Ecocardiografia funcional em cuidados
intensivos neonatais: experiência em uma
Unidade espanhola
ao longo de um ano
An Pediatr (Barc) 2014;81(3):167-173
Apresentação:Joaquim Bezerra de Carvalho
R3-UTIPED HMIB
Coordenação: Carlos Zaconeta
www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de dezembro de 2014
• Consultem o Artigo Integral!
Ecocardiografía funcional en cuidados intensivos neonatales
www.analesdepediatria.org/...funcional-cuidados-int...
Introdução
•O recém-nascido (RN) pode apresentar diversas
alterações hemodinâmicas devido sua:
-Imaturidade miocárdica;
-Presença de shunts;
-Variações nas resistências vasculares pulmonares e sistêmicas;
-Transição da hemodinâmica fetal para a da vida
extra-uterina.
Introdução
•Apesar dos avanços tecnológicos, a
monitorização hemodinâmica do RN é feita
através da avaliação da freqüência cardíaca (FC),
pressão arterial (PA), equilíbrio ácido-base,
diurese ou em parâmetros clínicos pouco
validados, como o enchimento capilar.
•Todos estes são variáveis relacionadas com a
perfusão tecidual, que é o parâmetro
hemodinâmico fundamental, e, infelizmente,
não há um sistema de monitorização adequado.
Introdução
•A medida da saturação regional de oxigênio
mediante espectroscopia com infravermelho
oferece uma ferramenta em potencial, mas são
necessários mais estudos para confirmação.
Introdução
• Numerosas publicações destacam a fraca correlação
existente entre PA e débito cardíaco;
• Muitas vezes você pode encontrar situações com pressão
arterial normal e diminuição do fluxo sistêmico.
• Isto pode ter implicações importantes porque
tem sido associada com baixo fluxo sistêmico no
primeiras horas de vida, dano cerebral e alteração do
desenvolvimento cognitivo no recém-nascido prematuro
Introdução
•O uso da avaliação clínica, através dos
parâmetros clássicos citados para diagnosticar
um distúrbio hemodinâmico, pode conduzir a
conclusões errôneas e a adoção de estratégias
terapêuticas equivocadas e prejudiciais.
Introdução
•A EcoFn (Ecocardiografia Funcional) está sendo
introduzida nas UTIN como uma ferramenta de
apoio na tomada das decisões terapêuticas.
•A EcoFn contribui para a avaliação dos dados
clínicos habituais, numa tentativa de identificar
tratamentos, dependendo da fisiopatologia
específica em cada situação.
Introdução
•Deve ser considerada uma extensão do exame
físico e não um substituto para a avaliação pelo
cardiologista , pois sua função é diferente e
complementar.
Introdução
•A EcoFn permite que o neonatologista obtenha
informações hemodinâmicas no momento que
são necessárias e seriadas conforme as
necessidades clínicas.
Introdução
•Os objetivos da EcoFn são avaliação:
- da função miocárdica;
- dos fluxos pulmonar e sistêmico;
- dos shunts intra e extra cardíacos;
- da perfusão tecidual.
Introdução
•A EcoFn é comumente utilizado para a
avaliação hemodinâmica durante a transição
fetal -neonatal no prematuro extremo, para
estudo da presença e impacto Da persistência
do canal arterial (PCA) , para determinar a
fisiopatologia em situações de instabilidade
hemodinâmica, ou em recém- nascido com alta
demanda por O2.
Introdução
•A EcoFn demonstrou que tem um impacto
positivo sobre o manejo do paciente adulto. No
entanto, não há evidência clara que a utilização
da EcoFn está associada a uma melhor evolução
dos recém-nascidos na UTIN, apesar de algumas
publicações indicarem um efeito positivo neste
sentido.
Métodos
•Este trabalho é um estudo retrospectivo sobre
todas as EcoFn realizadas em RN admitidos na
UTIN do Hospital Clinico São Carlos de Madri,
entre janeiro de 2012 a janeiro de 2013.
