Insuficiência Cardíaca
Congestiva
Falência da bomba, falência da vida...
Palestrante: Carlos Roberto
Insuficiência Cardíaca
• Conceito
“A
ICC acontece quando o coração é incapaz de
bombear o sangue em uma taxa proporcional às
necessidades dos tecidos metabolizantes ou é capaz
disso, apenas com uma pressão de enchimento
elevada.”
Robbins - 7ª Ed. 2005
Insuficiência Cardíaca
• Epidemiologia
– O maior problema de saúde dos EUA. Em torno de 5 milhões de
pessoas tem ICC
– 500.000 novos casos a cada ano
– 300.000 pessoas morrem por ano devido a ICC ou devido a
contribuição dessa patologia
– 6% a 10% das pessoas com 65 anos ou mais possuem ICC
American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart
Failure in the Adult, 2001
Insuficiência Cardíaca
• Origem
– Problemas primários – miocardiopatias
– Aterosclerose
– Cardiopatia valvar
– HAS
– Eventos agudos
Harrison - 15ª Ed. 2002
Insuficiência Cardíaca
• Causas precipitantes
–
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–
–
–
–
–
–
Infecções
Anemia
Tireotoxicose
Gestação
Arritmias
Miocardites
Endocardite infecciosa
Excessos físicos, dietéticos, líquidos, ambientais e emocionais
HAS
IAM
Embolia Pulmonar
Harrison - 15ª Ed. 2002
Fisiopatologia
Da
ICC
Desvendando o complexo mecanismo
de falência da bomba vital...
Insuficiência Cardíaca
Visão Inotrópica
Visão cardio – renal
Visão neurocardio – humoral
Visão inotrópica
HIPERTENSÃO
DOENÇA VALVAR
INFARTO DO MIOCÁRDIO
Sobrecarga
Sobrecarga
Disfunção regional com sobrecarga
de
de
de
pressão
Pressão e/ou volume
volume
Trabalho cardíaco
Estresse de parede
Alongamento das células
Hipertrofia e/ou dilatação
Caracterizada por
Tamanho e massa cardíacos
Síntese de proteínas
Indução do programa genético fetal
Proteínas anormais
Fibrose
Vasculatura inadequada
Robbins - 7ª Ed. 2005
Visão inotrópica
DISFUNÇÃO CARDÍACA
Caracterizada por
Insuficiência cardíaca congestiva
(sistólica/diastólica)
Arritmias
Estimulação neuro-hormonal
Dilatação
NORMAL
Hipertrofia
Robbins - 7ª Ed. 2005
Visão cardio – renal
IC compensada
A – Normal
B – Lesão aguda, p. ex. IAM
C – Estimulação simpática
D – Retenção de líquidos e recuperação miocárdica
Guyton - 10ª Ed. 2002
Visão cardio – renal
IC descompensada
A – F – Fases da evolução da descompensação cardíaca
Guyton - 10ª Ed. 2002
Visão neurocardio – humoral
• Tônus simpático
–
–
–
Aumento da freq. Cardíaca
Estímulo da secreção de renina
Down-regulation de receptores beta-adrenérgicos
• Sist. Renina – Angiontensina Aldosterona
–
–
–
–
–
Vasoconstrictor poderoso
Aumento da aldosterona
Aumento da endotelina-1 (vasoconstrictor e estimula hipertrofia dos cardiomiócitos)
Sist. Renina Angiotensina tissular, age na remodelação ventricular
Aumenta a ação da ECA  Degrada bradicinina
Penildon - 6ª Ed. 2002
Visão neurocardio – humoral
• Vasopressina (pouco importante )
– Redução da supressão no centro vasomotor na ICC leva a secreção hipofisária de
ADH, que tb é facilitada pelo aumento de catecolaminas e angiotensina II
• Endotelina 1
–
Diminuição na produção de NO
• Citocinas
–
Aumento de TNF-alfa (aumento do tônus vascular e diminuição do NO)
• PNA e PNC
–
Diminui a secreção de aldosterona, faz vasodilatação e promove natriurese. Na ICC seu
efeito é minimizado
Penildon - 6ª Ed. 2002
Semiologia
da
ICC
Revelando os sinais e sintomas
da falência da bomba...
