Persistência do Canal Arterial
Joaquim Bezerra R3 UTIPED HMIB
Paula Abdo R3 UTIPED HMIB
Brasília, 2 de outubro de 2014
www.paulomargotto.com.br
Referência:
Persistência do Canal arterial
Autor(es): Viviana I. Sampietro Serafin, Alessandra,
Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto
Definição e Incidência
• O fechamento fisiológico do canal arterial do
RNT ocorre em 48h após o nascimento e até
em 72h em 90% dos RN com > 30sem de IG.
• Quando o ducto permanece aberto após 72h,
podemos considerar Persistência do Canal
Arterial (PCA).
Definição e Incidência
• 25% dos com peso entre 1000 e 1500g
apresentarão PCA e 70% destes requerem
tratamento.
• 65% dos com peso <1000g apresentarão PCA
e 85% precisam de tratamento.
Anatomia
Fisiologia
• O ducto arterioso (DA) conecta a artéria
pulmonar com a aorta descendente.
• Na vida fetal, 90% do debito do VD (sangue
desoxigenado) é direcionado, através do DA,
para a aorta e, desta, de volta para placenta.
Fisiologia
• A maior parte do sangue oxigenado que chega
ao coração é desviada através do Forame Oval
e direcionada para o polo cefálico.
Fisiologia
• O DA permanece patente graças aos elevados
níveis de prostaglandinas circulantes,
principalmente PGE2.
• Durante o ultimo trimestre, as paredes do DA
adquirem camadas musculares que o deixam
menos sensível à ação da PGE2 e mais sensível
ao efeito vasoconstritor do O2.
Fisiologia
• Após o nascimento, há queda da pressão
pulmonar e do VD e aumento das pressões do
VE e da circulação sistêmica.
• A PaO2 aumenta dramaticamente e o músculo
da parede do DA responde ao O2 com a
contratura muscular e vasoconstrição, levando
ao fechamento funcional do canal, que pode
permanecer vasoconstrito, mas não fechado
em RNT durante as primeiras 48h de vida.
Fisiologia
• A vasoconstrição leva a necrose da íntima do
vaso e fechamento anatômico do canal.
Fisiologia
• Nos RNPT, a imaturidade do DA determina
uma resposta pobre ao O2 devido à <
quantidade de músculo existente e labilidade
à ação de prostaglandinas, liberadas durante
processos inflamatórios decorrentes de sepse
e hipóxia.
• No RNPT, a resposta aos fatores que fecham o
DA é inversamente proporcional à IG.
Quadro Clínico
• O diagnóstico clínico da PCA no RNPT é
prejudicado nas primeiras horas de vida já que
os sintomas clássicos dependem da direção do
shunt. Porém, o shunt esquerda-direita
aumenta nos primeiros dias de vida o que
levará a apresentar sinais clínicos evidentes
após 72h de vida, reforçando a necessidade de
realização do ecocardiograma precoce
(primeiras 48h de vida).
Quadro Clínico
• No terceiro dia de vida, os sinais clínicos que
podem ser observados são:
- Sopro cardíaco (18%)
- Impulsões precordiais (13,1%)
- Pressão de pulso > 30mmHg (3,3%)
- Pulsos amplos
Quadro Clínico
• As evidências sugerem que os sinais clínicos
têm acurácia limitada principalmente nos 4
primeiros dias de vida.
• Se os sinais clínicos são presentes,
frequentemente há PCA; no entanto, PCA mais
significantes não produzem sinais clínicos.
• Cerca de 35% dos RNPT nascidos com
IG<30sem desenvolvem sinais clínicos de PCA.
•
-
O Ecocardiograma precoce deverá definir;
Se o ducto está patente (diâmetro do canal);
Se está em processo de fechamento;
Se há shunt e qual sua direção;
Se há repercussão hemodinâmica;
E, posteriormente, resposta ao tratamento.
• Há uma variedade da definição de canal
arterial hemodinamicamente significativo.
Hemodinâmica e Complicações
• A PCA em RNPT traz importantes
consequências principalmente devido ao
shunt esquerda-direita, aumentando o fluxo
pulmonar provocando edema pulmonar e
piora da ventilação.
