Critérios clínicos para diagnóstico de PAV Maurício Meireles Góes Coordenador do comitê de Oxigenoterapia e Ventilação Mecânica da Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica. Coordenador do Serviço de Pneumologia do Hospital Luxemburgo (Belo Horizonte- MG) Coordenador do CTI do Hospital da Fundação Benjamin Guimarães(Belo Horizonte-MG) XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia VI ALAT - Asociación Latinoamericana del Tórax V Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia SBPT 2008 21 a 25 de novembro de 2008 Centro de Convenções Ulysses Guimarães Brasília – DF 1908-George Poe, Jr – respirador artificial 1915- Magill e Macintosh- Laminas para entubação 1929-Philip Drinker – Pulmão de aço 1952- Epidemia de Poliomielite na Dinamarca 1953-Bjorn A. Ibsen – primeira UTI do mundo 1954 - Carl-Gunnar Engström –Ventilador com pressão positiva •PAV- 50 anos Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Nov;48(10):1310-5. Definições Após 48 h admissão hospitalar PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL PAV 48-72 h após intubação •PAV precoce •PAV tardia J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Biofilme de bactéria no tubo Condensado circuitos Aspiração de secreções Intubações repetidas Posição no leito Sonda enteral Kollef MH, et al. Chest. 1997;112(3):765-73 Esteban A, J Crit Care 2006, 21:56-65 Estimated Annual Hospital Cost of HAI by Site of Infection Major Site of Infection 98 dia Total infections Hospital Cost per Infection (2002 $) Total annual hospital cost (in millions $) Deaths Per year Surgical Site Infection 290,485 $25,546 7,421 13,088 Central line associatedBloodstream Infection 248,678 $36,441 9,062 30,665 Ventilator-associated Pneumonia 250,205 $9,969 2,494 35,967 561,667 $1,006 565 8,205 Catheter associated-Urinary Tract Infection Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan T, Gaynes R, Pollock D, Cardo D. Estimating healthcare-associated infections in U.S. hospitals, 2002. Public Health Reviews (in press) Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of economic analysis of health care-associated infections. Am J Infect Control 2005;33:501-9. Roberts RR, Scott RD, Cordell R, Solomon SL, Steele L, Kampe LM, Trick WE, Weinstein RA. The use of economic modeling to determine the hospital costs associated with nosocomial infections. Clin Infect Dis 2003;36:1424-32. Sir Alexander Fleming The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1945 Impacto da antibioticoterapia empírica inadequada ou adequada 90,0 adequado 80,0 Mortalidade inadequado 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Alvarez-1996 Rello- 1997 Luna - 1997 Kollef-1998 Kollef-1999 Ibrahim-2000 Levy- 2002 Luna-2006 Alvarez, Int Care Med 1996;22 387-394, Ibrahim EH, Chest 2000, 118;146-1 Kollef MH, Chest 1999, 115;462-472, Kollef MH ,Chest 1998, 113,412-420, 55, Luna CM, Chest 1997, 111;676-685, Rello J, Am J Resp Crit Care Med 1997, 156;196-200, Levy 2002,Luna CM, Eur Respir J.2006 Fator determinante de mortalidade. Evitar terapia empírica inicial inadequada Evitar o uso indiscriminado ATB Radiografias isoladas baixa acurácia. Exames bacteriológicos não estão disponíveis tempo curto Am J Respir Crit Care Med. 2005;15;171(4):388-416. Atelectasia Derrame pleural Tromboembolismo pulmonar 20 a 25 % falso-positivos/30 a 35% de falso-negativos SDRA Wunderink RG, Chest 1992, 101:458-463. Pneumotoráx pneumonia Edema pulmonar Nseir S, Eur Respir J. 2002;20(6):1483-9. Escores clínicos de infecção pulmonar Johanson Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) Centers for Disease Control and Prevention (CDC) CRITÉRIOS DE JOHANSON Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax + dois critérios Febre > 38C Secreção traqueal purulenta Leucocitose ou leucopenia Johanson WG Jr, Ann Intern Med 1972, 77:701-706. Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax + 2 critérios ACURÁCIA 72%(Sensibilidade=69%,Especifidade=75%) +3 +1 AUMENTA A ESPECIFICIDADE REDUZ A SENSIBILIDADE PARA < 50 % AUMENTA A SENSIBILIDADE REDUZ A ESPECIFICIDADE PARA 35 % Fàbregas N, Thorax 1999;54:867–873. Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) 0 - 12 PONTOS Radiografia Torax Corte= 6 PONTOS 0 PONTO- sem infiltrado Temperatura (ºC) 1 PONTO- infiltrado difuso 0 - 1 - 2 PONTOS 2 pontos-infiltrado localizado Leucometria(por mm3) OXIGENAÇÃO - PaO2/FiO2 0 - 1 - 2 PONTOS 0 PONTO ->240 MMhG OU SDRA BASTÕES + 1 PONTO > OU = 500 SECREÇÃO TRAQUEAL 0 - PONTO - < 14 + 1 – PONTO - > 14 + +1 2 PONTOS =< 240 MMHG E AUSÊNCIA DE SDRA Cultura semi-quantitativa Secreção traqueal/gram PONTO SE PURULENTA PUGIN J. et al.. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129 0 ,1,2 ou 3 PONTOS Sensibilidade = 93 % Especificidade = 100% Comparação do CPIS/Biópsia pulmonar Papazian L, Am J Respir Crit Care Med 1995, 152:1982-1991. Sensibilidade = 72 % Especificidade = 85% Fàbregas N,Thorax 1999,54:867-873 Sensibilidade = 77 % Especificidade = 42% Comparação dos critérios clínicos/cultura CPIS >6 Fartoukh M, Am J Respir CritCare Med 2003, 168:173-179. Sensibilidade = 60 % Especificidade = 59% 68 ptes. Schurink CA, Intensive Care Med 2004, 30:217-224. Sensibilidade = 83 % Especificidade = 17% 99 ptes. Chastre J, Intensive Care Med 2004,30:844-852. Sensibilidade = 89 % Especificidade = 44% 201 ptes. Croce MA, J Trauma 2006,60:523-527. Sensibilidade = 61 % Especificidade = 43% 158 ptes. Sensibilidade = 80 % Especificidade = 30% 28 ptes. Pham TN, J Burn Care Res 2007,28:76-79. CPIS X cultura : sensibilidade 60 a 83% especificidade de 30 a 59% CPIS Modificado Radiografia Torax 0 PONTO- sem infiltrado Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505–511. 1 PONTO- infiltrado difuso Temperatura (ºC) 2 pontos-infiltrado localizado Acrescentou progressão infiltrado ao RX 0 - 1 - 2 PONTOS PROGRESSÃO INFILTRADO NÃO HOUVE – O PONTO HOUVE PROGESSÃO 2 PONTOS OXIGENAÇÃO - PaO2/FiO2 Leucometria(por mm3) 0 PONTO >240 MMhG OU SDRA 0 - 1 - 2 PONTOS 2 PONTOS < 240 MMHG E BASTÕES 1 PONTO SECREÇÃO TRAQUEAL AUSêNCIA DE SDRA Cultura quantitativa Secreção traqueal/gram 0 ,1,2 ou 3 PONTOS AUSENCIA- 0 PONTO PRESENÇA -NÃO PURULENTA 1 PONTO PRESENÇA PURULENTA 2 PONTOS Simplificou a avaliação secreção Modificou a avaliação cultura Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. Aproposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. 81 ptes 47(58%)VM CPIS 5 variáveis ≤6 >6 Pneumonia ATB 10-21 D ATB 10-21 D Cipro 3 dias CPIS - 3º dia - 7 variáveis CPIS > 6 11 ptes 28% Tratamento PNM 39 ptes CPIS ≤ 6 42 ptes. 90%(38) ATB 24/25 ptes(96%) Ret.ATB Descontinuar Cipro Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505–511 Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia C.M. Luna, Eur Respir J 2006; 27: 158–164 Prospectivo, coorte, em 09/1999 – 08/2003, 6 Hospitais de Buenos Aires 508 ptes.- PAV- Infiltrado +2 critérios + Cultura 76 PAV MORTALIDADE 52,6% ADEQUADO 29,2% INADEQUADO 63,5% CPIS- SIMPLIFICADO 0 - 10 PONTOS Corte= 5 PONTOS Retirou cultura/gram Temperatura (ºC) 0 - 1 - 2 PONTOS Leucometria(por mm3) Radiografia Torax >4000 E < 11000 0 ponto Retirou bastões 0 PONTO- sem infiltrado <4000 ou > 11 000 1 ponto 1 PONTO- infiltrado difuso SECREÇÃO TRAQUEAL 2 pontos-infiltrado localizado POUCA 0 PONTO +MODERADA OXIGENAÇÃO - PaO2/FiO2 1 PONTO 0 PONTO ->240 MMhG OU SDRA MUITA 2 PONTOS PURULENTA + 1 PONTO Valorizou secreção 2 PONTOS = <, 240 MMHG E AUSENCIA DE SDRA Luna CM, Eur Respir J.2006;27(1):158-64. Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia C.M. Luna, Eur Respir J 2006; 27: 158–164 INADEQUADO 52(63,5%) Adequado 24(29,2%) Adequado Atrasado 36(58,3%) Centers for Disease Control and Prevention Surveillance Definition for Clinical Diagnosis of Hospital-Acquired Pneumonia Sinais Radiológicos: Duas radiografias do tórax com pelo menos um sinal: 1. Novo ou progressivo infiltrado pulmonar 2. Consolidação 3. Cavitação Sinais Clínicos: Pelo menos um sinal: 1. Febre (temperatura 38 °C) 2. Leucopenia (4.0 109 cells/L) ou leucocitose (12.0 109 cells/L) 3. Acima de 70 anos – alteração do estado mental sem outra causa definida Critérios subjetivos Com mais dois critérios: 1. 2. 3. 4. 5. Secreção traqueal purulenta Aumento da quantidade de secreção ou aumento da necessidade de aspiração Aparecimento ou piora tosse, ou dispnéia, ou taquipnéia Crepitações ou som bronquial á ausculta Piora das trocas gasosas (aumento da FiO2 ou demanda do ventilador) Horan T, Gaynes R. Surveillance of noscomial infections. In: Mayhall C, ed.Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:1659-702. CONCLUSÕES PAV- Incidência variável e alta mortalidade Tratamento empírico adequado e precoce reduz mortalidade Avaliação radiológica isolada – baixa especificidade 1/3 dos pacientes com diagnóstico clínico de PAV não possuem confirmação na autópsia. 1/ 4 dos pacientes sem diagnóstico clínico de PAV apresentavam PAV na autópsia . A avaliação diária do CPIS-s poderá ser útil, para inicio tratamento Emergência de bactérias multi-resistentes A incoorporação de Biomarcadores nos escores clínicos poderá contribuir para aumentar a acurácia de diagnóstico da PAV.
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