Evolução natural da persistência do canal
arterial nos pré-termos extremos
Natural evolution of patent ductus arteriosus in the extremely
preterm infant
Audrey Rolland, Shivani Shankar-Aguilera, Douty
Diomandé, Véronique Zupan -Simunek and Pascal
Boileau
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100: F55 F58
Apresentação: Ana Lamounier e Blenda Baião
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro/Paulo R.
Margotto
I N T E R N AT O 2 0 1 5 – M E D I C I N A / E S C S
w w w. p a u l o m a r g o t t o . c o m . b r
Brasília, 28 de fevereiro de 2015
O que já se sabe sobre este tema
▸ Tratamentos médicos por inibidores da cicloxigenase para o fechamento do
canal arterial são rotineiramente empregados nas
Unidades de Terapia Intensiva Neonatais.
▸ Benefícios subsequentes de fechar o canal arterial ou
clinicamente ou cirurgicamente no recém-nascido prematuro
não têm sido demonstrado emonstrada.
▸ No prematuro extremo, a história natural do canal arterial patente não tem sido
estudada devido a administração precoce de tratamento com o objetivo do seu
fechamento.
Introdução
 A persistência do canal arterial (PCA) é frequente entre
pré-termos e sua ocorrência é inversamente proporcional
à idade gestacional (IG).
 PCA ocorre em cerca de 2/3 das crianças que nasceram
com extremo baixo peso 1 e 75% dessas nasceram antes
de 28 semanas de gestação 2.
 Não há consenso em relação ao tratamento de escolha
para fechamento do canal arterial em pré-termos, apesar
de vários ensaios clínicos randomizados realizados sobre
o assunto nas últimas três décadas.
Introdução
 A eficiência do tratamento farmacológico com inibidores da
ciclooxigenase (COX) ou com a ligadura cirúrgica para
fechamento do canal arterial estão bem documentados 3.
Entretanto, os benefícios a longo prazo para os pré-termos,
exceto aqueles inerentes ao próprio tratamento, permanecem
incertos e os resultados não têm demonstrado progresso⁴.
 Duas metanálises confirmaram que o tratamento profilático
com indometacina ou ibuprofeno, antes de 24 horas de
vida, não apresentou impacto na mortalidade, nem na
incidência de displasia broncopulmonar (DBP) ou no
prejuízo do desenvolvimento neurológico até 36 meses 5,6.
Introdução
 Em contrapartida, a profilaxia com indometacina reduz a
incidência de hemorragia intraventricular, de grau ≥ 3, em
30%5 e hemorragias pulmonares precoces em 35% 7.

A diminuição na incidência de hemorragia intraventricular
severa não foi demonstrada com o uso profilático de
ibuprofeno para o fechamento do canal arterial6.
 Até hoje não foram registrados ensaios clínicos que
comparassem o tratamento profilático com a
ausência de tratamento.
Introdução
 A administração de indometacina ou de ibuprofeno,
depois das primeiras 24 horas, acarretou o fechamento
do canal em um número menor de casos, mas não está
associada
à
redução
da
mortalidade
ou
a
repercussões, a curto prazo, em relação à DBP, à
severa
hemorragia
enterocolite
intraventricular
necrotizante
comparados a placebo 8.
(ECN),
e
à
quando
Introdução
 Devido
aos riscos associados ao tratamento
farmacológico ou à ligadura cirúrgica, alguns autores
têm questionado os benefícios do tratamento da
PCA, farmacologicamente ou cirurgicamente, em
pré-termos 9.
 Na prática clínica, as estratégias de tratamento
variam de acordo com cada unidade de tratamento
intensivo neonatal (UTIN) e muitas equipes têm
adotado uma abordagem conservadora ou
expectante no tratamento da PCA 10,11.
Objetivo do trabalho
 Na
ausência
de
benefícios
claros,
tanto
do
tratamento preventivo quanto do curativo, em
termos de mortalidade e morbidade, eles decidiram
avaliar a taxa de fechamento espontâneo do
canal
arterial,
sem
nenhum
tratamento
específico, em crianças que nasceram antes das 28
semanas de gestação.
Pacientes e Métodos
 Coorte retrospectiva foi o desenho do estudo.
