Título: A supra-renal como ponte de ligação entre a investigação básica e a
investigação clínica.
Cláudia Cavadas
CNC-Centro de Neurociências e Biologia Celular & Faculdade de Farmácia
da Universidade de Coimbra
Nesta apresentação apresentarei, de forma sumária, os resultados obtidos e
as metodologias utilizadas nos projetos de investigação que foram
desenvolvidos na investigação básica com células cromafins da supra-renal
humana. Será ainda apresentada a experiência prévia da utilização de
células de feocromocitoma humano e outras metodologias disponíveis no
nosso grupo e que poderão ser relevantes no estabelecimento de projetos de
investigação futuros de colaboração entre a investigação básica e clínica na
área da supra-renal.
Carcinoma da suprarrenal produtor de aldosterona: Caso clínico
Ana Paula Marques ( Endocrinologia ),Cirurgia (Vitor Valente),Oncologia ( Carlos Sottomayor )
O carcinoma da suprarrenal é uma entidade rara com um prognóstico habitualmente
reservado dependente do estadio da doença. Habitualmente manifesta-se por efeitos
de massa e mais de 60% dos casos apresentam secreção hormonal . Frequentemente
segregam cortisol sendo a rara a secreção de aldosterona. É ainda mais rara a
alteração do perfil de secreção ao longo da evolução com
produção de múltiplos
esteroides.
Caso clínico : Homem com 41 anos que se apresenta inicialmente com quadro grave de
hiperaldosteronismo primário devido a carcinoma da suprarrenal. Suprarenalectomia
com “cura” aparente . Normalização do potássio sérico e da tensão arterial.
Sem
recidiva nos primeiros 9 meses após a cirurgia. Proposto para terapêutica adjuvante
com mitotano que recusa e entretanto abandona a consulta. Recorre ao SU cerca de
30 meses após a cirurgia com recidiva do carcinoma na loca adrenal e doença
metastática generalizada com secreção simultânea de aldosterona e cortisol. Dada
doença generalizada é proposto para quimioterapia com EDP-M (etoposideo,
doxorubicina , cisplatina associado a mitotano ). Melhoria clinica inicial mas
posteriormente agravamento do quadro clinico e imagiológico . O doente vem a morrer
cerca de 4 anos após o diagnóstico inicial.
Discussão : Apresentamos um caso raro de hiperaldosteronismo grave por carcinoma
da suprarrenal que após o tratamento favorável inicial recidiva após 30 meses . A
recidiva manifesta-se com doença metastática generalizada e produção de dois
síndromes endócrinos síndrome de Conn e síndrome de Cushing. A única droga
aprovada no carcinoma suprarrenal metastático é o mitotano. A terapêutica com
mitotano apresenta algumas dificuldades na abordagem destes doentes. O mecanismo
exato de acção do
mitotano é desconhecido, inibe várias enzimas da suprarrenal,
induz o citocromo CYP3A4 envolvido na metabolização de vários medicamentos e
apresenta multiplos efeitos tóxicos sendo praticamente universal a indução de
insuficiência da suprarenal. Por estes motivos a terapêutica com mitotano apresenta
algumas dificuldades na abordagem destes doentes e é fundamental o doseamento
dos níveis séricos para evitar toxicidade.
FEOCROMOCITOMA: O INIMIGO SILENCIOSO – CASO CLÍNICO
Diana Martins1, Carla Baptista1, Isabel Paiva1, Vítor Sousa2, Diana Oliveira1, Nuno Rodrigues1, Luís
Cardoso1, Margarida Balsa3, Daniela Guelho1, Carolina Moreno1, Joana Saraiva1, Lina Carvalho2,
Francisco Carrilho1
1
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra,
CHUC-HUC, E.P.E., Coimbra, Portugal
2
Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, CHUC-HUC, E.P.E.,
Coimbra, Portugal
3
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Nutrição, Centro Hospitalar do Baixo Vouga E.P.E., Aveiro,
Portugal
INTRODUÇÃO:
O feocromocitoma é um tumor raro com origem no tecido cromafim medular das supra-renais,
responsável por cerca de 0,4% dos casos de hipertensão arterial (HTA). As crises hipertensivas e os
efeitos cardiovasculares potencialmente fatais resultam do efeito de estimulação adrenérgica e
fundamentam a importância da presunção diagnóstica, de uma abordagem terapêutica eficaz no controlo
sintomático e da prevenção de complicações.
