ADAPTAÇÃO E MIGRAÇÃO CONTRATUAL RN n.º 254/2011 RN n.º 254/2011 - Adaptação e Migração Objetivo: assegurar as garantias da Lei aos contratos celebrados antes de 02/01/1999 - Regulamentação do artigo 35 da Lei 9656/98. Objeto: • 9 milhões de beneficiários em planos anteriores à Lei 9.656/98 , ou seja, 14% do total de beneficiários no mercado de Saúde Suplementar. • 11% dos beneficiários em planos antigos estão nas operadoras do Sul. 6.000.000 5.315.852 5.000.000 Total Brasil Total Sul 4.000.000 Total Sul: 989 mil beneficiários em 210 Operadoras 3.000.000 2.000.000 Total Brasil: 8,8 milhões de beneficiários 1.769.080 1.000.000 1.759.514 664.864 196.327 128.018 0 Individual 2 Coletivo Não Informado Fonte: SIB/ANS/MS – 03/2011 – Caderno de Informação da Saúde de junho/2011 RN n.º 254/2011 Conceitos de Adaptação e Migração • Adaptação (art. 2º, I, RN n.º 254/2011): aditamento de contrato de plano privado de assistência à saúde celebrado até 1º de janeiro de 1999, para ampliar o conteúdo do contrato de origem de forma a contemplar todo o sistema previsto na Lei n.º 9656, de 1998. • Migração (art. 2º, II, RN n.º 254/2011): celebração de novo contrato de plano privado de assistência à saúde ou ingresso em contrato de plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, no âmbito da mesma operadora, referentes a produtos com registro em situação “ativo”, concomitantemente com a extinção do vínculo ou do contrato, anterior a 1º de janeiro de 1999. 3 RN n.º 254/2011 Fundamento Legal – Art. 35 da Lei 9656/98 Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei. § 1º Sem prejuízo do disposto no art. 35-E, a adaptação dos contratos de que trata este artigo deverá ser formalizada em termo próprio, assinado pelos contratantes, de acordo com as normas a serem definidas pela ANS. § 2º Quando a adaptação dos contratos incluir aumento de contraprestação pecuniária, a composição da base de cálculo deverá ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de cobertura, e ficará disponível para verificação pela ANS, que poderá determinar sua alteração quando o novo valor não estiver devidamente justificado. § 3º A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados, quanto aos últimos, os limites de cobertura previstos no contrato original. 4 RN n.º 254/2011 Fundamento Legal § 4º Nenhum contrato poderá ser adaptado por decisão unilateral da empresa operadora. § 5º A manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência da sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros. § 6º Os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, contratados até 1º de janeiro de 1999, deverão permanecer em operação, por tempo indeterminado, apenas para os consumidores que não optarem pela adaptação às novas regras, sendo considerados extintos para fim de comercialização. § 7º Às pessoas jurídicas contratantes de planos coletivos, não-optantes pela adaptação prevista neste artigo, fica assegurada a manutenção dos contratos originais, nas coberturas assistenciais neles pactuadas. § 8º A ANS definirá em norma própria os procedimentos formais que deverão ser adotados pelas empresas para a adaptação dos contratos de que trata este artigo. 5 RN n.º 254/2011 Adaptação – Regras Gerais • Garantida ao responsável pelo contrato. Requisitos: - Mesmo tipo de contratação; - Mesma segmentação. • Não há imposição de novos períodos de carência. • Prazo para oferecimento da proposta: 5 dias úteis. • Devem ser oferecidas as mesmas opções e cláusulas contratuais a todo grupo vinculado ao plano. • Assinatura da proposta pelo titular: produz efeitos em relação a todos os beneficiários do contrato. 6 RN n.º 254/2011 Adaptação – Regras Gerais • Contrato fica sujeito às disposições da Lei n.º 9656/98, inclusive em relação a reajustes e revisões; • Devem ser mantidas as cláusulas compatíveis com a legislação em vigor, adaptando-se as demais; • Ampliação das coberturas obrigatórias, de modo a observar o Rol de Procedimentos. Coberturas adicionais em relação o rol devem ser mantidas; • Parâmetro para ampliação das coberturas: SCPA, salvo prova em contrário. Na sua ausência, adota-se a segmentação mais abrangente. 7 RN n.º 254/2011 Ajuste da Adaptação • Quando houver aumento de contraprestação pecuniária, a base de cálculo deve ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de cobertura (art. 8º, RN n.º 254/2011 e art. 35, § 2º, Lei n.º 9656/98). • Cálculo deve constar de Nota Técnica Atuarial de Adaptação; • Percentual único por plano; • Teto do Ajuste: 20,59%; • Conteúdo Mínimo da Nota Técnica Atuarial de Adaptação: – critério técnico adotado e definição de todos os parâmetros e variáveis utilizados; – demonstração dos cálculos realizados para a definição do percentual de ajuste; – descrição do banco de dados utilizado e o período de observação; e – assinatura do atuário com sua identificação profissional oficial. • Nota Técnica Atuarial de Adaptação deve ficar disponível para verificação pela ANS, que pode determinar a sua alteração em caso de inobservância das normas. • Ajuste não se confunde com reajuste (anualidade) e pode ser cobrado a partir da entrada em vigor do aditivo contratual. 