que saem da caixa são conhecidas como whiskers
(bigodes de gato em inglês).
• Nas séries assimétricas, os dados máximos e mínimos distanciam-se
das hinges de Tukey (percentil 75-percentil 25), sendo os seus
valores assinalados separadamente no boxplot com um pequeno
círculo (outlines)
-Valores que se distanciam substancialmente são considerados
extremos (extremes) e são assinalados com um asterisco
•
A tabela Test of Normality mostra o resultado de dois testes de normalidade:
Kolmogorov-Smirnov e o Shapiro-Wilk. Os dois testes testam a hipótese de que os
dados apresentam uma distribuição normal. No caso de amostras menores (<50
casos), o teste Shapiro-Wilk é mais poderoso. Um valor abaixo da significância
indica um desvio na distribuição dos dados em relação à Curva Normal (de
preferência deve estar abaixo de 0,05 ou mesmo 0,01) (Figura 21)
Estatística computacional: Uso do
SPSS - o essencial
Autor(es): Paulo R. Margotto
Vejam que a idade gestacional
Tem uma distribuição assimétrica!
E no presente estudo?Analise os boxplot!
Gráfico Boxplot de idade gestacional e uso de corticosteróide pré-natal
A IDADE GESTACIONAL NÃO SEGUE A DISTRIBUIÇÃO NORMAL!
Discussão
• A posição prona de curto prazo em BEBÊS:
▫ Diminui VS, DC e FSP
▫ Aumenta RVS
▫ Não altera FC
• Redução do DC em neonatos = adultos para
cirurgia de coluna7
DC = FC x VS
• Adultos:
▫ Volume diastólico final em pronação está diminuído:
diminuição da pré-carga com diminui DC. 8,10
▫ Aumento de norepinefrina + aumento da FC ocorreram em
adultos saudáveis em pronação  aumento compensatório
na atividade simpática em resposta a diminuição do DC. 11
• Bebês: não alterou FC
▫ Foram estudados durante o sono (diminui a atividade
simpática)
▫ Regulação autônoma da função cardíaca é imatura em
recém-nascidos (a resposta simpática induzida pelo
estresse cardiovascular aumenta com avanço da idade pósnatal) 18
• Curiosamente:
▫ Estudos sobre influência da pronação na FC dos
bebês tem resultados variáveis.
▫ Houve ligeiro aumento da FC em:
 prematuros, bebês de baixo peso19,20 e termos de 2-3
meses de idade21,22
▫ Porem, bebês de 2-4 semanas não alteraram FC! 21
▫ Mesmo sabendo que PA diminuiu em ambas as
faixas etárias (2-4 semanas e 2-3 meses), somente
houve aumento da FC entre 2-3 meses. 21
• Posição prona:
▫ E fator de risco para síndrome da morte súbita em neonatos.
▫ VS diminuído em posição prona é intrigante.
• Adultos:
▫ Diminuição do VS desencadeia mecanismos de compensação  Gera
aumento do tônus simpático  Aumenta FC e pressão de perfusão nos
órgãos vitais.
• Neonatos:
▫ Imaturidade neurológica e autônoma diminuem o VS
▫ Na presença de algum evento neutralizador do aumento compensatório
do tônus vascular (ambiente superaquecido ou infecção viral), pode
haver potencial comprometimento cardiovascular  síndrome da morte
súbita!
• Importante lembrar que os estudos foram projetados apenas para posição
prona de curto prazo, diferente do que acontece quando se deixa o neonato
dormir nesta posição por mais tempo.
• Mais estudos são necessários para dizer se diminuição de VS em posição
prona é fator predisponente para síndrome da morte súbita.
Limitações do estudo:
• Embora VE (velocímetro elétrico) seja comparável ao ecocardiograma para
estimar DC, ambos podem ter erros de medição significativos16
▫ Porem, a maioria dos bebês apresentou diminuição do DC quando em
pronação. Logo, "estimativa errada" se torna uma explicação altamente
improvável para o estudo.
▫ Além disso, o FSP apresentou redução simultânea medido por tecnologia
diferente (Laser Doppler), o que sugere que as mudanças observadas
estavam corretas.
• Não se sabe o efeito da posição prona sobre a bioimpedância torácica.
▫ Porem, o VS e o DC encontrados utilizam a combinação das informações
do VE (Velocímetro elétrico) e do LS (Laser Doppler).
• Tamanho relativamente pequeno da amostra
▫ Porem, foi possível demonstrar alterações estatisticamente significativas
nas funções cardíaca e vascular.
• Embora minimizada a ocorrência de artefatos de movimento (pacientes
estavam em bastante repouso ou dormindo sem movimentos aparentes), a
tecnologia Laser Doppler e bastante sensível ao movimento.
• Em resumo:
▫ Houve diminuição significativa de VS, DC e FSP em bebês
colocados em posição prona de curto prazo.
▫ Essas alterações regressaram a linha de base quando os
bebês voltaram a posição supina.
▫ Foi evidenciado que o tônus vascular sistêmico aumentou
com a posição prona  aumento da RVS e tendência ao
aumento da PA.
▫ O aumento do tônus vascular sistêmico é uma resposta
compensatória à diminuição do DC.
• Perspectiva futura:
▫ “Estudos
futuros
utilizando
monitoramento
cardiovascular global e com foco em alterações na
oxigenação cerebral, alterações respiratórias e estados do
sono juntamente com períodos mais longos de
posicionamento, vão avançar a compreensão de
alterações hemodinâmicas em resposta à posição prona.”
Referências (em forma de links!)
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Posição no Refluxo gastroesofágico
• -Posição: prona do lado esquerdo. Esta posição, segundo
estudo de Ewer AK et al (Prone and left lateral positioning
reduce gastro-oesophageal reflux in preterm infants. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F201-5) reduz
significativamente a severidade do RGE em comparação com a
posição prona do lado direito. Não há vantagem do uso de bebê
conforto, pois aumentas a freqüência do RGE. A posição
lateral direita acelera o esvaziamento gástrico e aumenta o RGE.
Posição Prona e lateral esquerda
reduz o refluxo gastroesofágico em
recém-nascidos pré-termos
A K Ewer et al. Apresentação:
Cássio R. Borges, Luiz Fernando
S. Meireles, Roberto Franklin,
Thiago Lima e Paulo R. Margotto
• A posição lateral esquerda também pode ser adotada além da prona,
alternando entres as duas, para os prematuros com refluxo, quando estes
estiverem em cuidados hospitalares.
• Uma redução no índice de refluxo na ordem de pelo menos um terço pode
ser conseguida se evitarmos posicioná-los na posição lateral direita
• Esses dados também são importantes para orientar os pais quanto a
posição do bebês fora do hospital. Estes agora podem evitar a posição
prona, mas têm ainda o benefício clínico significativo da posição
lateral esquerda
Não papai, posição prona
não!
OBRIGADO!
Ddos Amanda, Felipe, Patrícia, (Dr. Paulo R. Margotto), Priscila, Camila e Lucas
Universidade Católica de Brasília