Diabetes Mellitus
tipo 1 :
Novas terapias
Marcela Barbosa
Recife 2009
Introdução

OMS 2025: 300.000 de diabéticos no mundo.
 DM tipo 1: Destruição autoimune das células
β pancreáticas responsáveis pela produção
de insulina.
 DCCT(1993):Tratamento intensivo do DM 1 é
eficaz em diminuir as complicações crônicas
e deve ser iniciado desde o início da doença
(EDIC).
 Regime basal(1 ou mais aplicações diárias) –
bolus (contagem de carboidratos).
Tipos de insulina e atividades
Tipos de insulina
Início de ação
Pico de ação
Duração total
Regular(R)
(rápida)
30 a 60 min
2a4h
6a9h
Lispro(Humalg®)
Aspart (Novo
Rapid®)
Glulisina(Apidra®
(ultra - rápidas)
10 a 15 min
30 a 90 min
3a4h
NPH ( neutra
protamina de
Hagedorn)
(intermediária)
1a2h
3a8h
12 a 15 h
Nenhum pico
24 h
Glagirna(Lantus® 1 a 2 h
Detemir(Levemir®
(longa)
Pré-misturas:
Pouca ou
pediatria
nenhuma
utilização na
Novos métodos de administração
de insulina.
Canetas descartáveis.
 Canetas recarregáveis com cartuchos
de substituição.
 Bombas de infusão contínua de
insulina: entrega mais fisiológica de
insulina, com bolus prandiais
sobrepostos ao contínuo.
 Outras vias: dérmica, bucal e oral.

Bombas de infusão de insulina
Maior conforto e comodidade para os
pacientes.
 Melhora do controle metabólico.
 Maior aceitação da doença.
 Menor risco de crises hipoglicêmicas.
 Maior segurança de dose.
 Melhora da qualidade de vida.

Bombas de infusão de insulina

Dispositivo de infusão contínua de insulina de
ação rápida, por via subcutânea.
 Permite a programação de esquema basal
associado a bolus antes das refeições.
 Pâncreas artificial:liberação contínua de
insulina no organismo durante os intervalos
entre as refeições e o sono. Mais fisiológico.
 Tamanho de um pager ou bip que contém
seringa de insulina e motor controlado por
um microchip computadorizado.
Bombas de infusão de insulina

Recentemente liberada pelo Ministério da
Saúde para tto do DM1.
 Mecanismo de ação:
-Acoplada a cateter de haste flexível inserido
na região do subcutâneo (abdome).
-Age de forma semelhante a um pâncreas
normal(basal/bolus). A dose varia de acordo
com o alimento ingerido ou com valores
elevados de glicemia.
Bombas de infusão de insulina

Implantação:
- Avaliação do nutricionista(contagem de
carboidratos).
- Início com 50% da dose total de insulina
administrada previamente, fornecida em
bolus, 3 a 4x ao dia antes das refeições.
- Os 50% restantes = insulina basal (2/3 dia e
1/3 à noite).
-Insulina Lispro : maior redução da HBA1C =
melhora do controle metabólico(Garg et al
2000).
Bombas de infusão de insulina
Controle glicêmico noturno e préprandial reflete a infusão basal de
insulina.
 Controle pós prandial: ação da insulina
aplicada em bolus.

Bombas de infusão de insulina

Indicação e seleção do paciente:
-Controle inadequado da glicemia.
-HBA1C<8% com mais de 4 hipo / sem.
-HBA1C≥8% sem melhora com esquema
intensivo.
-Hipoglicemias frequentes.
-Dificuldade de controle noturno.
-Alergia ao Zinco ou Protamina.(Eapen et al)
- Gastroparesia.
Bombas de infusão de insulina

Indicações (Cont.):
-Paciente motivado, com bom controle
glicêmico, com automonitorização,
auxiliado pelo apoio da família, na
busca pela melhoria na qualidade de
vida.
Bombas de infusão de insulina

Vantagens:
-Método eficaz no controle glicêmico (Lobo et
al, Koznarova et al).
-Maior comodidade e liberdade para o
paciente realizar suas atividades diárias pela
utilização de um único sítio de aplicação.
- Menor risco de hipoglicemia, melhora da
HBA1C e menor taxa de hipoglicemia
noturna(Litwak et al, bell et al, Bode et al).
Bombas de infusão de insulina

Desvantagens:
-Alto custo: equipamento varia entre
7.800 a 11.000 mais a manutenção
mensal de aproximadamente 800
Reais.
Transplante (Tx) de ilhotas
pancreáticas
Procedimento em desenvolvimento,
como alternativa para o tto do DM1. É
uma terapia celular na qual as células
são implantadas em território diferente
do fisiológico em que apenas
determinado número incerto conseguirá
se adaptar.
 Ainda em fase experimental no Brasil.

