Diabetes Mellitus
Amanda de Gouvea Pettersen
Bruna Grici Cascaldi
Cássio Guedes Pelegrini
UPP 4 – Faculdade de Medicina de Marilia
Conceito
O DM é um conjunto de desordens metabólicas
relacionadas à hiperglicemia.
A hiperglicemia ocorre:
 Por defeitos na secreção de insulina;
 Por defeitos na ação da insulina.
Classificação do DM




Diabetes tipo 1 ou imunomediado – destruição das
células beta pancreáticas, levando à deficiência absoluta
de insulina.
Diabetes tipo 2 – é o tipo mais comum. Defeito na
secreção de insulina e um fator concomitante de
resistência a ação desta.
Outros tipo específicos – induzido por drogas, doenças
do pâncreas exócrino, etc.
Diabetes gestacional – qualquer grau de intolerância à
glicose com inicio ou primeira detecção durante
gravidez.
Secreção de Insulina
Ações da Insulina
Patogenia


1.
2.
DM tipo 1: linfócitos T atacam antígenos nas
células beta, diminuindo a secreção de insulina.
DM tipo 2:
Resistência à insulina: anomalia na via de
sinalização (receptores, intermediarios,
GLUT4)
Disfunção das células beta: incapacidade de
hiperplasia e de compensação secretória.
Complicações macrovasculares
Complicações microvasculares



Reações não enzimáticas entre os derivados da
glicose e grupo amina das proteínas intra e
extracelulares
Microangiopatia: espessamento das membranas
basais
Retinopatia, neuropatia e nefropatia
Quadro clínico




Sede excessiva,
Poliuria,
Perda de peso,
Hiperglicemia de jejum
Complicações crônicas
OLHOS:
 Retinopatia diabética
 Hemorragia vítrea
 Glaucoma
 Catarata
 Paralisia dos músculos oculares
Complicações crônicas
RIM:
 Glomeruloesclerose intercapilar
 Insuficiência renal progressiva
 Necrose papilar
 Pielonefrite crônica
 Doença renovascular
Complicações crônicas





PELE E TECIDO CONECTIVO
Xantoma diabeticorum
Granuloma anular
Furunculose
Micoses
Complicações crônicas
SISTEMA CARDIOVASCULAR
 Doença isquêmica do coração, membros
inferiores e cérebro
 Cardiopatia diabética
Complicações crônicas


NERVOS PERIFÉRICOS
Neuropatia periférica
Diagnóstico do DM
Tratamento do
Diabetes Mellitus
Tratamento do DM
tipo 1
Tratamento do DM tipo 1




Objetivo: reduzir mortalidade e morbidade
Controle – Alvos glicêmicos
Dieta, álcool e exercícios físicos
INSULINOTERAPIA
- hipoglicemia
- outras intercorrências
- fatores que influenciam a necessidade de
insulina diária
Objetivos
INSULINOTERAPIA - Tratamento intensivo
X Tratamento convencional
- DCCT + outros estudos convencionais de
metanálise = redução das complicações crônicas
microvasculares:
* Retinopatia - 12% (T.I.) x 54% (T.C.)
* Nefropatia - 16% (T.I.) x 27% (T.C.)
* Neuropatia - 5% (T.I.) x 13% (T.C.)

Mecanismo de ação da INSULINA
A
B





Insulina
Insulina se liga ao seu receptor
Dimerização de 2 moléculas receptoras
Atividade tirosina-quinase intrínseca (autofosforilação)
Fosforilação em cadeia de outras proteínas intracelulares
Estimula à translocação dos transportadores de glicose GLUT 4
para membrana celular (captação de glicose)
Controle – alvos glicêmicos



Aquisição de dispositivo capaz de monitorar a
glicemia capilar (mínimo de 4 vezes ao dia)
Glicemia pré-prandiais e mais uma antes de
dormir
Ajuste da insulina com base nos valores
mensurados
Controle Glicêmico – correlação
entre os níveis de Hb glicada e
glicemia
Alvos Glicêmicos para o Diabetes
Mellitus
Modificação terapeutica
OBRIGATÓRIA:



Glicemias pré-prandiais muito baixas (<70
mg/dl) ou muito altas (> 140 mg/dl); OU/E
Glicemias ao deitar estiverem <100 mg/dl ou >
160 mg/dl; OU/E
Hemoglobina glicosilada A1c > 7%
repetidamente.
Dieta, álcool e exercício físico



Pacientes diabéticos tipo 1 geralmente são
magros e necessitam aporte calórico adequado
Desencorajar uso de álcool
Avaliar situação nutricional, valores de glicemia
em manutenção, para recomendação da prática
de exercícios físicos, sendo uma medida
promotora de saúde, mais importante para
diabéticos tipo 2
INSULINOTERAPIA
Inicio da terapia: 0,3 a 0,5 U/Kg/dia
 Dose média para um adulto: 0,5 a 1,0 U/Kg/dia
 Três esquemas mais utilizados:
- Esquema 1: duas aplicações
- Esquema 2: múltiplas aplicações (três ou quatro)
- Esquema 3: infusão continua