CASO CLÍNICO: Doente do sexo masculino, de 36 anos, admitido no Serviço de Urgência por
alterações neurológicas, com desvio ocular direito, disfasia e parésia facial esquerda central. Confirmado
AVC isquémico extenso, com componente hemorrágico do território da artéria cerebral média direita,
secundária a trombose da carótida interna. Recuperou, mantendo défice motor esquerdo com plegia do
membro superior, espasticidade e défice do membro inferior (grau 3). Introduzida terapêutica antihipertensora por HTA borderline.
Reinternado aos 38 anos por hepatite aguda, de provável etiologia isquémica, verificando-se HTA
borderline, com paroxismos Tas 180mmHg/TAd 100mmHg.
Posteriormente, aos 40 anos, realizou ecografia renal em contexto de infecção do trato urinário, que
revelou formação isoecogénica com cerca de 6,5x4,6cm, compatível com adenoma da supra-renal direita
(SRD), tendo sido referenciado para consulta de Endocrinologia.
Confirmado quadro de hipertensão arterial e hipersudorese noturna com 4 anos de evolução. Do estudo
analítico realizado: metanefrinas urinárias/24 horas de 6,370 mg/24h (limite de 0,02 – 0,35), sem outras
alterações significativas. Reavaliado imagiologicamente com TC abdominal que identificou na SRD,
nódulo com 6,5cm de maior diâmetro, com evidente área líquida no seu interior, compatível com
feocromocitoma. Após realização de bloqueio alfa e beta-adrenérgico, submetido a adrenaletomia direita,
complicada de infecção de ferida operatória. A avaliação histológica da peça operatória evidenciou
infiltração da SRD por neoplasia de limites bem definidos, constituída por células de citoplasma amplo
eosinófilo, finamente granular e núcleos com nucléolos proeminentes, organizadas num padrão alveolar
(HE); imunohistoquímica com positividade para a vimentina, sinaptofisina, cromogranina A e S100 nas
células de suporte.
Ausência de recidiva clínica, analítica ou imagiológica em 10 anos de seguimento pós-operatório. Estudo
genético em curso.
CONCLUSÕES:
A hipertensão arterial é a manifestação mais comum do feocromocitoma, surgindo em cerca de 90% dos
doentes, podendo ser sustentada ou paroxística.
Por se tratar de uma neoplasia rara e por vezes com sintomatologia pouco exuberante, o diagnóstico pode
ser tardio, ocorrendo em média cerca de 3 anos após o início dos sintomas, como no caso apresentado.
O prognóstico a longo-prazo, após a excisão cirúrgica é excelente, sendo a sobrevida aos 5 anos superior
a 95%, com taxas de recidiva habitualmente inferiores a 10%. Contudo, todos os doentes devem manter
um seguimento atento e por períodos alargados, dado que a recidiva pode ocorrer tardiamente
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO E GRAVIDEZ
Diana Oliveira1, Sandra Paiva1, Luísa Ruas1, Alexandra Vieira1, Márcia Alves1, Maria São
José2, José Carlos Campos3, Paulo Moura2, Francisco Carrilho1
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo1
Serviço de Obstetrícia2
Serviço de Cirurgia B3
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE
Introdução: O hiperaldosteronismo primário (HP) é uma entidade pouco frequente,
sendo muito raro o seu diagnóstico na gravidez (cerca de 20 casos descritos na
literatura).
Caso clínico: Grávida de 36 anos, natural de Angola, seguida em consulta de Nefrologia
por HTA diagnosticada às 11 semanas de gravidez (sem vigilância da tensão arterial
prévia). Foi medicada com α-metildopa 250 mg 3 id e manteve valores tensionais
estáveis durante a gravidez. Às 28 semanas foi internada por ameaça de parto prétermo, apresentando nessa altura valores de caliémia de 2,4 nmol/L, com restantes
parâmetros bioquímicos dentro do normal. Sem história de hipocaliémia conhecida.
Sem outras intercorrências durante gravidez. Parto eutócico às 38 semanas, RN sexo
feminino, 2850 g, Apgar 9/10.