 Abrangeu 103 recém-nascidos com idade gestacional de
24 semanas a 27 semanas e 6 dias.
 Admitidos na UTIN do Hospital Antoine-Béclère entre
1º de junho de 2008 a 31 de julho de 2010.
 Óbitos foram registrados, porém excluídos do estudo.
Pacientes e Métodos
 Condições avaliadas no tratamento conservador da PCA:
 Não foram
administrados inibidores da COX (indometacina,
ibuprofeno);
 Parâmetros de ventilação mecânica – baixo tempo inspiratório
(Ti: 0,30-0,35 s); e alta pressão positiva ao fim da expiração
(PEEP: 5cmH2O);
 A infusão de líquidos foi limitada, na medida do possível,
menos de 140mL/Kg/dia após 3º dia de vida.
a
Pacientes e Métodos
 Avaliação da patência com Eco Doppler realizada antes
do 4º dia de vida e com regularidade de até 2
vezes/semana até a oclusão do ducto.
 PCA definida como persistência do ducto após 72h de
vida com shunt esquerda-direita.
 PCA hemodinamicamente significativa:
Diâmetro interno do ducto > 1,5 mm com aumento do débito
pulmonar (velocidade de fluxo pela artéria pulmonar ao fim da
diástole > 0,2m/s ou relação AE/Ao>1,5)12.
Pacientes e Métodos
 A data do fechamento foi considerada como a do Eco
Doppler que o detectou.
 Obs.: ausência de oclusão espontânea do ducto com
diâmetro alargado e aumento da pressão da artéria
pulmonar, associados a um quadro de insuficiência
respiratória severa, foi tratado com ligadura cirúrgica.
Pacientes e Métodos
 Características avaliadas dos RN incluídos:
 Corticoterapia antenatal, tipo de parto e causa da prematuridade
(pré-eclâmpsia,
corioamnionite,
ruptura
prematura
de
membranas isolada, trabalho de parto isolado);
 RN: sexo, peso ao nascer, ser pequeno para a idade gestacional
(abaixo de percentil 10 do padrão francês – AUDIPOG 13);
 Enterocolite necrosante e perfuração intestinal espontânea;
Pacientes e Métodos
o Consequências
respiratórias:
doses de surfactante,
hemorragia pulmonar,
duração da ventilação mecânica
invasiva e não invasiva (ventilação nasal intermitente a
pressão positiva ou CPAP), displasia broncopulmonar (teste de
Walsh com 36 semanas - a partir da data da última
menstruação - DUM) 14.
Consequências neurológicas: hemorragia intraventricular
(grau mais severo pela classificação de Volpe¹, registrado na
ultrassonografia transfontanelar).
Duração da internação na unidade de cuidados neonatais
intensivos.
Pacientes e Métodos
 Organização dos dados e análise estatística foram
realizadas pelo software ‘Biostatgv’ (Université Pierre-et-
Marie-Curie, Paris, e Université Paul Sabatier, Toulouse,
INSERM http://www.u707.jussieu.fr/biostatgv/).
 Para análise estatística comparativa foi utilizado o teste
de Fisher e considerado significativo estatisticamente o p
valor < 0,05.
Resultados
 Foram identificadas 103 crianças nascidas entre 24 e 27
semanas e 6 dias (admitidas na UTIN de 1° de Junho de
2008 a 31 de Julho 2010).
 12 crianças morreram nas primeiras 72 horas e foram
excluídas.

Causas: infecções neonatais precoces, falência respiratória
hipoxêmica não responsiva a óxido nítrico inalatório,
hemorragia pulmonar, hemorragia periventricular bilateral,
hipoplasia pulmonar e múltiplas anormalidades congênitas.
Resultados
 91 pré-termos foram analisados e as características estão
na Tabela 1.
 Alguns dados coletados:
Média de idade materna: 30,6 +/- 5,4 anos;
Gestação múltipla: 21% dos casos;
Corticóide antenatal (curso completo): 2/3 dos casos;
Prematuridade secundária a:
 Corioamnionite (47%);
 Trabalho de parto pré-termo isolado (24%);
 Pré-eclâmpsia (18%);
 Amniorrexe prematura isolada (9%).