Insulinoterapia – tipos de Insulina
Insulinoterapia – locais de aplicação

As aplicações podem ser feitas em qualquer um
dos locais indicados, no tecido subcutâneo.
Esquema 1





Primeira tomada: 2/3 da dose diária de manhã
Segunda tomada: 1/3 da dose diária à noite
NPH/regular na primeira tomada: 70%/30%
NPH/regular na segunda tomada: 50%/50%
Níveis altos de insulina durante inicio da madrugada/
níveis baixos de insulina no inicio da manhã
Esquema 2

Esquema mais aceito atualmente: glargina (ação
lenta) pela manhã, regular ou lispro antes do café,
almoço e jantar
Quatro aplicações diárias: NPH + regular pela manhã, com dose
pequena da NPH, regular antes do almoço e do jantar, NOH
antes de dormir
 Três aplicações diárias:
- 2/3 da dose pela manhã NPH/regular 70%/30%
- 1/3 da dose (50%/50%) dividindo o regular para antes do jantar e
o NPH para antes de dormir

Esquema 3 e 4


Esquema 3: infusão continua. Dispositivo bombeia
continuamente a insulina, através de agulha instalada no
subcutâneo ou utilizando insulinas estáveis. O outros
40% são providos com insulina de ação rápida antes
das refeições.
Esquema 4: uso exclusivo de bomba. As insulinas préprandias são fornecidas também pelo dispositivo (préprogramado, trocado a cada três dias).
Insulinoterapia - Complicações



Hipoglicemia: irregularidade dietética, exercício físico
não programado, erro acidental ou intencional nas
dosagens de insulina.
Outros problemas: reação no local de infusão - lipohipertrofia, ou também a lipoatrofia (insulina bovina).
Esta insulina também pode causar reação anafilática.
Fatores que alteram a necessidade diária de insulina:
insuficiência renal (diminui necessidade) e infecções,
trauma, Cushing (aumentam necessidade , por
aumentar nível dos hormônios contra-reguladores).
Tratamento do DM
tipo 2
Tratamento do DM tipo 2

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

Objetivos
Alvo glicêmico
Dieta e exercício físico
Medicamentos antiobesidade
Cirurgia bariátrica
Medicamentos hipoglicemiantes orais
Insulinoterapia no DM tipo 2
Objetivos

Controle dos fatores de risco para aterosclerose,
ou seja, tratar HAS, corrigir a obesidade e
dislipidemia, estimular paciente a parar de fumar
e sair do sedentarismo.
Controle glicêmico



Estudo UKPDS – tratamento intensivo com
hipoglicemiantes orais X tratamento conservador com
dieta, utilizando hipoglicemiantes apenas nos casos
sintomáticos
Este e outros estudos recomendam controle glicêmico
rígido na prevenção das nefropatias, neuropatias e
retinopatias.
Os alvos glicêmicos e de hemoglobina glicosilada são os
mesmo para diabetes tipo 1.
Dieta e exercício físico



Controle rígido da dieta, com combate à
obesidade fundamental
Relação obesidade/resistência periférica à
insulina
Exercícios físicos regulares são fundamentais no
combate à obesidade e redução do risco
cardiovascular.
Medicamentos antiobesidade
Aprovados na terapia adjuvante em pacientes
com IMC > 30 Kg/m2 ou IMC > 27 Kg/m2 na
presença de comorbidades
 Fármacos disponíveis:
- Redutores do apetite ou noradrenérgicos
- Indutores da saciedade
- Redutores da absorção intestinal de gorduras.

Medicamentos antiobesidade
Noradrenérgicos:
- Dietilpropiona (amfepramona), fenproporex e mazindol.
Mecanismo de ação: aumento da noradrenalina nas sinapses
hipotalâmicas, reduzindo apetite.
 Serotoninérgicos.
Mecanismo de ação: bloqueio da recaptação de serotonina e
noradrenalina pelas terminações no SNC, culminando na
reduçaõ de apetite. Também diminui o LDL-colestrol e os
TGL´s.
 Orlistat
Mecanismo de ação: inibe a lipase intestinal, retardando a
absorção das gorduras ingeridas.