•A UTIN possui 11 leitos e atende todo tipo de
afecção neonatal com exceção de cirurgia
cardíaca e OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA
EXTRACORPÓREA (ECMO).
Métodos
•Todos as EcoFn foram realizados a pedido dos
médicos responsáveis pelos pacientes, por 2
neonatologistas da Unidade com mais de 5 anos
de experiência em EcoFn.
•Os valores e medidas ecográficas forma
padronizados previamente, conforme a Tabela 1.
Métodos
•Após a realização do exame, os resultados eram
discutidos com os médicos responsáveis para
decisão terapêutica.
•Todos os exames foram realizados por um
ecógrafo portátil com transdutor neonatal
(Titan. SonoSite Inc. Bothell, EE. UU., Sonda
C11/5-8 MHz).
Métodos
• Análise Estatística
As variáveis qualitativas foram descritas como freqüências
absoluta e relativa e a média quantitativa ± DP
ou mediana com intervalo interquartil em caso de
distribuição assimétrica ou com grande dispersão. Para a análise foi utilizado
o pacote estatístico Stata 12
Resultados
•Um total de 168 exames foram realizados em
50 pacientes durante o período apontado, com
uma média de 3,4 ± 2,83 exames por pacientes.
•Na Tabela 2, as características dos pacientes.
Resultados
•Idade gestacional (IG) mediana: 31,3 sem (24,1
a 40,2sem)
•Peso mediano: 1,549g (590 a 4160g)
•70% < 32sem
•O diagnostico mais freqüente foi
prematuridade extrema e/ou extremo baixo
peso (38%) – Tabela 3
•Mediana de dias de vida foi de 6ddv (2-19ddv)
Resultados
Indicações para realização do exame:
- avaliação da presença e repercussão da PCA=
58%.
- instabilidade hemodinâmica = 22,2%
- presença de sopro = 8,3%
- avaliação da transição fetal-neonatal em
prematuro extremo = 5,4%
- avaliação de hipertensão pulmonar = 1,2%
Resultados
•O resultado da EcoFn modificou o tratamento
em 62 casos (36,9%).
•As modificações mais freqüentes foram
relacionadas com o manejo da PCA (17,4%
iniciou o uso do ibuprofeno).
•No suporte hemodinâmico, 10,8% dos casos
modificou o tratamento, mediante expansão
fluídica (0,6%), ajuste dos inotrópicos (9,6%) e
inicio de hidrocortisona (0,6%).
Discussão
•Em vista dos resultados expostos, conclui-se
que a técnica é utilizada com freqüência e que
altera o tratamento em um percentual
significativo de casos.
Discussão
•Os primeiros usos da EcoFn pelo
Neonatologista na Unidade começou há 10
anos, principalmente para o diagnóstico e
seguimento da PCA.
•Desde então, tem aumentado a gama de
indicações, tornando-se praticamente uma
extensão do exame físico diante de alterações
hemodinâmicas.
Discussão
•O estudo de Kuffash et al mostrou que:
-a avaliação da PCA é responsável por 51% das
indicações da EcoFn.
-A EcoFn modificou 41% das condutas.
•Publicações em adultos demonstram que a
EcoFn modifica o manejo dos pacientes em até
51,4% dos casos.
Discussão
•Apesar da utilidade prática desta técnica, não
há nenhuma evidência firme que mostra um
impacto positivo da utilização dA EcoFn na UTIN
sobre o prognóstico dos pacientes.
•
No entanto, diversos estudos
retrospectivos indicam benefícios clínicos com esta técnica
.Em qualquer caso, são necessários
estudos randomizados para esclarecer se a EcoFn modifica
a evolução dos pacientes
Discussão
•A principal controvérsia sobre o uso de
ecocardiografia pelo Neonatologista reside no
potencial perigo de negligenciar uma
cardiopatia congênita ou a realização de um
diagnóstico errado e início de tratamento errado
em um paciente com cardiopatia congênita.
