Transfusão de células eritrocitárias, alimentação e enterocolite
necrosante em crianças pré-termos
Apresentação:
Diana Silva Fernandes
Marx Paulo Wogel Cambraia
Coordenação: Paulo R. Margotto
Internato em Pediatria – 6º ano
Medicina/ESCS
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 16/3/2011
Consultem artigo integral
• Red blood cell transfusion, feeding and
necrotizing enterocolitis in preterm
infants FREE
• M El-Dib, S Narang, E Lee, A N Massaro
and H Aly
• J Perinatol 31: 183-187; advance online
publication, January 20, 2011;
doi:10.1038/jp.2010.157
• Abstract | Full Text | PDF
Dda Thaise, Ddo Wilson, Ddo Mars, Dra. Diana
Introdução
• A Enterocolite Necrosante (NEC) é uma das
mais graves doenças que atacam
preferencialmente os lactentes prematuros;
• NEC ocorre em 2-3% RN IG<34semanas 1 e 67% muito baixo peso (<1500g) 2,3;
• Nos casos cirúrgicos a mortalidade pela NEC
pode exceder 50% e os sobreviventes
encontram-se sob alto risco para distúrbios do
desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) 7;
• Um recente estudo demonstra que a transfusão
afeta negativamente o aumento fisiológico de
fluxo sangüíneo mesentérico pós-prandial19 ;
Introdução
• A incidência de NEC varia entre diferentes
países10 e diversos Serviços de UTI Neonatal
num mesmo país 3,11 sugerindo, além de fatores
predisponentes da patogênese da NEC, que
diferentes práticas podem afetar a incidência
desta doença;
• Nenhum estudo até o momento examinou a
associação entre o papel protetor da prática
da interrupção da alimentação durante a
transfusão de células da linhagem eritrocitária
no desenvolvimento da NEC.
Objetivo
•
Este estudo tem como metas:
1) Determinar se pré-termos que desenvolveram
NEC foram mais comumente transfundidos
nas 48 a 72 horas antes do diagnóstico de
NEC;
2) Testar se controle estrito da interrupção da
alimentação durante o período de transfusão
tende a reduzir a incidência de NEC associada
à transfusão sangüínea.
Metodologia
Este estudo foi conduzido em duas fases:
• 1ª fase: Análise retrospectiva por estudo de
casos-controles conduzidos em pré-termos de
baixo peso (IG<32s; peso<2500g) nascidos no
The George Washington University Hospital no
período compreendido entre Out/2000 e
Dez/2006.
- Casos: NEC; Controles: sem NEC.
- Alocação dos grupos conforme Variáveis: peso
ao nascer (interv.: 50g), IG (int.:6 dias) e sexo.
- Comparam-se os casos e os controles quanto à
exposição à transfusão sangüínea de 48 a
72hrs antes do desenvolvimento da NEC.
Metodologia
• 2ª fase: Caracterizada por um estudo
comparativo que analisou a incidência de
NEC durante os 18 meses precedentes e
18 meses subseqüentes à interrupção na
prática de administrar alimentação durante
o período em que ocorre a transfusão de
células de linhagem eritrocitária.
Metodologia
• Critérios utilizados para indicar a transfusão:
- Ht (hematócrito)<35% se sintomáticos;
- Peso<1200g nas 2 primeiras semanas
independentemente de sintomas;
- Peso<1200g após as 2 primeiras semanas se
Ht<30%.
• O critério diagnóstico utilizado foi o estabelecido
pela classificação de Bell 20.
Metodologia
• Análise Estatística: As estatísticas descritivas são
apresentadas na forma de proporções para
variáveis categóricas e “média + ou - Desvio
Padrão” para variáveis contínuas salvo indicação
em contrário;
• Para variáveis contínuas, as diferenças entre os
grupos foram validadas com o t-test (para testes
paramétricos) e com Mann-Whitney U-test (para
testes não paramétricos);
• Para as variáveis nominais Fischer’s exact e testeX² (quiquadrado) foram utilizados.
• A análise estatística foi concretizada por meio do
PASW Statistics (Versão 17, SPSS, Chicago, II, USA).
Resultados
• Durante o período de estudo de 6 anos, de um total de
747 lactentes de baixo peso foram admitidos na UTI
Neonatal, 25 desenvolveram NEC tendo sido
comparados a 25 controles alocados conforme
características semelhantes.
• No grupo NEC, a idade média em que a doença foi
diagnosticada foi de 22 dias (intervalo interquartil, 1040);
• 8 crianças NEC (32%) desenvolveram NEC estágio 3
com pneumoperitônio;
• O número médio de transfusões pregressas à
ocorrência da NEC foi de 3 (intervalo interquartil entre 1
e 6).