Manteve HTA e hipocaliémia grave no puerpério. Após correção da caliémia os
doseamentos séricos revelaram: renina 2,9 µUI/ml (valor de referência 7-76),
aldosterona 1718 pg/ml (valor de referência 40-310), relação aldosterona/ renina
plasmática 592. Restante estudo analítico dentro dos valores de referência. A ecografia
abdominal revelou volumosa formação nodular na suprarrenal esquerda, confirmada
por TC realizada posteriormente (nódulo com 4,3x2,5 cm compatível com adenoma da
suprarrenal). Foi submetida a suprarrenalectomia esquerda por via laparoscópica, com
normalização tensional e analítica (renina 14 µUI/ml, aldosterona 145 pg/ml, potássio
4,3 nmol/L).
Discussão: A associação de hipertensão arterial e hipocaliémia grave deverá levantar a
hipótese de HP em qualquer caso. O hiperaldosteronismo fisiológico da gravidez é
atenuado pela elevação da progesterona, um inibidor competitivo da aldosterona a
nível do túbulo renal distal, o que pode explicar que a HTA não seja marcada durante a
gravidez nos casos de HP. A terapêutica do HP nesta condição constitui um desafio,
dado que a espironolactona está contraindicada face aos riscos teratogénicos. A
cirurgia deverá ser ponderada caso a caso, devendo evitar-se a sua realização no
terceiro trimestre.
A TUBERCULOSE COMO CAUSA DE INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA NA PRESENÇA DE MASSAS
ADRENAIS BILATERAIS
D. Guelho, C. Moreno, L. Cardoso, N. Vicente, D. Martins, D. Oliveira, S. Gouveia, I. Paiva
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, CHUC-HUC
Introdução: Actualmente a tuberculose adrenal constitui um diagnóstico raro, contribuindo para 17-20%
dos casos de insuficiência adrenal primária; e apenas 1-2% dos incidentalomas. Na tuberculose activa as
supra-renais encontram-se bilateralmente aumentadas, podendo mesmo desenvolver massas de
etiologia identificadas de forma incidental ou, mais frequentemente, após compromisso da função
adrenal. Na ausência de um diagnóstico podem ser motivo de uma crise potencialmente fatal.
Caso-Clínico: Doente do sexo masculino, de 53 anos, observado no Serviço de Urgência por astenia,
náuseas, vómitos, dor abdominal e perda ponderal (5kg em 1-2semanas). Apresentava-se hipotenso,
emagrecido e com hiperpigmentação cutânea evidente. Sem antecedentes pessoais de relevo,
comportamentos de risco ou viagens recentes. Analiticamente com hiponatremia, hipercaliemia, discreta
elevação da PCR. O valor de cortisol <5mcg/dl associado a uma ACTH de 228pg/mL confirmou o
diagnóstico de insuficiência adrenal primária. Após estabilização clínica com hidrocortisona e fluidos, foi
internado para prosseguir estudo complementar. A TAC-abdominal revelou massas adrenais bilaterais
(14mm à direita; 32mm e 14mm à esquerda) sem calcificações, hemorragia ou atrofia, bem como a
presença de colecção abecedada a nível do músculo ilíaco que se estendia até articulação coxofemoral.
As radiografias do tórax e abdómen, bem como o ecocardiograma não apresentaram quaisquer
alterações. Os resultados da prova de intra-demorreaccção à tuberculina (21mm) e da análise do
Interferon Gama (>10UI/mL) foram positivos. Também a urocultura foi positiva para micobactérias. Após
realização de RM da coluna lombo-sagrada, que excluiu espondilodiscite ou lesões osteolíticas, foi
realizada aspiração do abcesso ilíaco que foi positiva para Mycobacterium tuberculosis complex. O
doente iniciou tratamento com tuberculostáticos. Teve alta ao fim de 30 dias, após melhoria significativa
da sua condição clínica.
Conclusões: O diagnóstico de tuberculose adrenal foi desafiante. O diagnóstico foi estabelecido pela
combinação de sintomas clínicos, resultados laboratoriais, achados patológicos e características
tomográficas. Apesar de constituir uma causa pouco frequente de insuficiência adrenal primária deve ser
equacionada na presença de lesões adrenais bilaterais, uma vez que apenas a terapêutica de reposição
(hidrocortisona + fludrocortisona) e com tuberculostáticos permitem melhorar a condição clínica do
doente.