Resultados
Resultados
 Uso de surfactante exógeno:
1 dose  60%;
2 doses  32%.
 Hemorragia pulmonar  25%.
 Média de tempo de uso de ventilação mecânica:
26 +/- 19 dias (2 – 87 dias).
 Média de tempo de uso de ventilação não invasiva:
36 +/- 21 dias (3 – 168 dias).
 Com 36 semanas a partir da data da última menstruação
a taxa de displasia broncopulmonar (DBP) foi de 35%.
Resultados
 A ultrassonografia (USG) transfontanelar, nas duas
primeiras semanas de vida, evidenciou hemorragia
intraventricular, grau ≥ 3, em 19 crianças (21%).
 Não foram relatados casos de retinopatia da
prematuridade (ROP).
 Média de permanência na UTIN:
73 +/- 34 dias (23 – 204 dias).
Resultados
 15 crianças morreram depois de 72 horas do nascimento:
 A maioria destas com 24 semanas;
 Causas: hemorragia pulmonar, falência respiratória hipoxêmica,
hipoplasia pulmonar, pneumotórax, choque séptico por infecção
nosocomial, hemorragia intraventricular associada à hemorragia
periventricular, enterocolite necrotizante, falência múltipla e atresia de
esôfago.
 Das 91 crianças analisadas:
 Em 8 (9%) houve fechamento espontâneo do canal arterial antes das
72h (Figura 1)
 Média da IG: 27 semanas +/- 5 dias.
 Em 70, o canal permaneceu patente por mais de 72h:
 Média de IG: 26 semanas +/- 7 dias.
Resultados
Resultados
 83 restantes:
Em 13, a PCA não foi avaliada, por ecocardiograma, após uma
semana de vida.
3 morreram;
10 não necessitaram mais de suporte ventilatório com média de 7
+/- 6 dias de idade (2 – 20 dias).
 Das 70 crianças com PCA (patente por mais de 72h), o
ecocardiograma evidenciou fechamento espontâneo
em 51 delas (73%).
Média de idade: 61 +/- 37 dias (4 – 165 dias).
Resultados
 Em média, o ducto arterial fechou em 61 dias, porém
com grande variação. Em Herrman et al20, houve uma
média de 51 dias, semelhante ao estudo atual.
 Somente uma criança foi submetida à ligadura cirúrgica.
 Nas 18 crianças restantes, não foi possível determinar
quando houve o fechamento do canal arterial, porque 11
morreram e, nas outras 7, o ducto permaneceu patente.
Resultados
 Taxa de fechamento espontâneo do canal arterial:
60% nas crianças com 24-25 semanas;
80% nas crianças com 26-27 semanas.
As taxas de ocorrência de PCA ou seu fechamento espontâneo em
crianças nascidas com 24-25 X 26-27 semanas NÃO foram
significativamente diferentes.
O fechamento espontâneo do canal arterial ocorreu em
78% (18 de 23) dos RN com PCA hemodinamicamente
significativa e em 73% 22 de 30) dos RN com PCA não
hemodinamicamente
significativa,
diferença significativa! (Tabela 2)
não
havendo
Resultados
Evolução da PCA de acordo
com sua característica
hemodinâmica 
ecocardiograma com
doppler.
Diferença na taxa de
fechamento espontâneo do
canal arterial em HNSPDA vs
HSPDA  NÃO foi
estatisticamente
significativa.
Discussão
 Em pré-termos, o fechamento natural do ducto
arterioso não é bem estudado, por serem instituídos
tratamentos precoces para fechá-lo. Cerca de 70% de
RN<28sem são submetidos à terapia cirúrgica ou
medicamentosa 16.
Discussão
 Para justificar o uso precoce destes tratamentos, os
autores consideram que os tratamentos sejam
efetivos e eficientes também na mortalidade e em
resultados a longo prazo. As consequências de
mantê-lo pérvio devem ser mais importantes do que
o risco empreendido na terapêutica.
Discussão
 A eficiência dos inibidores de COX já estão provados, porém a eficácia
depende da idade quando administrados
3,17.