Transplante de ilhotas

Racional: Estas céls representam apenas 1 a
2% da massa celular do pâncreas.
 1a tentativa: 1894 (antes da insulina ter sido
isolada -1921),pelo Dr W. William que tentou
implantar pequenos fragmentos de pâncreas
ovino no subcutâneo de um rapaz de 15a em
cetoacidose.
 1972: P. Lacey reverteu o DM em roedores
com um implante de ilhotas.
 1990: Scharp e cols. conseguiram a insulinoindependência por 1 mês
Transplante de ilhotas

2000: Shapiro e cols conseguiram insulinoindependência por um período de 1a. em 7
Tx de ilhotas consecutivos (protocolo de
Edmonton).
 Modificações propostas:
-Seleção de pacientes com função renal
preservada.
-Uso de um novo esquema de
imunossupressão sem esteróides.
Transplante de ilhotas
-Realização de um implante de grande
número de ilhotas.
-Preparo das ilhotas.
 Desde então, mais de 500 Tx de ilhotas
foram realizados no mundo utilizando
este protocolo ou versões dele.
Tx de ilhotas

Obstáculos:
-Imunossupressão por toda a vida.
-Escacez e as dificuldades de acesso ao
pâncreas de doadores falecidos.
-Dificuldade técnicas e o custo do isolamento
das ilhotas.
-Pouca durabilidade da insulinoindependência.
 Utilizado para pacientes com diabetes
hiperlábil por ter morbidade 20x menor que o
Tx de pâncreas.
Tx de ilhotas

Procedimento:
Doador
Receptor
Ilhotas isoladas
Ilhotas
Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/1
porta
Ilhotas na veia
Tx de ilhotas

Acompanhamento do paciente:
-Mantém-se a insulina (2/3) para evitar
hiperglicemia . Com a vascularização
das ilhotas e início da secreção
insulínica a dose é diminuída até
suspensão total(2 a 11meses).
-Peptídeo C, glicemias, HBA1C.
Tx de ilhotas

Resultados:
-Taxa de sucesso(insulino-independência em
1a): 0 a 82%.
-Perda progressiva da insulinoindependência: 3a = 50% mantêm.
5a = 13%
“
-Peptídeo C: detectável em 80%(melhora ou
desaparecimento da labilidade).
Tx de ilhotas

Conclusões:
-Não deve ser considerado para a maioria
dos pacientes como um método capaz de
reverter o DM.
-O efeito protetor do Tx em relação às
complicações microvasculares resta ser
demonstrado.
- Melhora da função endotelial e cardio
vascular(macrovascular) em pacientes que
receberam também um transplante
renal(Fiorina e cols).
Transplante(Tx) de células tronco
para DM1

O uso das células tronco para tratar o DM1
tem sido proposto por muitos anos tanto para
modular o sistema imune como para
promover a regeneração das células β.
 Elas podem ser obtidas a partir do embrião,
do cordão umbilical, da medula óssea, do
sangue periférico e outros tecidos.
Tx de células tronco para DM1

Tipos:
-Hematopoiéticas:mais conhecidas e
estudadas.
-Endoteliais: muito usadas na terapia
regenerativa.
-Mesenquimais: capacidade
imunossupressora importante e também de
diferenciação em diversos tecidos.
Tx de células tronco para DM1

Procedimento (Transplante autólogo de céls
tronco hematopoiéticas):
-Mobilização das céls tronco da medula para
a corrente sanguínea→coletadas do sangue
periférico por leucoferese →criopreservadas
→altas doses de quimio. linfoablativa
→reinfundidas →recupera o sistema
imunológico (reset imunológico).
Tx de células tronco para DM1

A imunomodulação funciona melhor
enquanto o paciente ainda tem uma
reserva de céls β e encontra-se na fase
inicial da doença → bloqueio da
agressão imunológica das céls T contra
as céls β, permitindo uma regeneração
endógena das mesmas.
Tx de células tronco para DM1

Voltarelli e cols(2003):
-Transplante autólogo de céls tronco
hematopoéticas nos paciente recém
diagnosticados com DM1(menos de 6 sem.).
-Resultados:
20 pacientes ficaram livres de insulina:
Doze por 31meses;
Oito reiniciaram com doses menores
(HBA1C <7%, Peptídeo C > e 2 tornaram-se
insulino-independente novamente após tto
com Sitaglipitina).
Diabetology & Metabolic Syndrome 2009, 1:4
FUTURO??