Discussão
•Em qualquer caso, é necessária uma estreita
colaboração entre cardiologistas e
neonatologistas , devendo sempre solicitar uma
avaliação cardiológica completa em caso de
dúvida.
•Para diminuir esses riscos, é necessário uma
formação adequada em EcoFn.
Discussão
•Este estudo tem várias limitações , principalmente
devido sua natureza retrospectiva.
•Fazer mudanças no tratamento após EcoFn, em
última análise, depende da decisão do médico
responsável pelo paciente e não apenas dos dados
fornecidos pela EcoFn, que poderia modificar de forma
significativa, em qualquer direção, a percepção da
influência desta técnica sobre o manejo dos recémnascidos.
•Além disso , este estudo não pode esclarecer se as
decisões terapêutica seriam diferentes na ausência da
da EcoFn e se estas foram adequadas.
Discussão
•Além disso, a própria decisão de realizar ou não
o ultrassom também dependia do médico
responsável e não um protocolo de estudo , o
que poderia mudar a freqüência observada de
de uso.
Conclusões
•A EcoFn é uma ferramenta útil usada com freqüência
na UTIN e fornece informações adicionais que ajuda o
médico a tomar decisões terapêuticas.
•Seu uso está se espalhando nas unidades neonatais,
embora ensaios clínicos são necessários para
determinar seu impacto no prognóstico dos pacientes.
Falta a disseminação de programas de formação e
acreditação estruturados de acordo com as
recomendações existentes para garantir o uso correto e
seguro desta técnica.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo
R. Margotto
Consultem também! Estudando
juntos Aqui e Agora!
Manejo cardiovascular no
recém-nascido pré-termo e uso
prático do Ultrassom na UTI
neonatal
Martin Kluckow (Austrália).
Realizado por Paulo R.
Margotto ( IX Congresso
Iberoamericano de
Neonatologia-SIBEN, Belo
Horizonte, 20-23/6/2012)
O DC é o padrão ouro para avaliar a oferta de oxigênio aos tecidos. Se tivermos um DC normal,
estamos assim maximizando a entrega de O2 aos tecidos: cérebro, vísceras e coração.
Por que o DC é mais importante do que a pressão arterial? Novamente há uma correlação muito
ruim entre PA e medidas de DC no fluxo na veia cava superior (VCS), como avaliado por outros autores.
DC normal e PA baixa precisa de tratamento? E PA normal com DC baixo? Se usarmos apenas a PA como
parâmetro para avaliar a saúde cardiovascular das nossas crianças, talvez estejamos desprezando o fato
de que estas crianças possam ter DC bastante baixo com redução da oxigenação tecidual principalmente
para o cérebro e vísceras.
Há um padrão diferencial entre RN a termo e prematuro. No RN a termo, a PA aumenta
gradualmente a partir do nascimento e o DC aumenta agudamente próximo ao nascimento e depois
gradualmente retorna a um valor mais normal. Nos pré-termos, a resistência vascular bastante elevada
nas primeiras 24-48 h, diminui gradualmente. Pelo fato deste aumento na resistência vascular e posterior
queda, as crianças prematuras frequentemente apresentam uma queda da PA nos primeiros dias que pode
também levar a uma queda mais significativa do DC. Vejam que estes padrões são diferentes entre estes
RN. O fator decisivo nesta diferença: a elevada resistência vascular nos primeiros 2 dias de vida nos
prematuros.
O entendimento sobre as relações entre DC e PA, bem como resistência vascular sistêmica,
nos permite tomar decisões conscientes sobre o tipo de agentes inotrópicos que deveríamos escolher se
fôssemos tratar estas crianças com baixo DC e baixa PA.
Caso tenhamos uma criança com alta resistência vascular sistêmica provavelmente não faz
sentido usar um agente inotrópico que aumente a resistência vascular ainda mais. Talvez valha a pena
usar algo como dobutamina que reduz a resistência vascular sistêmica.
