O controle do diabetes tipo 2 Maria Constantino Gerente de informações Diabetes Ambulatory Care Centre RPAH, Sydney DM tipo 2 Metas atuais para o tratamento HbA1c <7% Glicemia de jejum Pressão arterial 5 – 7 mmol/l (90 – 126 mg/dl) < 130/80 mmHg < = 125/75 mmHg em pacientes com mais de 1g/dia de proteína na urina Colesterol LDL -C HDL – C < 4,0 (154 mg/dl) < 2,5 mmol/l (96 mg/dl) > 1,2 mmol/l (46 mg/dl) Triglicérides ACR Mulheres ACR Homens < 2,0 mmol/l (177 mg/dl) < 2,5 < 3,5 ACR = albumin/creatinin ratio ou relação albumina/creatinina Aspectos do controle • • • • Alimentos e atividade física Educação Medicação Exame – Freqüência – Quem deve estar envolvido – Metas do controle – Avaliação das complicações O bom controle glicêmico reduz as complicações a longo prazo do diabetes 30 Critérios de avaliação microvasculares p = 0,0099 20 10 ↓ 25% 0 0 UKPDS 3 6 9 12 15 Tempo desde a randomização (anos) % de pacientes com evento % de pacientes com evento Convencional Intensivo Infarto do miocárdio p = 0,052 30 20 ↓ 16% 10 0 0 3 6 9 12 15 Tempo desde a randomização (anos) Memória metabólica A HbA1c no encerramento do UKPDS era de 7,8% e 8,5% em dois grupos de tratamento Estudo de pós-monitoramento: a HbA1c convergiu para 8% em 5 anos Doença microvascular RR 0,72 (0,6- 0,86); P = 0,0002 Infarto do miocárdio RR ADA Meeting, San Diego, junho de 2005 0,86 (0,74-0,99); P = 0,042 Tente atingir a meta desde o dia 1 Benefícios do bom controle glicêmico inicial persistem a longo prazo Efeitos prejudiciais do controle glicêmico aquém do ideal persistem a longo prazo HbA1c Metas para a maior < 7% parte das pessoas com diabetes Antes da refeição 2 horas após a refeição 4-7 mmol/L* 72 – 126 mg/dl 5-10 mmol/L* 90 – 180 mg/dl Barreiras para iniciar a insulinoterapia: pessoas com diabetes • Vai causar dor, medo do desconhecido – Ensine a aplicar a injeção – Tenho evitado as injeções por anos... não sabia que seria tão fácil – Sinto-me bem melhor! • Pavor da hipoglicemia – Comece devagar – O DM tipo 2 é resistente à insulina – hipoglicemia grave é rara • “minha tia teve que tomar insulina e morreu” – Algumas vezes é verdade! – quando utilizada muito tarde Barreiras para iniciar a insulinoterapia: pessoas com diabetes • Não querem aumentar o peso – Quanto mais alta a A1c, maior o ganho de peso – É necessário reduzir as calorias quando a glicosúria diminui • A insulina indica que o meu diabetes está piorando – Dizer às pessoas por ocasião do diagnóstico que >50% dos pacientes com diabetes do tipo 2 precisam de insulinoterapia após 5 anos, mais ou menos • Por causa das perdas da célula beta e não “porque você não se cuidou!” Barreiras para iniciar a insulinoterapia: profissional de saúde • Preocupação com a falta de recursos humanos – Empregue uma enfermeira para iniciar e faça a titulação da dose ou ensine o paciente a fazê-lo sozinho • Leva muito tempo – Cerca de 20 – 30 minutos Barreiras para iniciar a insulinoterapia: profissional de saúde • Muito complicado – Os aparelhos tornam a vida muito mais fácil – Algumas vezes, subestimamos a capacidade das pessoas com diabetes • “meu médico é um homem muito gentil, ele diz que ainda não preciso da insulinoterapia” – !!! Regimes da insulina • É a noturna? É a NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual? (FINFAT) • É 2x/dia? É NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual? • 3x/ dia? É NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual? • É o basal-bolus? • É a pré-mistura – 30:70? (O estudo 1, 2, 3) – 50:50? Outras considerações • Sintomas • Graus de hiperglicemia • Duração do diabetes • Complicações do diabetes • Comorbidades • Idade • Histórico dietético Um é melhor que o outro? Um regime de insulina não serve para todos Insulina noturna - regime FINFAT, o mais simples, fácil e adequado para quase todos Os agentes orais devem ser mantidos? • Sim, com toda certeza! – metformina e – sulfoniluréias (pelo menos no início) Por quê? • Os resultados de análises de 15 estudos mostraram que a dose de insulina pode ser menor se o agente oral for mantido, devido a seu efeito de poupar a insulina: – metformina 32% – sulfoniluréia 42% – metformina e sulfoniluréia 62% O tratamento combinado • sempre melhora o controle • faz com que o controle seja atingido mais precoce • mais fácil para convencer os pacientes • mais fácil para ensinar os pacientes • mais fácil para ajustar as doses de acordo com a glicemia de jejum É a noturna? É a NPH? É o análogo de ação