Os resultados são
melhores quando administrados nas primeiras 24h de vida (um estudo
com 257 RN entre 24-27semanas, 97% dos canais arteriais fecharam
com o tratamento antes de 15 horas de vida versos 51% dos canais
arteriais hemodinamicamente significativo após3 dias de vida2)
 O tratamento cirúrgico é proposto após falha do medicamentoso; em
pré-termos, porém, a ligadura cirúrgica revelou poder aumentar o risco
de resultados pífios a longo prazo18.
Discussão
 Em um estudo com abordagem conservadora após 1 ou 2
cursos de indometacina, observou-se que a taxa de
enterocolite necrosante foi maior no grupo em que os RN
foram sistematicamente operados, em relação ao que
apenas os com PCA hemodinamicamente significativa
haviam sido submetidos à cirurgia 19.
 Por todas essas razões, os autores adotaram a abordagem
conservadora, a menos que essa conduta provocasse
injúria clínica deletéria imediata.
 Neste presente estudo o fechamento espontâneo do canal
arterial ocorreu em 73% dos RN <28 sem em 9%, ocorreu
precocemente (antes de 72 horas)
 Narayanan et al2 descreveram uma taxa de
fechamento espontâneo da PCA em 4 d 143 RN entre
24-27sem \931% entre 26-27 sem e 21% nos RN
entre 24-25 sem).
 O presente estudo não demonstrou diferença
estatisticamente significativa entre a taxa de
fechamento da PCA nos RN entre 24-25 sem e
26-27 sem (60% versos 80%), além de não
haver diferença de fechamento da PCA seja
hemodinamicamente significativa ou não
(78% versos 73%)
Discussão
 O tratamento conservador pode, contudo, ter aumentado
a mortalidade, sendo, ao total, 27 óbitos registrados:
 12 antes das primeiras 72h de vida (3 por hemorragia
pulmonar severa, 1 por hemorragia intra-periventricular); não
poderiam ser prevenidas;
 15 mortes após 72h de vida; 4 poderiam ter sido evitadas pelo
tratamento precoce (1 por hemorragia pulmonar severa e 3
por hemorragia peri/periventricular).
Discussão
 Ao comparar este estudo com Jhaveri et al19, no qual se
adotou a profilaxia
respectivamente:
com
indometacina,
houve
 17% de mortes contra 12%;
 21% de hemorragia intraventricular de grau ≥ 3 contra 9%;
 35% de DBP com 36sem de DUM contra 32%;
 3% de ECN contra 16%;
 0% de ROP ≥ 2 contra 14%.
Conclusão
 Muitos ensaios terapêuticos a respeito do uso de
inibidores da COX, usados tanto no tratamento
preventivo quanto no curativo para persistência do canal
arterial, têm sido publicados nos últimos 30 anos sem
qualquer conclusão dos benefícios a curto ou a longo
prazo21,22.
Conclusão
 Atualmente, na ausência de evidências tangíveis com
relação à eficiência desses tratamentos, direcionados
ao fechamento do ducto, na mortalidade ou nos
resultados a curto e a longo prazo, o estudo questiona
essas práticas uma vez que houve fechamento
espontâneo em, pelo menos, 73% das crianças
nascidas antes de 28 semanas de gestação.
Referências Bibliográficas
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20. Herrman K, Bose C, Lewis K,et al. Spontaneous closure of the patent ductus arteriosus in
very low birth weight infants following discharge from the neonatal unit.Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed2009;94:F48–50.
21 .Benitz WE. Treatment of persistent patent ductus arteriosus in preterm infants: time to
accept the null hypothesis? J Perinatol 2010;30:241–52.
22. Smith LC, Kissack CM. Patent ductus arteriosus: time to grasp the nettle?Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed2013;98:F269–71.
O que este estudo acrescenta
▸ sem qualquer tratamento específico voltado para fechar o canal
arterial, uma taxa de fechamento espontâneo de 73% foi
observada em bebês nascidos antes de 28 semanas de
gestação.
▸ Na ausência de evidências de melhorias nos
resultados, a exposição aos riscos da terapêutica
em intervenções orientadas para o fechamento do canal arterial
pode não ser justificada.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também! Estudando
Juntos! Aqui e Agora!
N AT U R A L H I S T O R Y O F T H E D U C T
Editorial
Highlights from this issue
 Martin Ward Platt
 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015;100:F1
 Oh no, not the duct again, I hear you say.