Cirurgia bariatrica
Considerada em indivíduos com
- IMC > 40 Kg/m2
- IMC entre 35 e 40 Kg/m2 com comorbidades
associadas

Hipoglicemiantes orais
Indicação: pacientes que não atingiram alvo glicêmico
com dietoterapia e exercício físico regular após 2-3
meses
 Classes disponíveis:
- Sulfoniluréias
- Biguinidas
- Acarbose
- Glinidas
- Tiazolidinedionas (glitazonas)
- Incretinomiméticos

Sulfoniluréias




Estimulam diretamente a secreção basal de insulina pelas células
beta-pancreáticas, pelo bloqueio doas canais de potássio, que
promove a despolarização e influxo de cálcio, estimulando a
degranulação. Necessitam de células beta funcionantes para sua
ação.
Drogas preferidas em pacientes não obesos, onde predominam
as disfunções das células beta à resistência periférica à insulina
Principal efeito adverso: hipoglicemia. Hiponatremia e efeito
dissulfiram com clopropramida.
Principais fármacos: primeira geração: clorpropramida,
tolbutamida, tolazamida. Segunda e terceira geração:
glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida.
Biguanidas





Inibe a gliconeogênese hepática, melhora da sensibilidade
periférica à insulina, redução do turnover de glicose no leito
esplâcnico.
Preferível nos obesos com resistência à insulina predominante à
disfunção das células beta pancreáticas.
Principal efeito adverso: sintomas gastrointestinais.
Fármaco disponível: Metformina.
Não estimulação da secreção de insulina associado a um pequeno
efeito anorexígeno leva a contribuição para redução de peso.
Glitazonas



Sensibilizadores periféricos de insulina. Ação maior no
estimulo da captação celular periférica pelo
musculoesquelético do que no bloqueio da
gliconeogênese. Esta ação se deve ao aumento da
expressão dos receptores GLUT 4 através da ativação
do receptor nuclear PPAR-gama.
Efeito adverso mais comum: aumento de peso e edema.
Fármacos: Rosiglitazona, Pioglit
Inibidores da alfa-Glicosidase




Inibem ação das enzimas digestivas do tipo alfaglicosidades presentes na borda em escova do
enterócitos, que clivam polissacarídeos em
monossacarídeos. Com isso, lentificam a absorção
intestinal de glicose, reduzindo glicemia pós-prandial.
Indicado nos casos de glicemias levemente alteradas.
Principal efeito adverso: flatulência, diarréia,
desconforto abdominal. (fermentação dos carboidratos
não digeridos).
Fármacos: Acarbose, miglitol, voglibose.
Glinidas



Mecanismo semelhante ao das sulfoniluréias,
porém em receptores diferentes, reduzindo a
secreção de insulina pancreática.
Controle da glicemia pós-prandial – meia-vida
curta.
Fármacos: Repaglinida, Nateglinida.
Incretinomiméticos




Efeito incretina – otimizam a produção de
insulina pancreática ao mesmo tempo que
inibem a liberação de glucagon. Efeito ocorre
através do GLP-1.
Inibe a apoptose da célula beta pancreática e
auxilia na perda de peso.
Principal efeito adverso: náuseas.
Fármacos: Exenatide, sitagliptina, vidagliptina.
Prescrição dos H.O.

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
Clorpropramida 125-500 mg VO/dia em 1 tomada
Gliblenclamida 2,5-20 mg VO/dia em 2 tomadas
Glipizida 5-20mg VO/dia em 2 tomadas
Glicazida 80-320 mg VO/dia em 2 tomadas
Glimepirida 1-8 mg VO/dia em 1 tomada
Metformina 1000-2550 mg VO/dia em 2 tomadas
Rosiglitazona 4-8 mg VO/dia em 1 tomada
Pioglitazona 15-45 mg VO/dia em 1 tomada
Acarbose 150-300 mg VO/dia em 3 tomadas
Repaglinida 1-4 mg VO/dia em 3 tomadas
Nateglinida 120 mg VO/dia em 3 tomada
Terapia Combinada

Indicação: monoterapia + dieta + exercícios físicos não
atingem alvos glicêmicos.
Insulinoterapia no DM tipo 2


Indicações: falência no uso de hipoglicemiantes
orais; hiperglicemia > 270 mg/dl na primeira consulta,
especialmente naqueles com história e cetonúria ou
cetonemia e de perda ponderal; emagrecimento
progressivo atribuído ao diabetes; durante gestação
quando os hipoglicemiantes orais são contra-indicados;
em situações de estresse agudo (traumas, cirurgias,
infecções graves, AVE, IAM, etc)
Adicionar uma dose de insulina NPH à terapia oral
prévia, com aplicação antes de dormir, iniciando com
10 U.
Tratamento da DM associado com
uso de anti-hipertensivos

Recomendações recentes da ADA, preconizam
que a primeira escolha seja por inibidores de
ECA, antagonistas da angiotensina II e os
antagonistas de cálcio.
Bibliografia




Diabetes Mellitus: Classificação e Diagnóstico.
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.
Projeto Diretrizes [Associação Médica Brasileira e
Conselho Federal de Medicina] 4 de junho de 2004.
RODRIGUEZ LAY, Giovanna. Insulinoterapia. Rev
Med Hered, set. 2003, vol.14, no.3, p.140-144. ISSN
1018-130X. Quadro número 01.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2008.
Tratamento e acompanhamento de Diabetes mellitus,
SBD – 2007.