prolongada? • Regime FINFAT – o mais simples, fácil e adequado para quase todos • Uma boa dose inicial é igual ao nível da glicemia de jejum, por exemplo: – 10 mmol/L = 10 unidades (10 mmol/l = 180 mg/dl) – Na realidade, quanto maior a pessoa, maior dose inicial • 10 unidades – Pequeno vs grande Insulina noturna • Vise os momentos de maior resistência/deficiência de insulina • Monitore a glicemia de jejum e o auto-ajuste das doses de insulina • A dose individual da insulina varia entre 8 – 168 unidades / dia. Desse modo, o ajuste convencional de 2 unidades a cada poucos meses para pacientes ambulatoriais, não é suficiente para cobrir essa ampla variedade. Não há limite superior para a dose NPH versus análogo de ação prolongada • HbA1c semelhante • Acessibilidade e preço Como alcançar a meta Titulação da insulina – o ingrediente essencial Monitore a glicemia de jejum e o auto-ajuste das doses de insulina Nível glicêmico de jejum em 3 medidas consecutivas ↑ Insulina na hora de dormir > 5,5 mmol/L (99 mg/dl) > 8,0 mmol/L (144 mg/dl) 2 unidades 4 unidades Como alcançar a meta Titulação da Insulina – o ingrediente essencial Mudança na A1C (%) Médico (n = 2,315) Paciente (n = 2,273) 0 –0,2 –0,4 –0,6 –0,8 –1,0 –1,2 –1,4 –1,08* –1,22* Global –1,15% A1C Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–88. E se a Hba1c não estiver na meta? HbA1c < 7% Adição de uma segunda injeção (2x ao dia) • Adicione-a quando os níveis glicêmicos durante o dia estiverem elevados • Geralmente é necessária após ~ 2 anos • Adicione a injeção na parte da manhã • Continue com metformina e suspenda as sulfoniluréias (?) Insulina pré-mistura • Glicemia de jejum ~ na meta • HbA1c permanece acima da meta > 7% • Glicemia pós-prandial > 8 mmol/L (144 mg/dl) • Adicione insulina pré-misturada • A HbA1c pré-misturada da BD é melhor que o análogo de ação prolongada, porém implica em mais peso e hipoglicemia (estudo 4T) Insulina pré-mistura 50:50 • Faça um levantamento da dieta – Se grande ingestão de carboidratos, ex.: indianos, chineses • Titulação mais difícil, pois tanto a insulina basal quanto a prandial mudam ao mesmo tempo • Melhor nas pessoas que se alimentam regularmente e com a mesma quantidade de carboidratos Basal - Bolus • Geralmente em: – pessoas mais jovens – permite planos alimentares mais flexíveis – pessoas que precisam de controle rígido devido a complicações • Comece com regime noturno, se achar que a pessoa precisa de bolus basal • Adicione o análogo de curta ação gradualmente, na maior refeição do dia com carboidrato ou • Vá direto ao basal-bolus Efeitos colaterais • Hipoglicemia • Ganho de peso • Lipo-hipertrofia • Lipoatrofia • Edema insulínico • Reação alérgica Sugestões práticas • Acompanhamento • Ensine locais, armazenamento, etc • Mude o cadastro do paciente • Informe às autoridades de trânsito • Indique a dose total provável (eles sempre se surpreendem!) Mistura de insulinas • ? Os análogos de insulina não devem ser misturados a outras insulinas • A NPH e as insulinas solúveis podem ser misturadas sem alteração de suas propriedades • As seringas pré-cheias podem ser mantidas na geladeira (2-8oC ou 36-46oF) por um mês Monitoramento da glicemia • Questionável nas pessoas tratadas somente com dietas e comprimidos • Sua utilidade aumenta quando a insulina é necessária • Inútil, a menos que o teste seja bem feito – os altos e baixos da glicemia que acontecem vez ou outra não têm significado – você precisa anotá-los ou fazer o download do teste registrado pelo medidor • É preciso ter como objetivo atingir as metas • Ajuste a insulina de modo apropriado • Com maior conscientização sobre o monitoramento, a pessoa passará a fazê-lo ao invés de encher o armário! Resumo • Comece a insulinoterapia mais cedo quando a meta da HbA1c ainda não foi alcançada • A terapia combinada com insulina noturna é mais fácil de ser iniciada, porque requer menos titulação (por exemplo: visitas ou telefonemas) – 50 % para meta • Somente reduza ou pare os agentes orais se for da preferência do paciente (custo, atitude), mas faça a titulação com maior freqüência. Experimente manter a metformina Resumo • Depois que iniciar a terapia combinada, aumente a insulina se estiver hiperglicêmico, diminua sulfoniluréia se apresentar hipoglicemias • Se não atingir a meta, passe a usar insulina 2x ao dia (~ 2 anos), se ainda não estiver na meta, com a pré- misturada • Utilize enfermeiras • Encoraje o auto-ajuste se o paciente estiver disposto • Acompanhamento vigilante