Critérios clínicos para
diagnóstico de PAV
Maurício Meireles Góes
Coordenador do comitê de Oxigenoterapia e Ventilação Mecânica da Sociedade Mineira
de Pneumologia e Cirurgia Torácica.
Coordenador do Serviço de Pneumologia do Hospital Luxemburgo (Belo Horizonte- MG)
Coordenador do CTI do Hospital da Fundação Benjamin Guimarães(Belo Horizonte-MG)
XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
VI ALAT - Asociación Latinoamericana del Tórax
V Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia
SBPT 2008
21 a 25 de novembro de 2008
Centro de Convenções Ulysses Guimarães
Brasília – DF
1908-George Poe, Jr – respirador artificial
1915- Magill e Macintosh- Laminas para entubação
1929-Philip Drinker – Pulmão de aço
1952- Epidemia de Poliomielite na Dinamarca
1953-Bjorn A. Ibsen – primeira UTI do mundo
1954 - Carl-Gunnar Engström –Ventilador com pressão positiva
•PAV-
50 anos
Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Nov;48(10):1310-5.
Definições
Após 48 h admissão hospitalar
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO
HOSPITAL
PAV
48-72 h após intubação
•PAV precoce
•PAV tardia
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Biofilme de bactéria
no tubo
Condensado
circuitos
Aspiração de
secreções
Intubações
repetidas
Posição
no leito
Sonda
enteral
Kollef MH, et al. Chest. 1997;112(3):765-73
Esteban A, J Crit Care 2006, 21:56-65
Estimated Annual Hospital Cost of HAI
by Site of Infection
Major Site of Infection
98 dia
Total infections
Hospital Cost per
Infection
(2002 $)
Total annual
hospital cost
(in millions $)
Deaths
Per year
Surgical Site Infection
290,485
$25,546
7,421
13,088
Central line associatedBloodstream Infection
248,678
$36,441
9,062
30,665
Ventilator-associated
Pneumonia
250,205
$9,969
2,494
35,967
561,667
$1,006
565
8,205
Catheter associated-Urinary
Tract Infection
Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan T, Gaynes R, Pollock D, Cardo D. Estimating healthcare-associated
infections in U.S. hospitals, 2002. Public Health Reviews (in press)
Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of economic analysis of health care-associated infections. Am J Infect
Control 2005;33:501-9.
Roberts RR, Scott RD, Cordell R, Solomon SL, Steele L, Kampe LM, Trick WE, Weinstein RA. The use of economic modeling to
determine the hospital costs associated with nosocomial infections. Clin Infect Dis 2003;36:1424-32.
Sir Alexander Fleming
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1945
Impacto da antibioticoterapia empírica inadequada ou adequada
90,0
adequado
80,0
Mortalidade
inadequado
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Alvarez-1996 Rello- 1997
Luna - 1997 Kollef-1998 Kollef-1999 Ibrahim-2000 Levy- 2002
Luna-2006
Alvarez, Int Care Med 1996;22 387-394, Ibrahim EH, Chest 2000, 118;146-1 Kollef MH, Chest 1999, 115;462-472, Kollef MH ,Chest 1998,
113,412-420, 55, Luna CM, Chest 1997, 111;676-685, Rello J, Am J Resp Crit Care Med 1997, 156;196-200, Levy 2002,Luna CM, Eur Respir J.2006
 Fator determinante de mortalidade.
Evitar terapia empírica inicial inadequada
Evitar o uso indiscriminado ATB
Radiografias isoladas baixa acurácia.
Exames bacteriológicos não estão disponíveis tempo curto
Am J Respir Crit Care Med. 2005;15;171(4):388-416.
Atelectasia
Derrame pleural
Tromboembolismo pulmonar
20 a 25 % falso-positivos/30 a 35% de falso-negativos
SDRA
Wunderink RG, Chest 1992, 101:458-463.
Pneumotoráx
pneumonia
Edema pulmonar
Nseir S, Eur Respir J. 2002;20(6):1483-9.