Características demográfica e clinica da população estudada
Comparação entre a incidência de transfusão entre os casos e controles 24 e
48 hs antes do início da NEC
Observem a maior percentagem de lactentes com NEC que receberam transfusão 48
72 hs antes do diagnóstico relação ao grupo controle
(diferenças significativas)
Comparação entre os pacientes com
Transfusão associada a NEC (dentro de 48 hs)
e pacientes sem transfusão associada a
NEC
Observem que não houve
diferenças entre os 2 grupos
Observem que a NEC ocorreu significativamente menos
após a norma de suspender a dieta durante a transfusão
Características demográfica e clinica os bebês admitidos <2500g antes e
após a implementação da norma de suspender a dieta durante a transfusão
Resultados
• Nos 18 meses precedentes à implementação da
política de interrupção de alimentação durante a
transfusão sangüínea, 171 lactentes <2500g
foram admitidos na UTI Neonatal sendo que 9
deles desenvolveram NEC;
• Nos 18 meses subseqüentes à interrupção da
alimentação durante o ato transfusional 155
lactentes <2500g foram admitidos na UTINeo e
apenas 2 desenvolveram NEC.
• Um percentual significativamente maior de
lactentes com NEC receberam transfusão 48 e
72 horas antes em relação ao grupo controle
Discussão
-Neste estudo os autores evidenciaram que
os RN que desenvolveram NEC foram
mais prováveis terem sido transfundidos 48
e 72 hs antes do diagnóstico
-A suspensão da dieta DURANTE a
transfusão em uma UTI Nível III associouse a menor incidência de NEC
Discussão
• A transfusão sangüínea já se demonstrou
associada à NEC em diversos estudos13-15;
• A NEC associada a transfusão costuma se
apresentar por volta de 22h antes da
transfusão em lactentes previamente estáveis,
em crescimento, não ventilados, e recebendo
alimentação parenteral completa 16 ;
• Neste estudo não houveram diferenças quanto
à idade, tipo ou quantidade de alimentos
administrados entre os grupos que
desenvolveram NEC não-associada e
transfusão-associada.
Discussão
• Como evidenciado por um recente estudo
retrospectivo entretanto, ainda ocorre
controvérsia acerca da relação entre transfusão
e NEC 21;
• A transfusão pode subitamente elevar a
viscosidade sangüínea e estudos em animais e
em humanos identificaram associação entre
este fenômeno e o desenvolvimento de
isquemia intestinal e NEC 22,23;
Discussão
• A maior parte dos estudos reúnem a fisiopatologia em 2
mecanismos principais, vasoativo e inflamatório, que se associam
devido à interrupção no tonus vascular mesentérico que ocorre em
situações de reperfusão e decorre de um fino balanço entre
mediadores relaxantes endoteliais (como o óxido nítrico), e
vasoconstritores (como a endotelina-1) 24.
• O sangue estocado tem sido implicado na produção de citocinas
inflamatórias (interleucina -1,interleucina-6, interleucina 8 e fator de
necrose tumoral). As interleucina 1 e 8 aumentam com
progressivamente com a duração da estocagem 27(com a
leucorredução do sangue estocado este efeito desaparece)16,30.
• Leite materno tem se associado a uma menor taxa de incidência de
NEC em comparação à fórmula láctea 31,32.
• Usando ultrassom Doppler, Krimmel et al19 evidenciaram o
desaparecimento do esperado aumento do fluxo sanguíneo na
artéria mesentérica superior seguindo a transfusão
Discussão
• Este é o primeiro estudo que evidencia
menor incidência de enterocolite
necrosante nos lactentes quando se
suspende a dieta durante a transfusão (de
5.3% para 1.3% p= 0,047)
• Os autores sugerem que suspender a
dieta durante a transfusão é uma prática
segura que pode diminuir o risco de
enterocolite necrosante
Discussão
Limitações do estudo:
• -os casos de perfuração intestinal
espontânea não foram excluídos
• Foi avaliado um período de apenas 18
meses antes e depois da implementação
da prática alimentar durante a transfusão
em uma doença que muitas vezes vem
em forma de onda
Discussão
• Este estudo aborda questões que
suscitam investigações mais específicas
gerando demandas de grandes estudos
multicêntricos randomizados a fim de
validar adequadamente os novos achados
e responder às novas questões
despertadas.
• Enquanto, os autores suspendem a dieta
durante a transfusão sanguínea.
Conclusão
• A Enterocolite Necrotizante é uma doença
multifatorial que resulta em severas
morbimortalidade em lactentes prematuros;
• A interrupção da alimentação durante o
período de transfusão sangüínea
demonstrou ser fisiologicamente plausível,
sendo considerada uma intervenção segura
que pode ter um efeito protetor (a
enterocolite necrosante dimininuiu de 5,3%
para 1,3% -p<0.047)
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Dr. Paulo R. Margotto, Dda Thaise, Ddo Wilson, Ddo Mars, Dra. Diana