8 RN n.º 254/2011 Cálculo do Ajuste da Adaptação • Método estatístico: Calcular a relação média entre a despesa dos planos novos e antigos extraída dos dados contábeis do DIOPS, ponderada pelo número de beneficiários. • Fonte: Dados enviados pelas operadoras – DIOPS • Resultado: Teto de 20,59%. 9 RN n.º 254/2011 Adaptação - Aumento por Mudança de Faixa Etária • Cláusula deve obedecer às regras estabelecidas na RN nº 63/03; • Se a cláusula de reajuste por mudança de faixa etária já estiver em conformidade com a regulamentação vigente não pode ser alterada na adaptação; • Na ausência de previsão de aumento por mudança de faixa etária no contrato de origem, é vedada a qualquer tempo a inclusão de cláusula de reajuste desta natureza; • Os percentuais de variação por mudança de faixa etária devem ser os mesmos para todos os contratos adaptados vinculados ao mesmo plano. 10 RN n.º 254/2011 Adaptação - Reajuste Anual • Deve obedecer os termos da regulação da ANS; • Planos individuais ou familiares – deve ser mantida a data-base do contrato; • Planos coletivos – livre negociação, respeitada a periodicidade mínima de 12 meses. 11 RN n.º 254/2011 Adaptação - Proposta • Linguagem clara e precisa; • Deve ser dado destaque às clausulas de: - Restrição de direitos; - Submetam o exercício de direitos pelos beneficiários a termos e condições; - Reajuste anual; e - Aumento por mudança de faixa etária. • Conteúdo obrigatório: Listagem de informações nos incisos I a XV do art. 12, RN n.º 254/2011. • Em caso de dúvidas formalizadas: Prazo de 3 dias úteis para o esclarecimento. 12 RN n.º 254/2011 Adaptação – Contratos Coletivos • Art. 26: Os contratos coletivos antigos celebrados por prazo determinado, prorrogados expressa ou tacitamente, submetem-se integralmente ao regime instituído pela Lei nº 9656, de 1998, possuindo todas as suas garantias. • A operadora deve formalizar todas as alterações contratuais necessárias à adequação à regulamentação vigente, sendo facultada, a inclusão de cláusula prevendo a inclusão do ajuste na contraprestação pecuniária. Prazo: Próxima renovação ou em até 12 meses (o que ocorrer antes) • Os contratos coletivos antigos vigentes por prazo indeterminado ou que contenham cláusula de recondução tácita e estejam incompatíveis com o disposto na Lei nº 9656, de 1998, não poderão receber novos beneficiários, ressalvados os casos de inclusão de novo cônjuge e filhos do titular (RN 263/11 – prazo até 04/08/2012). 13 RN n.º 254/2011 Migração – Regras Gerais • Migração é garantida ao responsável pelo contrato e, nos planos individuais ou familiares e coletivos por adesão, individualmente a cada beneficiário; • Grupo familiar: requerimento individualizado. Não afeta a continuidade do contrato de origem caso este permaneça com beneficiários vinculados; • Requisitos do plano de destino para o caso de exercício individualizado: - Tipo de contratação individual ou familiar ou coletivo por adesão; - Compatível com o plano de origem (caso não haja, operadora fica dispensada de oferecer migração – IN DIPRO 19, alterada pela IN DIPRO 32/11); - Faixa de preços igual ou inferior à do plano de origem. 14 RN n.º 254/2011 Migração – Proposta • Prazo para oferecimento: imediato. • Mesmas opções e cláusulas contratuais a todo o grupo vinculado a cada plano; • Na ausência de plano compatível, a operadora deve oferecer proposta de adaptação, ficando facultada a oferta de condições especiais de preço e carência para produtos não compatíveis; • É vedado cobrar valores superiores aos cobrados em condições normais de comercialização; 15 RN n.º 254/2011 Migração – Proposta • Linguagem clara e precisa; • Deve ser dado destaque às clausulas de: - Restrição de direitos; - Submetam o exercício de direitos pelos beneficiários a termos e condições; - Reajuste anual; e - Aumento por mudança de faixa etária. • Conteúdo obrigatório: Listagem de informações nos incisos I a XIV do art. 19, RN n.º 254/2011; • Em caso de dúvidas formalizadas: Prazo de 3 dias úteis para o esclarecimento. 16 RN n.º 254/2011 Adaptação e Migração – Disposições Comuns • É vedada a adaptação ou a migração por decisão unilateral da operadora; • Dever de divulgação habitual do direito de adaptar ou migrar beneficiários de contratos antigos; • A adaptação e a migração são irretratáveis; 17 dos RN n.º 254/2011 Infrações Multa Infração relativa à Adaptação ou Migração Realizar em desacordo com a Legislação Descumprir as normas de DLP R$ 40.000,00 Elaborar proposta sem as formalidades previstas na legislação Alterar indevidamente as cláusulas na Adaptação Exigir período de carência em desacordo com a regulamentação Negar a realização, quando solicitada pelo consumidor Impedir, dificultar ou restringir o exercício do direito Condicionar a migração à adesão do grupo familiar nos planos indiv e col adesão R$ 50.000,00 Não altearar a Metodologia de Cálculo do Ajuste, quando exigido pela ANS Condicionar o exercício ao pagamento de taxas Não alterar os contratos coletivos por prazo determinado, no período estabelecido na RN 18 Obrigada! www.ans.gov.br