Programa de
Monitoramento da
Garantia de
Atendimento
Panorama do Setor
1.497 operadoras
1.090 médico-hospitalares
407 exclusivamente odontológicas
Beneficiários
49,2 milhões em planos de assistência
médica
19,1 milhões em planos apenas
odontológicos
Ano de 2012
244 milhões de consultas médicas
7,4 milhões de internações
3 milhões de cirurgias
Diagnóstico Inicial da ANS
 Elevado índice de reclamações por
negativa de cobertura;
 Dificuldades de acesso à cobertura
assistencial contratada pelos
beneficiários;
 Tempo de espera excessivo para
prestação da assistência ao beneficiário.
Ações da ANS
 Pesquisa com operadoras sobre prazo médio de assistência na
Saúde Suplementar;
 Realização da Consulta Pública sobre norma de Garantia de
Atendimento aos Beneficiários: foram 2.155 contribuições;
 Publicação em 2011 da Resolução Normativa (RN) nº 259, que
definiu as regras para garantia de atendimento dos beneficiários,
em especial quanto aos prazos máximos para garantia do acesso
dos consumidores aos serviços contratados.
Prazos Máximos de Atendimento
• Definição dos prazos máximos para marcação de consultas,
exames e cirurgias
Exames
(3 dias)
Consultas
(7 dias)
Cirurgias
(21 dias)
Perspectivas do Monitoramento
 Atendimento adequado e oportuno;
 Obtenção de informações sobre a garantia do
acesso para análises regulatórias;
 Disponibilização de informações ao consumidor
que o orientem no momento de escolher um
plano de saúde;
 Estímulo à competição no mercado;
 Oferta de rede e profissionais de saúde
Suficientes para atendimento aos consumidores;
 Transparência quanto aos mecanismos de
regulação utilizados.
Normativos do Monitoramento
Resolução Normativa RN nº 259/2011, alterada pela RN 268/2011...
Instrução Normativa IN/DIPRO 38/2012
(revogada pela IN/DIPRO 42)
Evolução
Avaliar o cumprimento das regras dispostas na RN 259/2011 e detectar
desconformidades que possam constituir risco à qualidade na dimensão acesso ou à
continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários de planos privados de
assistência à saúde
Instrução Normativa IN/DIPRO 42/2012
Amplia o escopo (assuntos) das demandas analisadas para o monitoramento, a fim de
torná-lo mais eficiente.
7
Principais Aspectos dos Normativos
IN/DIPRO 38/2012
IN/DIPRO 42/2013
•
Avaliadas operadoras com reclamações (NIPs)
referentes a prazo máximo de atendimento;
•
Ampliação do escopo das demandas
analisadas no monitoramento, passando
a considerar os demais assuntos;
•
NIPs classificadas como RVE ou
encaminhadas aos Núcleos da ANS;
•
NIPs classificadas como RVE ou
encaminhadas aos Núcleos da ANS;
•
NIPs finalizadas dentro do período de
avaliação;
•
NIPs originadas dentro do período de
avaliação;
•
Desconsideradas as NIPs julgadas “não
procedentes”, “não se aplica” ou não
finalizadas;
•
Desconsideradas as NIPs julgadas “não
procedentes”, “não se aplica” ou não
finalizadas;
•
Operadoras comparadas com a média de
reclamações das operadoras do seu porte e
segmento (P, M e G);
•
Operadoras comparadas em relação à
mediana de reclamações das operadoras
do seu segmento e intervalo de
beneficiários (P, M. G1. G2. G3);
•
Apenas recuperação total.
•
Recuperação parcial ou total.
8
MONITORAMENTO
DA
GARANTIA DO ATENDIMENTO
METODOLOGIA
O que é o Monitoramento ?
1
Acompanhamento da Garantia de Atendimento
Monitoramento das OPERADORAS é realizado a partir das
RECLAMAÇÕES dos BENEFICIÁRIOS.
O CONSUMIDOR como PROTAGONISTA no processo de
indução da melhoria da qualidade da assistência prestada
pelas operadoras.