Escores clínicos de infecção pulmonar
 Johanson
 Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
CRITÉRIOS DE JOHANSON
Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax
+ dois critérios
Febre > 38C
Secreção traqueal purulenta
Leucocitose ou leucopenia
Johanson WG Jr, Ann Intern Med 1972, 77:701-706.
Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax
+ 2 critérios
ACURÁCIA 72%(Sensibilidade=69%,Especifidade=75%)
+3
+1
AUMENTA A ESPECIFICIDADE REDUZ
A SENSIBILIDADE PARA < 50 %
AUMENTA A SENSIBILIDADE REDUZ
A ESPECIFICIDADE PARA 35 %
Fàbregas N, Thorax 1999;54:867–873.
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
0 - 12 PONTOS
Radiografia Torax
Corte= 6 PONTOS
0 PONTO- sem infiltrado
Temperatura (ºC)
1 PONTO- infiltrado difuso
0 - 1 - 2 PONTOS
2 pontos-infiltrado localizado
Leucometria(por mm3)
OXIGENAÇÃO
- PaO2/FiO2
0 - 1 - 2 PONTOS
0 PONTO ->240 MMhG OU
SDRA
BASTÕES + 1 PONTO
> OU = 500
SECREÇÃO TRAQUEAL
0 - PONTO - < 14 +
1 – PONTO - > 14 +
+1
2 PONTOS =< 240 MMHG E
AUSÊNCIA DE SDRA
Cultura semi-quantitativa
Secreção traqueal/gram
PONTO SE PURULENTA
PUGIN J. et al.. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129
0 ,1,2 ou 3 PONTOS
Sensibilidade = 93 %
Especificidade = 100%
Comparação do CPIS/Biópsia pulmonar
Papazian L, Am J Respir Crit Care Med 1995, 152:1982-1991.
Sensibilidade = 72 %
Especificidade = 85%
Fàbregas N,Thorax 1999,54:867-873
Sensibilidade = 77 %
Especificidade = 42%
Comparação dos critérios clínicos/cultura
CPIS >6
Fartoukh M, Am J Respir CritCare Med 2003, 168:173-179.
Sensibilidade = 60 %
Especificidade = 59%
68 ptes.
Schurink CA, Intensive Care Med 2004, 30:217-224.
Sensibilidade = 83 %
Especificidade = 17%
99 ptes.
Chastre J, Intensive Care Med 2004,30:844-852.
Sensibilidade = 89 %
Especificidade = 44%
201 ptes.
Croce MA, J Trauma 2006,60:523-527.
Sensibilidade = 61 %
Especificidade = 43%
158 ptes.
Sensibilidade = 80 %
Especificidade = 30%
28 ptes.
Pham TN, J Burn Care Res 2007,28:76-79.
CPIS X cultura : sensibilidade 60 a 83%
especificidade de 30 a 59%
CPIS Modificado
Radiografia Torax
0 PONTO- sem infiltrado
Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505–511.
1 PONTO- infiltrado difuso
Temperatura (ºC)
2 pontos-infiltrado localizado
Acrescentou
progressão
infiltrado ao RX
0 - 1 - 2 PONTOS
PROGRESSÃO INFILTRADO
NÃO HOUVE – O PONTO
HOUVE PROGESSÃO 2 PONTOS
OXIGENAÇÃO
- PaO2/FiO2
Leucometria(por mm3)
0 PONTO >240 MMhG OU
SDRA
0 - 1 - 2 PONTOS
2 PONTOS < 240 MMHG E
BASTÕES 1 PONTO
SECREÇÃO TRAQUEAL
AUSêNCIA DE SDRA
Cultura quantitativa
Secreção traqueal/gram
0 ,1,2 ou 3 PONTOS
AUSENCIA- 0 PONTO
PRESENÇA -NÃO PURULENTA
1 PONTO
PRESENÇA PURULENTA
2 PONTOS
Simplificou a
avaliação secreção
Modificou a
avaliação cultura
Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary
infiltrates in the intensive care unit. Aproposed solution for
indiscriminate antibiotic prescription.
