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HIPERALDOSTERONISMO
ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO
Aldosterona: Histórico da “Electrocortina”
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1939 Kuizenga & Cartland “atividade mineralocorticóide
potente em extratos adrenocorticais”
1948 Deane “origem na zona glomerulosa; Na+ e K+”
1954 Simpson & Tait “isolamento e caracterização da
estrutura molecular da aldosterona”
1955 Jerome Conn “Hiperaldosteronismo primário”
1960 Antagonistas da aldosterona: Spironolactone
1961 30 anos seguintes: ... The Dark Ages for
Aldosterone!
Últimos 12 anos: ... renascimento da aldosterona no
cenário nefro e cardiovascular”
ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO
Aldosterona: Histórico da “Electrocortina”
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“Isolamento e caracterização da estrutura da aldosterona”
Sylvia Simpson & James Tait (1954)
ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO
SRA
ACTH
K+
CYP17
CYP17
Pregnenolona
Pregnenolona
17-OHPreg
DHEA
3-HSD II
3-HSD II
3-HSD II
3-HSD II
Progesterona
Progesterona
17-OHP
A’diona
CYP21A2
CYP21A2
CYP21A2
17-HSD
DOC
DOC
Composto S
Testosterona
CYP11B2
CYP11B1
CYP11B1
Corticosterona Corticosterona
CYP11B2
CYP11B1
18-OHB
18-OHDOC
Cortisol
CYP11B2
Aldosterona
Glomerulosa
Fasciculada
Reticulada
Regulação da Secreção de Aldosterona
(modificado de Williams & Dluhy, 2001)
Volume sanguíneo circulante
Excreção
renal de K+
Retenção
renal de Na+
Pressão de perfusão renal
Catecolaminas
Liberação de
Cels. AJG
Aldosterona
Balanço
de K+
Angiotensinogênio
Angiotensina II
ECA
Liberação de renina
Angiotensina I
Feedback da
mácula densa
Hiperaldosteronismo Primário
Jerome W. Conn
(1907 - 1981)
Marjorie W.
J. Lab. Clin. Med; 45: 3 – 17, 1955
Adenoma Produtor de Aldosterona
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0
1
2
3
4
5
cm
ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO
Condições com Excesso de Aldosterona
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Hiperaldosteronismo primário (APR ):
• APA, IHA, Carcinoma, Hiperaldo familial dos tipos I e II
• Hipertensão “essencial” com renina baixa
Hiperaldosteronismo secundário (APR  + NaCl):
• Tumor AJG produtor de renina
• Estenose de artéria renal (HTN renovascular)
Hiperaldosteronismo secundário (APR  - NaCl):
• ICC, cirrose c/ ascite, disalbuminemia, síndrome
nefrótico, Bartter’s, tubulopatias com perda de sal...
• Iatrogênico: uso de diuréticos, laxativos, etc
ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO
Hiperaldosteronismo Primário
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Prevalência de HAP entre hipertensos:
1955: até 20% !!!
(estimativa de Conn)
1956-1961: 0,1 a 0,2%
(hipocalemia)
1962-1990: 1 a 2%
(+  APR)
1991-2004: 8 a 20%
( rel. Aldo:APR)
Aumento de 100 vezes em 50 anos !
Pimenta E, Calhoun DA, Oparil S. Arq. Bras Cardiol; 88(6):604 – 613, 2007.
ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO
Hiperaldosteronismo Primário
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• Modelo de hipertensão mineralocorticóide
•
•
•
•
com retenção excessiva de sódio e volume,
e eliminação de potássio.“Escape de aldo”
Resultado da hiperativação do receptor MC
pela aldosterona
Exacerbada por ingesta elevada de sódio
Associada com supressão de renina
Secreção de aldosterona é autônoma
ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO Clínica
• Mulheres 2:1 Homens
• Idade: 30 a 50 anos
• Hipertensão (resistente)
• Hipopotassemia (9 a 37%) e seus sintomas
musculares, cardíacos e metabólicos
• Hiperpotassiúria
• Nefropatia hipocalêmica com perda de
ação do ADH: poliúria, polidpsia e nictúria
• Alcalose metabólica
• Hipotensão Ortostática
Psychological aspects of
primary aldosteronism
“The ocurrence of anxiety disorders in patients with
primary aldosteronism was much higher than that
found in general population and in primary care
(7/10). Six patients presented generalized anxiety
disorder and obsessive – compulsive disorder in 1.
This association has also been suggested in previous
animal studies.”
Sonino, N et al. Psychother Psychosom; 75:327 – 330,2006
Hiperaldosteronismo Primário
• K baixo ou normal. Dieta hipossódica poupa K e dieta
hiper ou normossódica e diuréticos determinam hipoK
• APR diminuída, geralmente < 1,0 ng/mL/h
• Aldosterona alta, geralmente > 15 ng/dL
• Screenning: Relação RAR, geralmente > 30
• Testes de supressão:
Sobrecarga de sódio (500 ml de SF EV/h/4h),
fludrocortisona (0,1 mg VO 6/6h/3 dias) ou sobrecarga
oral de Na (6 a 10 g). Positivo se aldo plasmática > 5 a
10 ng/dL e/ou aldo urinária > 10 a 14 ng/dL
Retirar hipotensores para avaliar (risco): substituir por
verapamil, hidralazina , prazosin e/ou metildopa
HAP: Número de Casos Diagnosticados por Ano
em 5 Continentes
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Mulatero et al. JCEM 89(3):1045-50, 2004
100
Pré RAR
90
Pós RAR
Total de pacientes
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Turim
Rochester Brisbane Singapura Santiago
Aldo Plasmática em HAP e Hipertensão Essencial
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Kater & Biglieri. ABE&M 2004:48;5:674-81
200
Aldosterona (ng/dL)
120
40
30
20
10
0
EHRN
EHRB
IHA
APA
Relação Aldosterona (ng/dl):Renina (ng/ml/h)
Kater, ABE&M 2002;46(4):346
>400
200
100
40
232 ± 25
20
65 ± 10
10
20 ± 3
4
2
1
6 ± 0,5
9±2
(n=17)
(n=25)
(n=30)
(n=46)
(n=81)
Normais Não
Hipertensos
HE Renina
Normal
HE Renina
Baixa
IHA
APA
Diagnóstico HAP
• TC x RNM - Sensibilidade de 67 a 85%. RNM é
mais cara e tem < resolução espacial que a TC.
Não distingue incidentaloma ou microadenomas
• Cateterismo venoso seletivo das adrenais por
radiologista experiente: gradiente 4 vezes maior
entre as duas adrenais. Colher cortisol.
> probabilidade diagnóstica (PAPY Study)
JACC; 48, 2293 – 2300, 2006 e J. Clin. Endocrinol. Metab.; 93 (9): 3266 – 3281, 2008.
Tratamento
Clinical Practice Guideline
• Para APA ou IHA unilateral: adrenalectomia
laparoscópica
• Se o paciente não puder ou não quiser: utilizar
antagonista
dos
receptores
mineralocorticóides (ARM)
• Doença bilateral: tratamento com ARM,
preferencialmente
espironolactona
e
eplerenone como alternativa
J. Clin. Endocrinol. Metab.; 93 (9): 3266 – 3281, 2008.
Acesso Transperitoneal
http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v52n4/a18fig01.gif
Acesso Retroperitoneal
http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v52n4/a18fig01.gif