• Estes são dados de um estudo que realizamos sobre
dopamina ou dobutamina (Randomized trial of
dobutamine versus dopamine in preterm infants with low
systemic blood flow. Osborn D, Evans N, Kluckow M. J
Pediatr. 2002 eb;140(2):183-91) J Pediatr 2002).
Observamos que nas crianças que usaram dobutamina,
a PA não aumentou muito. As crianças que receberam
dopamina apresentaram maior aumento da PA. No
entanto, quanto ao DC, as que receberam dobutamina
tiveram aumento mais significativo do DC em relação às
crianças que receberam dopamina. Novamente,
depende do que pretendemos realizar: se o objetivo é
que a criança tenha uma PA normal ou se queremos
que a criança tenha um DC normal e a escolha do
agente inotrópico faz toda a diferença
Abordagem terapêutica do
choque no recém-nascido (XXI
Congresso Brasileiro de
Perinatologia, 14 a 17 de
novembro de 2012, Curitiba,
Paraná)
Jaques Belik (Canadá).
Realizado por Paulo R.
Margotto
• A pressão arterial (PA) é uma medida indireta
do débito cardíaco (DC); é diretamente
proporcional ao DC, porém, incorpora a
resistência vascular. Enquanto em adultos se
mede não somente o DC, mas também a
resistência vascular sistêmica, fazer isto em RN
é muito difícil.
• O ideal é monitorar o DC em todas as
crianças e não a pressão arterial.
Como medir o DC?
Existem aparelhos não invasivos com habilidade de medir o DC de forma prática. O
eco funcional é teoricamente uma maneira de se conseguir obter uma medida de DC. A
medida do DC é tecnicamente difícil e de interpretação muito discutível. A angulação do
transdutor, a interpretação feita pelo examinador, o estado do recém-nascido (RN)
levam a medidas muito diferentes, tornando esta prática difícil para seguimento de
crianças.
Talvez o que há de mais prático para medir o DC, é a utilização de aparelhos como
o NCOM, que existe no mercado norte-americano. Inicialmente lançado para medir DC
de adultos, foi adaptada para o RN. Está baseado na biorreactance; são colocados
vários eletrodos ao redor do tórax e do pescoço das crianças. Este estudo feito em
Toronto havia uma relação constante entre o DC medido pelo eco funcional e o DC
medido por este tipo de instrumento. Acredito que a melhora deste tipo de equipamento
vai levar à possibilidade de se fazer o seguimento de um RN com quadro clínico critico
através do DC e não com a PA (Non-invasive cardiac output monitoring in neonates
using bioreactance: a comparison with echocardiography. Weisz DE, Jain A, McNamara
PJ, EL-Khuffash A. Neonatology. 2012; 102(1): 61-7). Artigo Integral.
Figura A
Figura B
Figura 2. Em A, correlação entre o DC medido pelo eco e pelo NICOM (r=0,95 –
p<0,001). Em B, diagrama esquemático do posicionamento dos eletrodos durante o
estudo. O par de eletrodos superior (setas brancas) é colocado no meio da clavícula.
O par de d eletrodos inferior (setas pretas) é colocado sobre a linha axilar anterior. A
colocação de cabo é igual também realizada no lado esquerdo do lactente. O
objetivo é “encaixar o coração com os 4 pares de eletrodos. Leituras do débito
cardíaco esquerdo pelo NICOM foram em média, 31 ±8% inferior ao débito cardíaco
esquerdo. (observem o R2 linear (0,938), ou seja o DC obtido pelo eco explica o DC
obtido pelo NICOM em 93,8%! Weisz DE et al, 2012
OBRIGADO!
Drs. Joaquim Bezerra, Paula Abdo (R3 em Terapia Intensiva Pediátrica estagiando
Na Unidade de Neonatologia do HRASHMIB/SES/DF) e Paulo R. Margotto