81 ptes
47(58%)VM
CPIS 5 variáveis
≤6
>6
Pneumonia
ATB 10-21 D
ATB 10-21 D
Cipro 3 dias
CPIS - 3º dia - 7 variáveis
CPIS > 6
11 ptes
28%
Tratamento PNM
39 ptes
CPIS ≤ 6
42 ptes.
90%(38) ATB
24/25
ptes(96%)
Ret.ATB
Descontinuar Cipro
Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505–511
Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated
pneumonia
C.M. Luna, Eur Respir J 2006; 27: 158–164
Prospectivo, coorte, em 09/1999 – 08/2003,
6 Hospitais de Buenos Aires
508 ptes.- PAV- Infiltrado
+2 critérios + Cultura
76 PAV
MORTALIDADE
52,6%
ADEQUADO
29,2%
INADEQUADO
63,5%
CPIS- SIMPLIFICADO
0 - 10 PONTOS
Corte= 5 PONTOS
Retirou
cultura/gram
Temperatura (ºC)
0 - 1 - 2 PONTOS
Leucometria(por mm3)
Radiografia Torax
>4000 E < 11000 0 ponto
Retirou
bastões
0 PONTO- sem infiltrado
<4000 ou > 11 000 1 ponto
1 PONTO- infiltrado difuso
SECREÇÃO TRAQUEAL
2 pontos-infiltrado localizado
POUCA 0 PONTO
+MODERADA
OXIGENAÇÃO
- PaO2/FiO2
1 PONTO
0 PONTO ->240 MMhG OU
SDRA
MUITA 2 PONTOS
PURULENTA + 1 PONTO
Valorizou
secreção
2 PONTOS = <, 240 MMHG E
AUSENCIA DE SDRA
Luna CM, Eur Respir J.2006;27(1):158-64.
Appropriateness and delay to initiate therapy in
ventilator-associated pneumonia
C.M. Luna, Eur Respir J 2006; 27: 158–164
INADEQUADO
52(63,5%)
Adequado
24(29,2%)
Adequado
Atrasado 36(58,3%)
Centers for Disease Control and Prevention Surveillance Definition for
Clinical Diagnosis of Hospital-Acquired Pneumonia
Sinais Radiológicos:
Duas radiografias do tórax com pelo menos um sinal:
1. Novo ou progressivo infiltrado pulmonar
2. Consolidação
3. Cavitação
Sinais Clínicos: Pelo menos um sinal:
1. Febre (temperatura 38 °C)
2. Leucopenia (4.0 109 cells/L) ou leucocitose (12.0 109 cells/L)
3. Acima de 70 anos – alteração do estado mental sem outra causa definida
Critérios subjetivos
Com mais dois critérios:
1.
2.
3.
4.
5.
Secreção traqueal purulenta
Aumento da quantidade de secreção ou aumento da necessidade de aspiração
Aparecimento ou piora tosse, ou dispnéia, ou taquipnéia
Crepitações ou som bronquial á ausculta
Piora das trocas gasosas (aumento da FiO2 ou demanda do ventilador)
Horan T, Gaynes R. Surveillance of noscomial infections. In: Mayhall C, ed.Hospital Epidemiology and Infection Control.
3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:1659-702.
CONCLUSÕES
PAV- Incidência variável e alta mortalidade
Tratamento empírico adequado e precoce reduz mortalidade
Avaliação radiológica isolada – baixa especificidade
1/3 dos pacientes com diagnóstico clínico de PAV não possuem
confirmação na autópsia.
1/ 4 dos pacientes sem diagnóstico clínico de PAV apresentavam
PAV na autópsia .
A avaliação diária do CPIS-s poderá ser útil, para inicio
tratamento
Emergência de bactérias multi-resistentes
A incoorporação de Biomarcadores nos escores clínicos poderá
contribuir para aumentar a acurácia de diagnóstico da PAV.