• Pode desviar até 30% do fluxo sistêmico para
o pulmão, aumentando o risco de hemorragia
pulmonar.
Hemodinâmica e Complicações
• Este roubo diastólico de fluxo deixa áreas da
circulação sistêmica com déficit:
- Redução da circulação mesentérica - > risco de
enterocolite;
- Redução da perfusão coronariana - > isquemia
dos músculos papilares dos ventrículos;
- Alteração do fluxo sanguíneo cerebral - >
hemorragia intraventricular.
Hemodinâmica e Complicações
• Há uma relação significativa entre o maior
diâmetro da PCA e diminuição do fluxo
sanguíneo sistêmico.
• O impacto hemodinâmico da PCA acontece
nas primeiras 24 a 48horas de vida.
Hemodinâmica e Complicações
• Em ECG feitos em 124 RNPT (IG<30s) na 5hdv,
97% tinham PCA.
• Destes, 52% tinham shunt E-D, 43% shunt
bidirecional e 2% shunt D-E.
• Nesse mesmo estudo, o fluxo da veia cava
superior era inversamente proporcional ao
diâmetro do PCA. No entanto, com 48hdv o
fluxo normalizava.
Tratamento
• Os neonatos só devem ser tratados se houver
presença de PCA com repercussão
hemodinâmica.
• Quanto mais tarde tratarmos, menor será a
resposta à terapêutica, por isso, além de
identificar os grupos de risco é importante o
diagnóstico precoce.
Tratamento
• Considerações Gerais
- O tratamento convencional da insuficiência
cardíaca congestiva (restrição de fluidos,
diuréticos, inotrópicos) não é eficaz e pode
atrasar o tratamento específico.
- Os RNPT com PCA hemodinamicamente
significativo devem permanecer em jejum.
Tratamento
• Stephens et al revelaram que a oferta
excessiva de líquidos é um preditor
significativo de PCA no segundo e terceiro dia
de vida.
• A oferta hídrica diária deve ser alvo de
constante vigilância e controle.
Tratamento
• A resposta é melhor nos RN com Igpc ≤ 33
semanas e idade cronológica < de 10 dias.
Tratamento
• 1-Canal sem sintomas: Deve ser seguido
clinicamente por 6 meses; não necessita
cirurgia  fechamento espontâneo.
• 2-Canal sintomático: Deve ser instituído
tratamento farmacológico, reservando a
cirurgia aos RN que não respondem a 2 ciclos
de indometacina e RN com ICC que não
responde a terapia medicamentosa.
Tratamento
• Indometacina
• Ibuprofeno
• Fechamento cirúrgico
Indometacina
• Peso de Nascimento > 1250 g: 3 doses de 0,2
mg/kg; administrar a segunda dose 12 horas
após a primeira e a terceira dose 24 horas
após a segunda.
• Peso de Nascimento entre 1000 e 1250 g:
primeira dose de 0,2 mg/kg; administrar 0,1
mg/kg após 12 h e a terceira dose 0,1 mg/kg
24 horas após a segunda.
Contraindicações ao uso da Indometacina
• Sangramento ativo: gastrointestinal ou outro
(Hemorragia Intraventricular não é uma
contra-indicação)
• Creatinina ≥ 2 mg/dL
• Diurese < 1 mL/kg/h
• Plaquetas < 50.000
• Cardiopatia congênita
• Malformação intestinal ou renal
Ibuprofeno
• É uma alternativa à indometacina sem os seus
efeitos indesejáveis, como redução dos fluxos
sanguíneos cerebral, renal e mesentérico.
• Dose de 10mg/kg-ataque e mais 2 doses de
5mg/kg com intervalo de 24 horas.
• As contra-indicações do ibuprofeno oral são as
mesmas da indometacina.
Ibuprofeno
• Uma revisão do Cochrane publicada em Abril
de 2010 conclui que o Ibuprofeno é tão
efetivo quanto à Indometacina como
tratamento clínico do canal arterial, porém
diminui o risco de enterocolite e insuficiência
renal.