Semiologia
IC esquerda e direita
Sintomas retrógrados
Sintomas anterógrados
Semiologia
IC esquerda
Confusão, dificuldade de
concentração, cefaléia,
insônia e ansiedade
Cardiomegalia, taquicardia,
Pulso alternante, arritmias,
baixa reserva
Dispnéia, ortopnéia,
Dispnéia paroxística
noturna, Respiração de
Cheyne – Stokes, Edema
agudo
Fadiga, astenia
Oligúria
Nictúria
Porto – 4ª Ed. 2001
Harrison - 15ª Ed. 2002
Semiologia
IC direita
Confusão, dificuldade de
concentração, cefaléia,
insônia e ansiedade
Estase jugular
(vídeo)
Hepatomegalia, dor ,
pulsátil e esplenomegalia
Cardiomegalia, taquicardia,
Pulso alternante, arritmias,
baixa reserva
(Refluxo hepatojugular)
Derrames Cavitários
Edema em MMII
Cianose
Fadiga, astenia
Nictúria
Porto – 4ª Ed. 2001
Harrison - 15ª Ed. 2002
Semiologia
• Sinais e sintomas
–
IC congestiva
O conjunto das características da IC esquerda e direita
Critérios de FRAMINGHAM para diagnóstico de ICC
CRITÉRIOS MAIORES
CRITÉRIOS MENORES
Dispnéia paroxística noturna
Edema de membros
Distensão das veias do pescoço
Tosse noturna
Estertores
Dispnéia de esforço
Cardiomegalia
Hepatomegalia
Edema Pulmonar Agudo
Derrame Pleural
Galope B3
Capacidade vital reduzida a 1/3 do
normal
Pressão venosa aumentada (>16 cm H2O)
Taquicardia (>120 bpm)
Refluxo hepatojugular positivo
Para diagnóstico são necessários ao menos 1 critério maior e 2 menores.
KKL. Ho et al. CIRCULATION - 1993
Farmacologia
da
ICC
Tratando a falência da bomba vital...
Farmacologia da ICC
Agentes Inotrópicos
Agentes Diuréticos
Agentes Vasodilatadores
Outros
Penildon - 6ª Ed. 2002
Farmacologia da ICC
• Agentes Inotrópicos
– Aumentam a contratilidade miocárdica
Digitálicos
– Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como Digitalis lanata
– Ação – Inibe a Na+ – K+ – ATPase, impede a retirada do Na+, favorecendo
indiretamente o acúmulo de Ca++ intracelular no miócito. Além disso promove
alentecimento da condução átrio ventricular.
– Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na inibição
da fibrilação atrial
– Ex. DIGOXINA
Penildon - 6ª Ed. 2002
Farmacologia da ICC
• Não – Digitálicos
Agonistas β-1
– Estimula os receptores β-1 adrenérgicos (prot. G – adenilil ciclase – AMPc –
reações de fosforilação – chegada de Ca++ às proteínas contráteis
– Ex. DOPAMINA E DOBUTAMINA
• Inibidores de fosfodiesterase
– Impedem que esta degrade o AMPc. Isso permite o aumento das ações do AMPc
e potencializa a contratilidade
– Ex. MILRINONA
Penildon - 6ª Ed. 2002
Farmacologia da ICC
• Agentes Diuréticos
Tiazídicos
– Inibem a reabsorção de Na++ no túbulo contorcido distal (diurese leve)
– Ex. CLOROTIAZIDA
De Alça
– Atuam na ramo ascendente da alça de Henle, age no trocador Na+/K+/2Cl-. São
os diuréticos mais potentes, agem mesmo no rim comprometido.