Periodicidade
•1º período – 19 de dezembro
a 18 de março;
•2º período – 19 de março
a 18 de junho;
•3º período – 19 de junho
a 18 de setembro; e
•4º período – 19 de setembro
a 18 de dezembro.
Reclamações Consideradas
• NIP´s recebidas dentro do período de
avaliação
por
todos
os
meios
de
relacionamento da ANS referentes ao tema
“Garantia de Atendimento”, em seu conceito
amplo assistencial; e
•NIP’s concluídas como “RVE” (reparação
voluntária e eficaz) ou como “Núcleo”
(encaminhadas aos Núcleos da ANS) até a
data do processamento.
Reclamações Não Consideradas
• NIP´s
concluídas
como
não
procedentes, não se aplica ou exceção;
• NIP´s que ainda não tenham sido
classificadas, portanto são aquelas que
constam ainda como “Em andamento”; e
• NIP´s inativadas .
Processamento do Monitoramento
SIF
NIPs são recebidas no SIF,
tratadas e classificadas pela DIFIS
SIAGA
SIAGA captura
informações
já tratadas no SIF
SIAGA identifica
beneficiários no
SIB (DIDES)
CADOP
SIB
RPS
FORMADA A
BASE DE DADOS
PARA CÁLCULOS
DOS
ÍNDICES DAS
OPERADORAS
E DAS
MEDIANAS
NO SIAGA
Forma de Cálculo
Índice de cada Operadora (IO) =
(2 x NIPs prazo) + demais NIPs
------------------------------- x 10.000
MÉDIA DE BENEFICIÁRIOS
Médico-hospitalar
1º Intervalo
2º Intervalo
3º Intervalo
4º Intervalo
5º Intervalo
Odontológicas
1º Intervalo
2º Intervalo
3º Intervalo
4º Intervalo
FAIXA
QUATRO
= QUATRO PONTOS
FAIXA
TRÊS
= TRÊS PONTOS
FAIXA
DOIS
= DOIS PONTOS
FAIXA UM
= UM PONTO
FAIXA
ZERO
= NÃO RECEBE
PONTOS
Consolidação de Dois Períodos
Per. Atual
Per. Anterior
Soma
Conclusão
Manteve-se na Pior Situação
4
+
4
=
8
4
+
3
=
7
Melhorou
3
+
4
=
7
Piorou
3
+
3
=
6
Manteve-se Alto
Medida Preventiva
Quais são as operadoras que terão planos
suspensos como medida cautelar para proteção
dos beneficiários vinculados aos produtos:
São as operadoras que permanecem na Faixa 4 em
dois períodos de avaliação consecutivos, somando
8 pontos, alcançando a pior situação possível.
18
O Que Significa a Suspensão ?
Produtos com situação de comercialização
suspensa não poderão receber novos
beneficiários, salvo nas hipóteses de novo cônjuge
e filhos ou de aposentados e demitidos, em
cumprimento dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656,
de 1998.
1
Quais os Produtos Que Entrarão Na Lista ?
(Aplicação da Curva ‘ABC’)
Operadora A
Operadora B
Plano 1
32%
Operadora C
Plano 2
35%
Operadora D
Plano 3
47%
Operadora E
Plano 4
50%
Operadora F
Plano 5
58%
Operadora G
Plano 6
62%
Operadora H
Plano 7
65%
Plano 8
73%
Plano 9
77%
Plano 10
80%
Plano 11
89%
Plano 12
100%
2
O índice da operadora
melhorou, pelo menos,
50% em relação ao seu IO
anterior.
Não apresentou melhora em
seu IO em relação ao próprio
resultado no período anterior.
Como o Produto Volta a Ser Comercializado?
Produtos que estejam com comercialização
suspensa pelo Monitoramento da Garantia de
Atendimento poderão voltar à condição inicial se,
em períodos posteriores, apresentarem melhores
resultados.
Se a operadora comercializar este produto antes
de sua reativação estará sujeita a multas e outras
medidas administrativas.
2
Obrigada
Disque ANS – 0800-701 9656