Fechamento Cirúrgico
• Indicação:
1. Falência do tratamento medicamentoso
2. Repercussão hemodinâmica com contraindicação ao uso de indometacina
3. Presença de PCA e Enterocolite.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também!
Canal arterial patente:da fisiologia ao tratamento
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto
• Do ponto de vista da avaliação: SINAIS CLÍNICOS: Muitos clínicos ainda se
baseiam no sopro, no aumento da pressão de pulso ou no precórdio
ativo. Estes sinais se manifestam mais tardiamente (lá pelo 4º- 5º dia) e
não são tão sensíveis nos primeiros dias. É neste momento que se torna
importante que o clínico detecte o canal arterial pérvio com o ultrassom e,
com isso, possa compreender os efeitos hemodinâmicos associados a
efeitos clínicos. O estudo de Skelton e tal mostrou que no dia 1, a
sensibilidade dos sinais clínicos foi zero, com melhora razoável somente
no dia 5. O desenvolvimento de significância ecográfica hemodinâmica
precede o desenvolvimento de sinais físicos em uma média de 1,8 dias (A
blinded comparison of clinical and echocardiographic evaluation of the
preterm infant for patent ductus arteriosus. Skelton R, Evans N, Smythe J.
J Paediatr Child Health. 1994 Oct; 30(5): 406-11).
• Fechamento espontâneo :Clyman et al, em 2012, l combinando 5 estudos
diferentes, relataram (Patent ductus arteriosus: are current neonatal
treatment options better or worse than no treatment at all? Clyman RI,
Couto J, Murphy GM.Semin Perinatol. 2012 Apr;36(2):123-9), a taxa de
fechamento espontâneo do canal arterial. Como vemos na tabela 1 a
seguir, até 87% dos bebês menores (24 semanas) ainda vão ter um canal
arterial pérvio aos 7 dias de vida. O conceito de fechamento espontâneo é
bastante apropriado, desde que a idade gestacional seja mais elevada
(maior ou igual a 30 semanas). Para as crianças menores que 30 semanas,
o canal arterial pérvio é freqüente com uma semana de vida.
• Tabela 1- Taxa de fechamento espontâneo do canal arterial pérvio
Paracetamol oral versus ibuprofeno oral no manuseio do ductus arteriosus em
recém-nascidos pré-termos: ensaio controlado randomizado
Autor(es): Oncel MY, Yurttutan S, Endeve O et al. Apresentação: Camila Rodrigues,
Isabela Lobo, Karine Frausino, Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto
• No fechamento farmacológico, as drogas mais
usadas: indometacina e ibuprofeno (inibidores da
cicloxigenase) que bloqueia a conversão do ácido
aracquidônico a prostaglandina3,4.
• Tem sido descrito sucesso no tratamento do DAhs
em 70-85% com o uso de ibuprofeno5-8.
• Vários efeitos colaterais tem sido descritos com o uso
dos inibidores da cicloxigenase, como:
vasoconstrição periférica, sangramento
gastrintestinal e perfuração, diminuição da agregação
plaquetária, hiperbilirrubinemia e insuficiência
renal9,10
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•
paracetamol, também conhecido como acetaminofen atua inibindo diretamente a
atividade da prostaglandina sintetase11.
Ao contrário do ibuprofeno, pensa-se que o paracetamol atua na região da
peroxidase da enzima prostaglandina sintetase.
A inibição do paracetamol é facilitada pela diminuição local da concentração de
hidroxiperoxide12.
O papel do paracetamol como tratamento alternativo ao fechamento do DAhs tem
ganhado atenção nos recentes anos devido aos efeitos colaterais potenciais dos
inibidores da cicloxigenase13-15.
Relatos prévios dos autores mostram que o paracetamol endovenoso pode
constituir um tratamento alternativo nos pacientes com contraindicação de
nutrição enteral ou que apresentam intolerância alimentar15.
Recentemente estes autores relataram que o paracetamol na forma oral pode ser
usado com sucesso como escolha primária no fechamento do ductus arteriosus
patente16.
• O presente estudo, com suficiente
poder, mostrou que Ibuprofeno e
Paracetamol via oral tem efeitos
similares no fechamento do ductus
arteriosus patente (DAP) (são
eficazes e seguros) com 1 curso de
tratamento.
Persistência do canal arterial:quando tratar? Fatos e Mitos (VI Curso
de Neonatologia, 28/O1/2014, Fortaleza, CE)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Obrigado