– Ex. FUROSEMIDA
Poupadores de K+
– Ex. ESPIRONOLACTONA – É antagonista da aldosterona, bloqueando os
receptores desta no túbulo contorcido distal, facilitando a excreção de NA+ e
retenção de K+
Penildon - 6ª Ed. 2002
Farmacologia da ICC
• Agentes Vasodilatadores
Inibidores de ECA
–
–
–
–
–
São os mais importantes. Diminuem a produção de angiotensina II, evitando vasoconstricção
arteriolar e venosa e sua ação tóxica e trófica no miocárdio.
Além disso reduz outras ações da angio. II : ativação simpática, liberação de ADH, produção
de endotelina, inibição da produção de NO e inibidor de ativador de plasminogênio ( PAI-1 )
Resultado – Aumenta a atividade parassimpática e diminui a trombogenicidade. Diminui a
liberação de aldosterona e evita o remodelamento indesejável do miocárdio com deposição de
colágeno I
Efeito colateral importante – Tosse
EX. CAPTOPRIL, ENALAPRIL
Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona
ECA
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Angiotensinogênio
Penildon - 6ª Ed. 2002
Farmacologia da ICC
• Nitratos
– Ação vasodilatadora, reduz o acúmulo de sangue na circulação central. Alivia
dispnéia
• Antagonistas de canais de Ca++
– Ação vasodilatadora
– Ex. NIFEDIPINA
• Vasodilatadores arteriolares diretos
– Ação vasodilatadora arteriolar, porém não venosa. Pode resultar em congestão
central.
– Ex. HIDRALAZINA
Penildon - 6ª Ed. 2002
Farmacologia da ICC
• Outros
Betabloqueadores
– Reduz a freq. Cardíaca, controla a pressão arterial, inibe arritmias, diminui
produção de renina, maior expressão de beta receptores, protege o miocárdio
contra os efeitos tóxicos da ativação simpática exarcebada
– Ex. METROPOLOL, PROPANOLOL
– CARVENDILOL, grande promessa, brevemente em uso. Combina ações de
betabloqueador com vasodilatação importante.
Antagonistas de angiotensina II
– Bloqueiam seletivamente os receptores AT1 de angiotensina II. Impedem as
ações desta. Boa alternativa aos IECAS, quando houver tosse.
– Ex. LOSARTAN
Penildon - 6ª Ed. 2002
Farmacologia da ICC
American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart
Failure in the Adult, 2001
Emergências
da
ICC
Falência da bomba... Esperança de vida...
Emergências da ICC
• Edema agudo de Pulmão
• Choque cardiogênico
• Arritmias
Edema agudo de pulmão
• Fisiopatologia
Guyton - 10ª Ed. 2002
Edema agudo de pulmão
• Semiologia
• Terapêutica
– Suplementação de O2
– Nitroglicerina sublingual
– Furosemida 20 a 80 mg intravenosa (se houver pressão > 90 a
100 mmHg)
– Avaliar pressão sempre
– Oxímetro de pulso e gasometria arterial
– Acidose – Intuba e ventila mecanicamente
– Remoção da causa e ECG, Raio – X, enzimas e ecocardiograma
Cecil - 4ª Ed. 1995
Referências
Livros
• Guyton, Arthur C.; HALL, John E., Fisiologia humana e mecanismos das
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•
doenças, 10ª Edição, Editora Guanabara Koogan, 2002
Harrison, Medicina Interna, 15ª Edição, 2002
Kelley, W.N., Tratado de Medicina Interna. vol. I, Edição 4ª, Guanabara
Koogan, 1995
Penildon S., Farmacologia, 6ª Edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara
Koogan, 2002
Porto, Celmo Celeno, Semiologia Médica, Edição 4ª, Editora Guanabara,
2001
Robbins & Cotran, Bases Patológicas das Doenças, 7ª Edição, editora
Elsevier, 2005
Artigos
• KKL. Ho et al. The Framingham Heart Study, CIRCULATION - 1993
• Lifetime Risk for Developing Congestive Heart Failure. The Framingham
Heart Study, CIRCULATION 2002
Referências
Guidelines
•
American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for
the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
“ Viver é a coisa mais rara do mundo. A maioria das
pessoas apenas existe."
Oscar Wilde
Carlos Roberto
Obrigado!