But in fact we really do have something
new here: Rolland and colleagues report
twice weekly echocardiographic observations of the natural history of duct closure
in 91 very preterm babies (24–27 weeks),
unmodulated by any intervention except
that one— just one—had their duct
ligated. In a world full of randomised
trials of strategies for shutting ducts, not
one of which had a genuine control arm
of babies who have never had duct treatment, this observational study is highly
relevant. Unfortunately it is not conclusive, as the fates of several babies transferred to
other facilities were not
ascertained, and it is impossible to know
whether lack of ductal treatment was a
factor in any of the deaths. But this study
challenges much of the received wisdom
about the desirability or necessity of
trying to achieve closure of a patent duct,
and should cause both practitioners to
reflect on their pet strategies, and
researchers to consider designing the randomised trial that has never yet been
done. See page F55

História natural do canal arterial
Editorial deste artigo
Oh não, não é canal arterial novamente, eu ouvi você dizer. Mas, na
verdade realmente temos algo novo aqui: Rolland et relatam
observações ecocardiográficos realizada por duas vezes semanais de
história natural de fechamento do canal arterial (em 91 bebês muito
pré-termo (24-27 semanas), não modulada por qualquer intervenção,
exceto apenas 1 que teve a ligação cirúrgica. Numa literatura cheia de
ensaios randomizados de estratégias para fechar o canal arterial,
nenhum com um braço de verdadeiros controles de bebês que nunca
tiveram fechamento do canal arterial, este estudo observacional é
altamente relevante. Infelizmente, não é conclusivo, como o destino de
vários bebês transferidos para outras Unidades não foi determinado e é
impossível saber se a falta de fechamento do canal arterial foi um fator
causal das mortes. No entanto este estudo desafia a sabedoria sobre a
conveniência ou necessidade de tentar alcançar o fechamento do canal
arterial patente e deve fazer os profissionais refletir sobre suas
estratégias e pesquisadores a considerar a concepção do estudo
randomizado que ainda nunca foi feito.
Outra informação de 2015 vem de Londres
(Anna Gudmundsdottir et al)
Timing of Pharmacological Treatment for Patent Ductus Arteriosus and
Risk of Secondary Surgery, Death or Bronchopulmonary Dysplasia: A
Population-Based Cohort Study of Extremely Preterm Infants.
Gudmundsdottir A, Johansson S, Håkansson S, Norman M, Källen K,
Bonamy AK. Neonatology 2015;107:87-92

Comparando o tratamento farmacológico precoce (0-2 dias),
intermediário (3-6dias) e tardio (≥7dias), com média de 4 dias, os
autores verificaram que o tempo para o fechamento do canal arterial
não se associou a necessidade de ligação cirúrgica ou morte. Quanto à
displasia broncopulmonar (DBP), o tratamento intermediário como o
precoce, não houve associação com nenhum risco de DBP, enquanto o
tratamento tardio associou-se com menor risco de DBP (OD ajustada:
0,83 cm intervalo de confiança a 95% de 0,42-1,64 e 0,28 com
intervalo de confiança de 013-0,61, respectivamente. Portanto,
o tempo para o fechamento do canal arterial no prematuro extremo não
se associa com o risco maior de cirurgia ou morte. O manuseio
expectante do canal arterial não se associa com o aumento do risco de
displasia broncopulmonar.
PCA no prematuro: fechar ou aguardar? (22o Congresso Brasileiro
de Perinatologia, 19 a 22/11/2014, Brasília)
Autor(es): Eduardo Bancalari (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
 Será que é melhor fechar a PCA tão logo apareça os
sintomas ou esperar até que apresentam
descompensacão hemodinâmica? Será que o
tratamento precoce teria algum efeito sobre a DBP,
tratamento de resgate ou sobre a ligação cirúrgica?
Foram a incluídos RN entre e 500 a 1250g. O estudo foi parado antes de atingir
o número total de RN, pois a droga que usávamos, o ibuprofeno, foi suspensa
nos Estados Unidos devido a problemas de solubilidade. Os RN receberiam
tratamento somente se PCA hemodinamicamente significativa (houve uma
diferença de 8 dias entre os grupos). O estudo foi duplo cego placebo
controlado. Somente 51% dos RN receberam tratamento e os outros não
receberam tratamento, pois houve fechamento espontâneo. Muitos dos RN que
tiveram a PCA reaberta com 28 das foi muito maior nos que estavam no grupo
expectante. A PCA hemodinamicamente significativa foi apenas ligeiramente
mais comum nos que estavam esperando verso o tratamento precoce. Quanto
aos resultados (foram muito diferentes do que esperávamos): os dias de
oxigênio, dias de ventilação mecânica, DBP, óbito e hemorragia pulmonar
foram exatamente igual entre os grupos. Interessante, a DBP com (O2 com 36
semanas) foi maior no grupo com tratamento precoce do que aquele grupo com
tratamento conservador. Neste estudo não incluímos PCA hemodinamicamente
significativa, pois estes RN já recebem tratamento que é o padrão na nossa
Unidade. Com estes resultados, mudamos radicalmente a nossa abordagem:
passamos ser mais conservadores para os RN com PCA sem significância
hemodinâmica (esperávamos até que surgisse alguma evidência
hemodinamicamente significativa)
(Timing of patent ductus arteriosus treatment and respiratory outcome in
premature infants: a double-blind randomized controlled trial. Sosenko IR,
Fajardo MF, Claure N, Bancalari E. J Pediatr. 2012 Jun;160(6):929-35.e1).

Como definir um canal arterial
hemodinamicamente significativo?
 presença de hemorragia pulmonar (secreção
sanguinolenta persistente no tubo endotraqueal)
isoladamente ou
 sinais de PCA com cardiomegalia e edema
pulmonar evidenciado ao Rx de tórax
 com um dos seguintes: hipotensão necessitando de
vasopressor numa dose acima de 10ug/kg/min ou
insuficiência respiratória não identificada por outra
causa que não a PCA, com parâmetros elevados no
respirador
Um estudo caso -controle randomizado controlado de
tratamento precoce da persistência do canal arterial
Autor(es): Martin Kluckow, Michele Jeffery, Andy Gill, Nick Evans. Apresentação: Fábio
Antônio de Andrade, Paulo R. Margotto
 Este é um dos primeiros estudos que demonstram que a precocidade da
realização do ecocárdio nos recém-nascidos (RN) pré-termos extremos
(<29semanas) entre 3 e 12 horas constitui um preditor importante para
a decisão do seu fechamento, quando o canal é grande, diminuindo a
ocorrência da hemorragia pulmonar nas primeiras 72 horas, conclusão
obtida após a randomizaram para um grupo com canal grande para
fechamento precoce e outro, expectante (com um número
necessário para tratamento de 5,4 para prevenir uma
hemorragia pulmonar), mostrando assim a viabilidade do
ultrassom cardíaco precoce para este grupo de bebês. O estudo foi
encerrado precocemente devido a suspensão do uso de indometacina no
Hospital de estudo, dificultando a demonstração do efeito na
diminuição da mortalidade e/ou alteração ao ultrassom na população
estudada, tornando assim o estudo sem poder para esta avaliação
Portanto....
 Neste estudo francês de Rolland et al, em qualquer tratamento
específico voltado para fechar o canal arterial, foi observada
uma taxa de fechamento espontâneo de 73% nestes recémnascidos com idade gestacional <28 semanas (60% nas
crianças com 24-25 semanas;80% nas crianças com 26-27
semanas), não havendo, inclusive diferença de fechamento
espontâneo nos canais com ou sem significância
hemodinâmica (pelo ecocárdio)! Segundo Martin Ward Platt
(nos links), este estudo desafia a sabedoria sobre a
conveniência ou necessidade de tentar alcançar o fechamento
do canal arterial patente e deve fazer os profissionais refletir
sobre suas estratégias e pesquisadores a considerar a
concepção do estudo randomizado que ainda nunca foi feito.
Assim, continuamos repetindo: priorizar os RN de risco,
combinando os achados ecocardiográficos com os
clínicos na decisão do fechamento do canal arterial.
OBRIGADO!
Dda Ana Dda Blenda
Acadêmicas da Escola Superior de Ciências das Saúde e da Faculdade de
Medicina da Universidade Católica de Brasília e Dr. Paulo R. Margotto